魏鑫，徐贏東，何娟

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血液內(nèi)科，沈陽 110001）

急性白血?。╝cute leukemia，AL）是血液系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，目前對于該病的治療主要以藥物聯(lián)合化療結(jié)合對癥支持治療為主，評價疾病病情進(jìn)展和治療效果主要依賴骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查。近年來研究表明［1］各類惡性腫瘤患者凝血和纖溶功能存在不同程度的異常，而急性白血病患者凝血和纖溶功能改變得到更多的重視。白血病細(xì)胞表達(dá)各種細(xì)胞因子，化療后被破壞釋放多種促凝物質(zhì)，破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放纖溶物質(zhì)，進(jìn)而造成凝血和纖溶功能障礙。D-二聚體是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子ⅩⅢ交聯(lián)后，再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，它的生成或增高反映了機體凝血和纖溶系統(tǒng)的雙重激活，可作為繼發(fā)性纖溶的特異性標(biāo)志物。由于急性白血病常常合并出血、血栓、明顯的凝血功能障礙甚至彌漫性血管內(nèi)凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC），而D-二聚體作為目前診斷DIC最為敏感的指標(biāo)，在白血病的診斷和療效觀察中可能有一定價值。本研究通過對急性白血病患者血漿中D-二聚體水平進(jìn)行檢測，探討其在急性白血病病情進(jìn)展、療效觀察中的意義。

1 材料與方法

1.1 研究對象

研究對象為2008年12月至2009年11月中國醫(yī)科大學(xué)門診和住院患者38例（患者組），其中男性22例，女性16例，年齡19~68歲，平均年齡45.2歲；所有患者均符合《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》的診斷和療效判定標(biāo)準(zhǔn)［2］。38例患者均為初診病人，其中急性非淋巴細(xì)胞白血病30例（包括M312例，M27例，M42例，M56例，M11例，M62例），急性淋巴細(xì)胞白血病8例。選擇中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院體檢健康者20例作為正常對照（對照組），其中男11例，女9例，年齡20~71歲，平均年齡51.2歲，均無感染或慢性自身免疫性疾病、腫瘤病和近期服藥史。

1.2 治療方法及預(yù)后

急性非淋巴細(xì)胞白血病除了M3外，均使用DA方案（柔紅霉素和阿糖胞苷）或MA方案（米托蒽醌和阿糖胞苷）進(jìn)行誘導(dǎo)緩解治療，M3患者應(yīng)用全反式維甲酸和亞砷酸誘導(dǎo)治療。急性淋巴細(xì)胞白血病患者應(yīng)用VDCP或VDLP方案進(jìn)行誘導(dǎo)緩解治療（長春新堿、柔紅霉素、環(huán)磷酰胺、潑尼松，左旋門冬酰胺酶）。所有患者接受1~2療程化療后，行骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查，共有26例患者達(dá)到臨床緩解。對這些患者隨訪鞏固治療中，8例復(fù)發(fā)（M23例，M41例，淋巴細(xì)胞白血病4例）。

1.3 方法

空腹采集靜脈血，分離血漿，3.8%枸櫞酸鈉抗凝，-20℃凍存?zhèn)溆茫瑯?biāo)本一次性溶解后8 h內(nèi)測定。血漿D-二聚體測定采用免疫比濁法，應(yīng)用法國STA-R全自動血凝分析儀。試劑和質(zhì)控品包括：緩沖液（LIATEST D-DⅠBuffer）、D-D單克隆抗體乳液（LIATEST D-DⅠ Latex）、正常質(zhì)控（N）LIATEST CONTROL（12046）、異常質(zhì)控（P）LIATESTCONTROL（12046）。 正常參考值：0~0.5 μg/mL。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

各組數(shù)據(jù)以x±s表示。所有數(shù)據(jù)均用SPSS 13.0軟件進(jìn)行t檢驗或方差分析，P<0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 AL初治患者、緩解患者及復(fù)發(fā)患者和正常對照組D-二聚體含量比較

患者組血漿中D-二聚體含量為（8.18±8.26μg/mL），與對照組［（0.44±0.31）μg/mL］相比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.98，P<0.01），26例通過聯(lián)合化療達(dá)到臨床緩解的患者血漿中D-二聚體水平［（0.54±0.53）μg/mL］明顯下降，與對照組相比差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.72，P>0.05），隨訪復(fù)發(fā)的8例AL患者血漿中 D-二聚體含量［（3.77±2.95）μg/mL］明顯升高，與對照組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=5.15，P<0.01）。

2.2 AL患者疾病不同階段血漿中D-二聚體水平的比較

8例復(fù)發(fā)患者化療前D-二聚體水平為（9.12±6.25）μg/mL，明顯高于治療緩解后的水平（0.42±0.23）μg/mL，2者比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（F=40.58，P<0.01），復(fù)發(fā)時 D-二聚體水平為（3.77±2.95）μg/mL，與化療前（9.12±6.25）μg/mL 相比，差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（F=1.44，P>0.05），但與緩解后（0.42±0.23）μg/mL相比仍明顯升高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（F=25.20，P<0.01）。

2.3 APL患者和其他類型急性白血病患者血漿D-二聚體水平的比較

APL患者化療前血漿中D-二聚體水平為（18.12±3.33）μg/mL，與其他類型 AL 患者（3.57±5.54）μg/mL相比升高更明顯，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=8.09，P<0.01）。而治療緩解后APL患者組血漿中 D-二聚體水平為（0.34±0.14）μg/mL，其他類型AL患者組血漿中D-二聚體水平（0.58±0.64）μg/mL比較，差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.22，P>0.05）。

3 討論

急性白血病是造血干細(xì)胞惡性克隆性疾病，特點是惡性的白血病細(xì)胞大量異常增生，同時伴有分化成熟障礙和凋亡異常，作為血液系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，目前在我國的年發(fā)病率約為2.76/10萬，近年來發(fā)病率有逐步增高的趨勢，臨床表現(xiàn)主要為感染、貧血和出血。

D-二聚體是交聯(lián)后的纖維蛋白被纖溶酶降解的特異標(biāo)志物之一，它的升高反映體內(nèi)纖溶活性增強和凝血酶增多，標(biāo)志著凝血和纖溶系統(tǒng)雙重激活，是確定體內(nèi)有無血栓形成及繼發(fā)性纖溶的指標(biāo)，可以用來鑒別原發(fā)和繼發(fā)性纖溶。D-二聚體的含量升高可作為體內(nèi)高凝狀態(tài)和纖溶亢進(jìn)的標(biāo)志，甚至可用來診斷早期 DIC［3］。

本研究顯示，與對照組相比，急性白血病患者D-二聚體水平均有不同程度的升高（P<0.01），這提示患者體內(nèi)存在凝血活化過程或繼發(fā)的纖溶亢進(jìn)。通過聯(lián)合化療，患者到達(dá)緩解時D-二聚體水平明顯下降，與化療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），而與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），說明體內(nèi)凝血和纖溶異常得到糾正?；颊卟∏閺?fù)發(fā)時，與正常對照及緩解時相比，D-二聚體水平升高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），提示患者自身的凝血纖溶系統(tǒng)再次出現(xiàn)異常，D-二聚體水平一定程度上反映病人體內(nèi)的白血病細(xì)胞負(fù)荷和病情演變。急性白血病患者出現(xiàn)凝血纖溶功能異常主要有以下幾個原因：（1）白血病細(xì)胞在接受化療或自身免疫機制的作用下釋放自身的促凝物質(zhì)，激活凝血纖溶系統(tǒng)［4］；（2）異常增殖的細(xì)胞可造成血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，激活凝血系統(tǒng)，內(nèi)皮細(xì)胞損傷后釋放大量的纖溶酶原激活物，引起繼發(fā)的纖溶亢進(jìn)；（3）白血病細(xì)胞可分泌彈性蛋白酶和相關(guān)的炎性因子，減少纖溶系統(tǒng)抑制物的含量，加重纖溶亢進(jìn)［5，6］；（4）白血病患者往往合并繼發(fā)性感染，加重血管內(nèi)皮損傷。Cielinska［7］隨訪觀察142例急性白血病患者的病程，發(fā)現(xiàn)初治患者大部分出現(xiàn)了D-二聚體的顯著增高，隨著化療后疾病的緩解患者D-二聚體水平可出現(xiàn)下降，當(dāng)白血病治療耐藥或復(fù)發(fā)時，D-二聚體水平可出現(xiàn)再次升高，與本研究結(jié)果相符。Reddy等［3］研究也表明D-二聚體的水平隨著病情的緩解下降，然而緩解組與對照組相比，D-二聚體水平仍偏高，這與本研究有所不同。

本研究又發(fā)現(xiàn)APL患者與其他類型急性白血病相比有其獨特性，D-二聚體水平升高更加明顯，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。分析可能與以下幾方面有關(guān)：（1）APL細(xì)胞中含有大量的嗜苯胺藍(lán)顆粒的內(nèi)容物，在接受ATRA、砷劑、化療時釋放入血，更明顯地激活凝血纖溶系統(tǒng)；（2）APL細(xì)胞存在更多的組織因子和癌性物質(zhì)，組織因子激活凝血因子Ⅶ，而癌性物質(zhì)直接激活凝血因子Ⅹ，從而激活凝血纖溶系統(tǒng)［8］；（3）APL細(xì)胞中存在大量的尿激酶纖溶酶原激活物（u-PA）、組織纖溶酶原激活物（t-PA）激活纖溶系統(tǒng)［9，10］；（4）APL 細(xì)胞表面有大量的膜聯(lián)蛋白Ⅱ，該蛋白可使纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，加重激活纖溶系統(tǒng)［11，12］；（5）APL 細(xì)胞可分泌特殊的細(xì)胞因子，比如IL-1、TNF，這些細(xì)胞因子誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞組織因子的過度表達(dá)，啟動血管內(nèi)凝血途徑。APL患者存在更高水平的D-二聚體，與其臨床表現(xiàn)易發(fā)生出血甚至合并DIC相符合，臨床觀察的11例APL患者，D-二聚體水平越高，患者出血癥狀越嚴(yán)重。

綜上所述，急性白血病患者血漿D-二聚體水平一定程度上反映了白血病細(xì)胞負(fù)荷和病情演變。動態(tài)監(jiān)測白血病患者血漿中D-二聚體水平變化，有助于病情的判斷和療效觀察。

［1］Rickles FR，F(xiàn)alanga A.Molecular basis for the relationship between thrombosisand cancer［J］.Thromb Res，2001，102（6）：215-224.

［2］張之南，沈悌.血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)［M］.北京：科學(xué)技術(shù)出版社，1998：168-194.

［3］Reddy VB，Vern AK，Debra A，et al.Global and molecular hemostatic markers in acute myeloid leukemia ［J］.Am JClin Pathol，1990，94（4）：397.

［4］Khorana AA，F(xiàn)rancis CW，Culakova E，et al.Thromboembolism is a leading cause of death in cancer patients receiving outpatient chemotherapy［J］.Thromb Haemost，2007，5（3）：632-634.

［5］Saito M，Asakura H，Jokaji H，et al.Role of D-Dimer in patients with elevated fibinnogen Degradation Productsin serum［J］.Acta Haematol，l990，84（3）：149-155.

［6］Oudijk EJ，Nieuwenhuis HK，Bos R，et al.Elastasemediated fibrinolysisin acute Promyelocytic leukemia［J］.Thromb Haemost，2000，83（6）：906-908.

［7］Cielinska S，Urbaniak KD，Kielbinski M，et al.Observation of D-dimer levels in serum of patients with acute leukemia ［J］.Pol Arch Med Wewn，2000，103（1-2）：7-14.

［8］Falanga A，Consonni R，Marchetti M，et al.Cancer procoagulant and tissue factor are differently modulated by all-transretinoic acid in acutepromyelocytic leukemiacells［J］.Blood，1998，92（1）：143-151.

［9］Tapiovaara H，Alitalo R，Stephens R，et al.Abundant urokinase activity on the surface of mononuclear cells from blood and bone marrow of acuteleukemiapatients［J］.Blood，1993，82（3）：914-919.

［10］Tapiovaara H，Matikainen S，Hurme M，et al.Induction of differentiation of promyelocytic NB4 cellsby retinoic acid isassociated with rapid increase in urokinase activity subsequently downregulated by production of inhibitors［J］.Blood，1994，83（7）：1883-1891.

［11］Cesarman GM，Guevara CA，Hajjar KA.An endothelial cell receptor for plasminogen/tissue plasminogen activator（t-PA）.Annexin II-mediated enhancement of t-PA-depentment plasminogen activation［J］.JBiol Chem，1994，269（33）：21198-21203.

［12］Hajjar KA，Jacovina AT，Chacko J.An endothelial cell receptor for plasminogen/tissue plasminogen activator.Identity with annexinⅡ［J］.JBiol Chem，1994，269（33）：21191-21197.