何衛(wèi)陽，茍欣，王明，鄧遠(yuǎn)忠，湯召兵

（重慶醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，重慶 400016）

目前，隨著輸尿管鏡技術(shù)的發(fā)展并進(jìn)一步成熟，其應(yīng)用指征也在逐漸拓寬，輸尿管上段嵌頓結(jié)石治療方式主要有5種：體外沖擊波碎石術(shù)（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）、微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)（minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL）、 經(jīng) 尿 道 輸 尿 管 鏡 碎 石 術(shù)（transurethral ureteroscope lithotripsy，URL）、后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)（retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy，RPLU）以及開放手術(shù)。對于患者（尤其是高?；颊撸﹣碇v，URL創(chuàng)傷最小。本研究選取2006年9月至2010年6月我院泌尿外科行輸尿管鏡下鈥激光碎石治療的126例輸尿管上段嵌頓結(jié)石患者，對其術(shù)式及療效進(jìn)行總結(jié)分析，以期提高輸尿管鏡處理輸尿管上段嵌頓結(jié)石的手術(shù)成功率，減少手術(shù)并發(fā)癥。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

本研究選取2006年9月至2010年6月我院泌尿外科行輸尿管鏡下鈥激光碎石治療的126例輸尿管上段嵌頓結(jié)石患者，男75例，女51例，年齡19~83歲，平均63歲。左側(cè)53例，右側(cè)68例，雙側(cè)5例。均為輸尿管上段結(jié)石。結(jié)石大?。?.7 cm×0.9 cm）~（1.6 cm×2.3 cm），結(jié)石直徑≥1 cm 者 57例，<1 cm者69例。梗阻時間為3~35個月，其中≥6個月者52例，＜6個月者74例。患者既往有同側(cè)PCNL或輸尿管切開取石的病史11例，曾有1~4次ESWL53例，孤立腎并發(fā)輸尿管結(jié)石3例，并發(fā)腎功能不全5例，并發(fā)腎積膿3例，并發(fā)同側(cè)腎結(jié)石11例，并發(fā)對側(cè)腎結(jié)石17例。所有患者均行B超檢查，患側(cè)腎盂輕度積水32例，中度及重度積水94例，平均腎盂分離（3.9±0.7）cm。11例患者行腹部X線片檢查，其中9例發(fā)現(xiàn)陽性結(jié)石影；86例患者行腹部X線片及靜脈腎盂造影（intravenous urography，IVU）檢查，65例發(fā)現(xiàn)患側(cè)結(jié)石及梗阻部位，21例患側(cè)腎盂輸尿管未顯影；109例患者常規(guī)行腎圖檢查，均提示患側(cè)輸尿管梗阻，并腎功能輕至重度受損。23例患者行螺旋CT尿路造影三維成像（CTU）檢查均發(fā)現(xiàn)患側(cè)結(jié)石大小及梗阻部位。本組患者全部常規(guī)行尿培養(yǎng)+藥敏，其中11例中段尿培養(yǎng)陽性。

1.2 治療方法

患者取截石位，93例采取連續(xù)硬膜外麻醉，33例采用氣管插管全身麻醉。美國科以人鈥激光碎石設(shè)備；Wolf F8/9.8硬性輸尿管鏡。直視下應(yīng)用輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)進(jìn)入輸尿管管口，緩慢向上進(jìn)鏡至結(jié)石和肉芽下緣，置入鈥激光光纖，功率設(shè)置為（1.8~1.2 J）/（8~15 Hz）；先適當(dāng)沖水，待息肉浮起后往往能顯露結(jié)石，確定位置后碎石；如肉芽組織包裹緊密，則在視野清晰的情況下小心用鈥激光燒灼位于輸尿管腔中心包裹結(jié)石的肉芽組織并顯露結(jié)石后再碎石。鉗夾出較大碎石（>3 mm）至膀胱或體外，碎石滿意后檢查結(jié)石上段輸尿管無異常，常規(guī)留置F5或F6雙J管，2~6周后拔除。13例因輸尿管中下段狹窄，無法到達(dá)結(jié)石部位，3例成功留置雙J管后行ESWL，3例改開放手術(shù)，另7例因位置較高改為MPCNL術(shù)；輸尿管穿孔3例，1例碎石后成功留置雙J管，2例改開放手術(shù)；11例結(jié)石被沖至腎盂，其中3例在腎盂內(nèi)成功碎石，3例因結(jié)石較大改為MPCNL；5例患者留置雙J管后行ESWL。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

統(tǒng)計學(xué)處理采用SAS統(tǒng)計軟件，應(yīng)用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組126例患者手術(shù)過程基本順利，其中97例（77%）1次經(jīng)輸尿管鈥激光碎石滿意。手術(shù)時間為27~75 min，平均42 min；因輸尿管穿孔改開放輸尿管切開取石3例；因輸尿管中下段狹窄或結(jié)石移動至腎盂行MPCNL 13例；均完全清除結(jié)石，術(shù)中無嚴(yán)重并發(fā)癥。因輸尿管狹窄或結(jié)石移動至腎盂留置雙J管后行體外碎石7例，碎石1~3次，2例患者結(jié)石完全排出，另外2例因輸尿管狹窄的患者術(shù)后第3周及第6周內(nèi)再次予以輸尿管鏡鈥激光碎石，均成功進(jìn)鏡至結(jié)石下緣，并清除結(jié)石。輸尿管穿孔3例，1例碎石后成功留置雙J管，2例因無法確定輸尿管腔改為開放手術(shù)行輸尿管切開取石并予以修補后留置雙J管。術(shù)后6例患者發(fā)熱>38℃（其中4例患者術(shù)前存在發(fā)熱），持續(xù)時間2~5 d，分別針對血、尿培養(yǎng)結(jié)果給予有效抗生素及支持等治療后痊愈。術(shù)后平均住院時間4.6 d。術(shù)后拔雙J管前復(fù)查B超及腹部X線片，結(jié)石排凈率93.65%（118/126）。術(shù)后隨訪3~39個月，有9例患者再次診斷同側(cè)輸尿管結(jié)石（其中4例為以前合并同側(cè)腎結(jié)石），全部病例均成功行輸尿管鏡鈥激光碎石。本組所有病例未出現(xiàn)嚴(yán)重感染、輸尿管斷裂、大出血及臨近器官損傷等并發(fā)癥。

另外，研究結(jié)果顯示，男女患者輸尿管鏡手術(shù)成功率無明顯差異（分別為74.6%及78.8%），但在梗阻時間上，≥6個月的患者手術(shù)成功率（69.3%）明顯低于梗阻時間＜6個月的患者（86.6%），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而結(jié)石直徑≥1.0 cm的手術(shù)成功率（67.2%）亦明顯低于結(jié)石直徑＜1.0 cm的患者（88.3%），差異亦具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

近年來，隨著泌尿外科微創(chuàng)技術(shù)的逐步提高以及進(jìn)一步成熟，輸尿管上段結(jié)石的臨床治療選擇已發(fā)生了較大變化。由于經(jīng)尿道輸尿管鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，患者較易接受，且泌尿外科醫(yī)師對輸尿管鏡手術(shù)掌握程度較好，目前較多輸尿管上段嵌頓結(jié)石仍然采用經(jīng)尿道輸尿管鏡手術(shù)處理。Gunlusoy等［1］認(rèn)為輸尿管鏡下碎石術(shù)是一種安全、有效的治療方法，以最小的并發(fā)癥發(fā)生率用于治療各段輸尿管結(jié)石。Bagley［2］報道URL對輸尿管上段結(jié)石的成功率在90%以上，而ESWL治療的成功率僅為65%~81%，URL逐漸有取代ESWL成為輸尿管上段結(jié)石的一線治療手段的趨勢。然而，輸尿管上段結(jié)石由于其獨特的解剖位置等原因，在各種治療方法的選擇上長期存在爭議。

對嵌頓輸尿管結(jié)石的治療目標(biāo)是清除結(jié)石、解除梗阻、保護(hù)腎功能。因結(jié)石周圍常有息肉包裹，且梗阻段輸尿管以上往往輸尿管擴張明顯，輸尿管鏡能否有效成功處理輸尿管結(jié)石，碎石工具的選擇非常重要。鈥激光主要利用光熱效應(yīng)作用于結(jié)石，產(chǎn)生氣泡空化作用而將結(jié)石擊碎，不僅能粉碎任何成分的結(jié)石，而且粉碎后的結(jié)石體積較氣壓彈道、超聲、液電碎石小，容易排出［4］。本組患者均采用鈥激光碎石，一方面可對息肉進(jìn)行電灼及切割，另一方面可有效碎石。Kourambas等研究表明：與氣壓彈道碎石術(shù)相比，鈥激光可以在碎石時一并用鈥激光予以切除，大大提高了結(jié)石治療的一次成功率［5］。除去碎石工具外，熟練的輸尿管技術(shù)及臨床操作技巧是決定手術(shù)成否的關(guān)鍵。因此我們認(rèn)為：（1）遇到輸尿管狹窄的病例，要量力而行，不可盲目暴力進(jìn)鏡，以免黏膜下假道形成和輸尿管穿孔甚至輸尿管斷裂；如輸尿管鏡無法到達(dá)結(jié)石部位，但能明確判斷輸尿管導(dǎo)管或?qū)Ыz已通過結(jié)石梗阻處，可留置雙J管，必要時再二期處理；（2）對于積水較明顯的患者，如遇到輸尿管扭曲明顯，輸尿管鏡無法通過時，應(yīng)適當(dāng)后退輸尿管鏡，盡量先把輸尿管導(dǎo)管小心通過結(jié)石，應(yīng)用注射器通過輸尿管導(dǎo)管抽出梗阻以上腎盂及輸尿管的積水，有利于改善輸尿管的扭曲，可明顯增加手術(shù)的成功率；（3）結(jié)石最好碎至3 mm以下，盡量減少輸尿管鏡進(jìn)出管腔的次數(shù)，減少損傷輸尿管的機會；（4）激光碎石時碎石頻率最好控制在15 Hz以下，因輸尿管完全梗阻，視野往往不甚清晰，碎石過快，很易誤傷輸尿管致輸尿管穿孔；（5）對于有輸尿管扭曲的患者，在治療過程中，最好能留置一根斑馬導(dǎo)絲，以防再次進(jìn)境困難，延長手術(shù)時間；（6）粘連在輸尿管壁上的碎石應(yīng)盡量清除干凈，否則會導(dǎo)致結(jié)石及息肉短時間復(fù)發(fā)［6］；（7）在碎石過程中，注意保持低壓灌注沖洗，尤其是結(jié)石松動后，更是如此，因為灌注壓過高易沖擊結(jié)石上移引起結(jié)石殘余。另外，對于合并感染的患者，灌注壓過高沖洗液可向血液及腎內(nèi)反流，而引起患者術(shù)后腰痛、發(fā)熱，嚴(yán)重者會發(fā)生敗血癥甚至休克［7，8］。

輸尿管鏡處理上段結(jié)石常見的并發(fā)癥有：輸尿管損傷（包括輸尿管假道形成、穿孔、撕脫、斷裂等）、感染、臨近器官損傷等。本組患者輸尿管穿孔3例，術(shù)后發(fā)熱2例，共5例，并發(fā)癥發(fā)生率為3.9%，略高于文獻(xiàn)報道（1.9%~3.3）%［9，10］。

綜上所述，輸尿管鏡下鈥激光碎石治療輸尿管上段嵌頓結(jié)石侵襲性小、并發(fā)癥少、住院時間短、術(shù)后恢復(fù)快；是治療嵌頓輸尿管結(jié)石有效的方法之一。對于高?；颊撸ㄈ绮荒苣褪苋榛虿荒苣褪荛_放手術(shù)的患者）更是如此。但在選擇手術(shù)方式時因根據(jù)患者的病情特點及個人的技術(shù)及經(jīng)驗，做到心中有數(shù)，盡量降低手術(shù)風(fēng)險；同時應(yīng)充分考慮患者的意愿，在輸尿管鏡手術(shù)困難時應(yīng)及時更改手術(shù)方式，以防止嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。另外，本研究結(jié)果也提示對于直徑＞1 cm，且梗阻時間較長（≥6個月）的輸尿管上段結(jié)石患者，選擇輸尿管鏡處理要慎重考慮。

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