章紅亞 李紅菊 ( 浙江嘉興市嘉北衛(wèi)生院 3400； 嘉興市塘匯衛(wèi)生院)

宮外孕破裂出血是婦科常見(jiàn)的急腹癥之一，迅速、大量的出血可使患者很快陷入休克狀態(tài)，診治不及時(shí)甚至有生命危險(xiǎn)。本文回顧分析我院近3年收治的13例宮外孕破裂出血性休克患者的救治經(jīng)過(guò)，報(bào)道如下：

1 對(duì)象與方法

1.1 觀察對(duì)象 2007年1月至2010年6月間我院共接診宮外孕入院時(shí)已破裂出血合并失血性休克者13例。年齡19～41歲；其中11例（11/13）有生育或人工流產(chǎn)史；停經(jīng)時(shí)間34～93d，腹痛至入院時(shí)間6～31h。入院后均有休克癥狀，腹腔穿刺均抽出不凝血，血絨毛膜促性腺激素(β-HCG)800～19 000U/L，術(shù)前血紅蛋白38～116g/L，經(jīng)婦科檢查、B超明確診斷為宮外孕破裂腹腔內(nèi)出血，均行急診手術(shù)治療。

1.2 救治方法 患者入院查體后立即開(kāi)放靜脈輸液，同時(shí)申請(qǐng)血型鑒定并交叉配血，接診醫(yī)師聯(lián)系請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院醫(yī)生協(xié)助救治?；颊弑凰腿胧中g(shù)室后馬上給予6～8L/min的高流量面罩吸氧，同時(shí)行無(wú)創(chuàng)血壓(NIBP)、指脈血氧飽和度(SPO2)、心電圖(ECG)監(jiān)測(cè)，同時(shí)用套管針增加開(kāi)放1條靜脈輸液通道，給予快速加壓補(bǔ)液，輸入晶體液與膠體液的比例為2∶1。在快速補(bǔ)液糾正休克的同時(shí)，采用丙泊酚-愛(ài)可松-瑞芬太尼行序貫快誘導(dǎo)氣管插管[1]，實(shí)施靜吸復(fù)合全身麻醉。全麻后胃腸減壓管由麻醉醫(yī)師用凍硬法插入[2]，留置導(dǎo)尿管并記錄尿量。婦產(chǎn)科醫(yī)生洗手上臺(tái)，進(jìn)腹后先吸出積血，探查異位妊娠部位及出血點(diǎn)，按手術(shù)常規(guī)處理異位妊娠病灶，活動(dòng)性出血止住后開(kāi)始輸入異體血，術(shù)后應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染。

2 結(jié)果

入手術(shù)室后半小時(shí)內(nèi)加壓快速輸入膠體液500～800ml，晶體液500～1000ml，休克基本得以糾正。序貫快誘導(dǎo)插管全麻經(jīng)過(guò)順利，無(wú)反流誤吸發(fā)生。進(jìn)腹后吸出腹腔積血900～2000ml，平均(1078±240)ml，平均每例輸入異體紅細(xì)胞懸液850ml。13例均為輸卵管妊娠破裂出血，12例(12/13)行患側(cè)輸卵管切除術(shù)，1例(1/13)尚未生育者行輸卵管開(kāi)窗取胚，保留輸卵管，術(shù)后進(jìn)一步治療，患者均順利康復(fù)出院。

3 討論

臨床上，凡育齡婦女無(wú)外傷史而因突發(fā)性腹痛伴有休克癥狀前來(lái)就診，應(yīng)首先考慮宮外孕破裂出血的可能。經(jīng)簡(jiǎn)短的病史（著重月經(jīng)史）詢問(wèn)和體格檢查，立即行血常規(guī)和血β-HCG檢測(cè)，同時(shí)急診盆腔B超和陰道后穹隆穿刺，確診后應(yīng)立即為之實(shí)施急診手術(shù)。

對(duì)于失血性休克患者，快速輸血補(bǔ)液，迅速恢復(fù)患者的有效循環(huán)血容量是救治的關(guān)鍵，一經(jīng)接診，立即囑護(hù)士用18號(hào)套管針為之開(kāi)放較粗的靜脈輸液通道，先加壓輸入一定比例的晶體和膠體液，等手術(shù)完成止血后再給予輸血，以盡量減少對(duì)血源的浪費(fèi)（活動(dòng)性出血血止之前輸入血液制品，仍會(huì)被流失）。

對(duì)于失血性休克的患者，為避免椎管內(nèi)麻醉進(jìn)一步加重休克，應(yīng)首選插管全麻。該類患者以急診為主，術(shù)前未能禁食準(zhǔn)備，為減少全麻誘導(dǎo)插管期嘔吐誤吸，可采用非正壓通氣序貫快誘導(dǎo)氣管插管，誘導(dǎo)期可同時(shí)給予多巴胺或麻黃堿等血管活性藥物，以防全麻誘導(dǎo)加重休克。手術(shù)方式的選擇應(yīng)以開(kāi)腹手術(shù)為佳[4]，對(duì)已生育者，應(yīng)與患者及家屬溝通，建議實(shí)施患側(cè)輸卵管切除術(shù)，以杜絕該側(cè)再次宮外孕的可能。而對(duì)未生育者，條件許可的情況可為之實(shí)施取胚止血術(shù)，盡量保留輸卵管。

另外，我們體會(huì)基層醫(yī)院應(yīng)充分利用上級(jí)醫(yī)療單位的醫(yī)療資源，特別是要用好上級(jí)單位專家晉升前必須下基層這個(gè)利好，與上級(jí)醫(yī)院的一些醫(yī)師保持密切聯(lián)系，如果有需緊急搶救的宮外孕患者，馬上與上級(jí)醫(yī)院醫(yī)生聯(lián)系，有了他們的指導(dǎo)，麻醉、手術(shù)的安全性也會(huì)大大提高。本組13例救治過(guò)程中8例有上級(jí)醫(yī)生及時(shí)趕到，為患者痊愈出院打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

在基層醫(yī)療單位對(duì)宮外孕破裂出血性休克的救治，必須快速明確診斷，及時(shí)補(bǔ)液輸血，同時(shí)就近請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生協(xié)助救治，可提高救治成功率，減少并發(fā)癥。

[1]張引法,黃冰,李瑛,等.丙泊酚-愛(ài)可松-瑞芬太尼快誘導(dǎo)期非正壓通氣的可行性[J].臨床醫(yī)學(xué),2006,26(10): 22-23.

[2]黃冰,朱美玲,沈佩英,等.胃管速凍致硬后置入法用于昏迷或全麻病人[J].中華護(hù)理學(xué)雜志,2004,23(4):316.

[3]孫建良,王明堂,黃冰等.食-氣道雙控技術(shù)預(yù)防急診飽胃病人全麻誘導(dǎo)期返流誤吸[J].中華急診醫(yī)學(xué),2007,16(5):534-535.

[4]康德凡,李冰. 腹腔鏡手術(shù)與剖腹手術(shù)治療出血性休克型宮外孕的效果比較[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué),2008,9(7):70-72.