白麗瓊 李艷紅 張貽瑞

控制醫(yī)藥費(fèi)用增長(zhǎng)、保障有限的基金使用安全、最大限度發(fā)揮其使用效率已成為新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（new rural cooperative medical schema，簡(jiǎn)稱(chēng) New－CMS或“新農(nóng)合”）可持續(xù)發(fā)展的一個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題［1－3]。鑒于醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中供方主導(dǎo)的特征，通過(guò)對(duì)供方支付方式的變革，積極引導(dǎo)、規(guī)范供方服務(wù)行為，成為控制醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)的突破點(diǎn)和關(guān)鍵點(diǎn)［4]。為了有效緩解廣大農(nóng)民“因病致貧、因病返貧”的問(wèn)題，不少學(xué)者就New－CMS中實(shí)施按病種付費(fèi)的支付方式進(jìn)行了一些有益的實(shí)踐與探索，筆者就New－CMS實(shí)施按病種付費(fèi)的支付方式的研究進(jìn)展綜述如下。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療按病種付費(fèi)實(shí)施現(xiàn)況

New－CMS是一項(xiàng)由政府組織、引導(dǎo)和支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)的制度［5]，為我國(guó)目前正在廣泛試點(diǎn)推進(jìn)的一項(xiàng)農(nóng)村醫(yī)療保障制度，旨在促進(jìn)農(nóng)民的健康水平、減輕患病的農(nóng)民經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、提高農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)水平［6]。自2003年建立以來(lái)，通過(guò)不斷擴(kuò)大試點(diǎn)、穩(wěn)步推進(jìn)，逐漸提高籌資水平，增強(qiáng)保障能力，有效緩解了廣大農(nóng)民“看病貴、看病難”的問(wèn)題。但由于長(zhǎng)期以來(lái)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制不合理，服務(wù)行為不規(guī)范，藥品、檢查費(fèi)用不合理增長(zhǎng)等問(wèn)題日漸凸顯。參加新農(nóng)合農(nóng)民從New－CMS獲得的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償受益，也被醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)而部分抵消［7]?？刂漆t(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)是New－CMS制度可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵［8]。

按病種付費(fèi)（case based payment），又稱(chēng)按疾病診斷分類(lèi)定額預(yù)付制（diagnosis related groups and the prospective payment system，DRGs－PPS），是根據(jù)國(guó)際疾病診斷分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)（ICD－9）將疾病按診斷、年齡、性別等分為若干組，每組又根據(jù)疾病的輕重程度及有無(wú)合并癥、并發(fā)癥分為幾級(jí)，結(jié)合循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，將疾病臨床路徑每一環(huán)節(jié)的抽查、用藥、手術(shù)、治療項(xiàng)目等費(fèi)用進(jìn)行測(cè)算，確定每個(gè)病種各組和不同級(jí)別診療全過(guò)程的標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用，并預(yù)先支付給醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用支付方式［9－13]。按病種付費(fèi)在國(guó)外比較流行，但由于國(guó)內(nèi)對(duì)按病種付費(fèi)認(rèn)識(shí)不足和國(guó)外的單病種定額付費(fèi)暫時(shí)不適合我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，單病種定額付費(fèi)模式在我國(guó)推行并不理想，但在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生改革的不少試點(diǎn)取得了較好的效果，并為按病種付費(fèi)在我國(guó)的落戶(hù)開(kāi)辟了新的思路［14－15]。

2004年8月，衛(wèi)生部下發(fā)了《關(guān)于開(kāi)展按病種收費(fèi)管理試點(diǎn)工作的通知》，確定在天津、遼寧等7省市開(kāi)展試點(diǎn)［16－19]。陜西省自2003年5月起在全省 New－CMS試點(diǎn)縣（如彬縣、鎮(zhèn)安縣［20]）推行“住院?jiǎn)尾》N定額付費(fèi)”，對(duì)38種住院?jiǎn)尾》N實(shí)行了定額包干補(bǔ)助，規(guī)定了病種醫(yī)療費(fèi)用最高限價(jià)和定額補(bǔ)償金額，使住院患者實(shí)際補(bǔ)償比例增高。云南省自2003年8月起先后在祿豐縣和彌渡縣New－CMS對(duì)住院分娩和剖宮產(chǎn)實(shí)行限價(jià)收費(fèi)，發(fā)現(xiàn)農(nóng)村住院分娩率有了明顯提高［21]。重慶市黔江區(qū)New－CMS于2003年10月起對(duì)507種住院疾病的費(fèi)用進(jìn)行限價(jià)，合作醫(yī)療患者平均住院費(fèi)用比非合作醫(yī)療患者低20%～30%。2006年又對(duì)32個(gè)病種實(shí)行了按病種付費(fèi)，通過(guò)招標(biāo)方式，每個(gè)病種都選擇報(bào)價(jià)最低的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)施普遍限價(jià)和部分病種定額付費(fèi)相結(jié)合的混合支付方式［21－22]。黑龍江省林甸縣從2004年起對(duì)農(nóng)村10類(lèi)48種常見(jiàn)病、多發(fā)病和4類(lèi)癌癥疾病實(shí)行按病種定額報(bào)銷(xiāo)。報(bào)銷(xiāo)額度為大慶市職工醫(yī)療保險(xiǎn)“住院病種定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)”的1／10，并取消起付線，實(shí)際住院補(bǔ)償比達(dá)到了41.8%［21]。江淑雯等［23]選取武漢市江復(fù)區(qū)2家 New－CMS定點(diǎn)醫(yī)院2007年腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者186例，分析單病種限額付費(fèi)方式對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)醫(yī)療費(fèi)用的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)實(shí)行單病種付費(fèi)的暴露組自付費(fèi)用減少172.5元／例，平均住院日縮短2.3d／例，認(rèn)為單病種付費(fèi)能夠有效控制醫(yī)療費(fèi)用，有助于提高 New－CMS基金利用率。周曉媛等［24－25]在廣西合浦縣、甘肅靈臺(tái)縣的4個(gè)試點(diǎn)縣開(kāi)展New－CMS按病種付費(fèi)試點(diǎn)研究發(fā)現(xiàn)按病種付費(fèi)對(duì)控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)有一定效果。在執(zhí)行過(guò)程當(dāng)中應(yīng)該讓醫(yī)院也承擔(dān)費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)新農(nóng)合管理辦公室（簡(jiǎn)稱(chēng)合管辦）既應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的審查力度，又應(yīng)制定出合理的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。

按病種付費(fèi)在New－CMS中實(shí)施效果分析

一、有效控制醫(yī)藥費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高了農(nóng)民的實(shí)際受益水平

張歆等［26－27]通過(guò)分析陜西省彬縣、云南省祿豐縣等地New－CMS的開(kāi)展情況，認(rèn)為單病種付費(fèi)能有效的控制醫(yī)藥費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，在一定程度上規(guī)范了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為，有效促進(jìn)了農(nóng)民健康需要轉(zhuǎn)化為需求。常熟市按病種付費(fèi)試點(diǎn)實(shí)施后，次均費(fèi)用增長(zhǎng)幅度由2006年的16.87%減低至2008年的6.3%，單病種次均費(fèi)用增長(zhǎng)幅度低于同期全市和鎮(zhèn)級(jí)次均住院費(fèi)用增長(zhǎng)幅度，次均費(fèi)用的增長(zhǎng)速度得到控制［28]。安陽(yáng)市實(shí)行限價(jià)的62個(gè)病種限價(jià)后的費(fèi)用比限價(jià)前平均降低了20%［29]。且許多試點(diǎn)地區(qū)都取消了起付線，提高了參加新農(nóng)合農(nóng)民的實(shí)際受益水平，如黑龍江省林甸縣住院農(nóng)民的實(shí)際補(bǔ)償比從21.5%提高到了41.8%［26]。

二、在一定程度上規(guī)范了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為，促進(jìn)了衛(wèi)生資源的合理利用

由于目前單病種付費(fèi)試點(diǎn)多采用對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)限價(jià)下對(duì)患者定額補(bǔ)償，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極尋求科學(xué)方案，降低患者治療成本，從而規(guī)范了醫(yī)療服務(wù)供方的行為，節(jié)約了衛(wèi)生資源，抑制了醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)。阮景等［10]研究發(fā)現(xiàn)按病種付費(fèi)可以迫使醫(yī)院降低藥品進(jìn)價(jià)，遏制“醫(yī)藥回扣”。安陽(yáng)市各醫(yī)院實(shí)行最高限價(jià)后，收費(fèi)變得公開(kāi)透明，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)加強(qiáng)，各界群眾反映良好。在2007年度的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為滿(mǎn)意度調(diào)查中綜合滿(mǎn)意度達(dá)到了97%［29]。其中安陽(yáng)市中醫(yī)院的176例按病種付費(fèi)患者對(duì)收費(fèi)價(jià)格滿(mǎn)意度達(dá)95.6%，治療和服務(wù)滿(mǎn)意度達(dá)98.7%［30]。另外，由于超限額費(fèi)用須向合管辦申報(bào)，有利于合管機(jī)構(gòu)對(duì)費(fèi)用較高的住院患者進(jìn)行重點(diǎn)、及時(shí)監(jiān)督。有學(xué)者在對(duì)珠江三角洲地區(qū)某村級(jí)醫(yī)院產(chǎn)科實(shí)行單病種收費(fèi)的研究中發(fā)現(xiàn)，由于推行單病種收費(fèi)改革意識(shí)，科室內(nèi)成員增強(qiáng)了用藥和費(fèi)用情況相互監(jiān)督意識(shí)，有效地控制了成本［19]。但目前對(duì)費(fèi)用控制的作用還僅限于縣、鄉(xiāng)兩級(jí)，對(duì)縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用控制尚未探索出有效的方法。

三、有效促進(jìn)了農(nóng)民健康需要轉(zhuǎn)化為需求，提高了農(nóng)民對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的利用度

合作醫(yī)療的實(shí)施使農(nóng)民有了醫(yī)療保障，醫(yī)療費(fèi)用的降低又提高了農(nóng)民的實(shí)際受益水平，加之醫(yī)療費(fèi)用透明度增加，這些都在一定程度上促進(jìn)了農(nóng)民對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的利用。如陜西省鎮(zhèn)安縣2004年農(nóng)民住院率較2002年增長(zhǎng)了76.8%，擇期手術(shù)增長(zhǎng)62%［26]。

四、提高了醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)力，成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的契機(jī)

河南新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院推行單病種付費(fèi)方式以來(lái)，由于降低了患者的就醫(yī)費(fèi)用，減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使來(lái)院就診的患者逐漸增多，門(mén)診患者平均增長(zhǎng)18.81%，住院患者平均增長(zhǎng)23.13%，業(yè)績(jī)同比增長(zhǎng)30%以上，醫(yī)院效益明顯增高，有助于醫(yī)院可持續(xù)良性發(fā)展［31]。濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院實(shí)施單病種限價(jià)5年來(lái)，不僅來(lái)院就診率攀升，出院患者量、病房手術(shù)量及業(yè)務(wù)收入等年均增幅達(dá)到30%以上，最高增幅達(dá)50%［32]。云南省祿豐縣和彌渡縣實(shí)施住院順產(chǎn)和剖宮產(chǎn)定額付費(fèi)制后，兩縣的住院分娩率都有明顯上升。同時(shí)，由于對(duì)社會(huì)公開(kāi)病種的定價(jià)后，農(nóng)民對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任大大增加，很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入也隨之增加，醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)能力也增強(qiáng)［27]。

按病種付費(fèi)在New－CMS中應(yīng)用的影響因素分析

按病種付費(fèi)在New－CMS中推行緩慢的原因，除了其標(biāo)準(zhǔn)的制定需要多年且大量的數(shù)據(jù)樣本做基礎(chǔ)之外，更需要的是在于實(shí)施結(jié)果如何能夠讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者等都滿(mǎn)意。

一、供方原因分析

1.經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動(dòng)：在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制下，醫(yī)院追求經(jīng)濟(jì)效益最大化是阻礙按病種付費(fèi)順利實(shí)施的首要原因。相對(duì)于按項(xiàng)目付費(fèi)，按病種付費(fèi)限制醫(yī)療收費(fèi)的最高價(jià)格，醫(yī)院和醫(yī)療人員擔(dān)心按病種付費(fèi)可能會(huì)使醫(yī)療收入下降，在現(xiàn)有的補(bǔ)償機(jī)制下會(huì)造成醫(yī)院生存發(fā)展困難。或者為了不超支，醫(yī)生在醫(yī)療服務(wù)中則能省就省，避免使用療效好，但價(jià)格昂貴的服務(wù)項(xiàng)目，甚至減少必要的診斷流程等，造成醫(yī)療質(zhì)量隱患［12，14]。

2.管理水平不足：由于按病種付費(fèi)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理理念和管理水平要求比較高，需要一個(gè)規(guī)范、科學(xué)、嚴(yán)格的管理制度為保障。由于我國(guó)公立醫(yī)院管理者大多數(shù)沒(méi)有接受過(guò)醫(yī)院管理技能和知識(shí)的系統(tǒng)培訓(xùn)，缺乏科學(xué)的管理知識(shí)、方法、技能。盡管?chē)?guó)外采用按病種付費(fèi)具有很多優(yōu)點(diǎn)，但在我國(guó)目前的醫(yī)院管理?xiàng)l件和水平下，實(shí)施按病種付費(fèi)仍然存在很多困難［12，14]。

3.醫(yī)護(hù)人員的心理壓力未能妥善解決：由于實(shí)行按病種付費(fèi)限定了病種的最高價(jià)格，醫(yī)護(hù)人員既要保證醫(yī)療質(zhì)量，又要考慮醫(yī)療費(fèi)用問(wèn)題，而醫(yī)院為了節(jié)省開(kāi)支就有可能取消某些必要的檢查項(xiàng)目，使可疑病情難以查清，增加了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，且目前我國(guó)醫(yī)療糾紛處理實(shí)行“舉證責(zé)任倒置”，在檢查治療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)任何不確定的問(wèn)題，都要一查到底，以免遺漏“證據(jù)”。這些給醫(yī)護(hù)人員帶來(lái)了極大的心理壓力，極大地影響了按病種付費(fèi)工作的順利開(kāi)展［12]。

二、需方原因分析

1.對(duì)按病種付費(fèi)認(rèn)識(shí)不足：由于按病種付費(fèi)在我國(guó)仍處于探索階段，不但廣大農(nóng)民對(duì)它不了解，很多醫(yī)務(wù)人員對(duì)這一支付方式也不了解?；颊邔?duì)這種支付方式缺乏了解也是阻礙按病種付費(fèi)順利實(shí)施的原因之一［17，27]。

2.害怕?lián)p害自身利益：患者擔(dān)心按病種付費(fèi)只規(guī)定了某些病種的上限，醫(yī)院為了降低醫(yī)療成本，可能出現(xiàn)“偷工減料”、降低服務(wù)質(zhì)量的現(xiàn)象，造成醫(yī)療質(zhì)量下降，損害自身的利益。另外，患者還擔(dān)心醫(yī)院為了獲得更多的收入，而夸大患者的病情，誘導(dǎo)患者手術(shù)和住院，甚至二次住院［14，17]。

三、第三方原因分析

1.病種標(biāo)準(zhǔn)制定困難：確定按病種付費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)是實(shí)行按病種付費(fèi)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，由于疾病本身的復(fù)雜性，以及受到各醫(yī)院規(guī)模、社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、人口狀況等因素的影響，我國(guó)目前難以做到按病種成本核算確定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)［12，14]。

2.按病種付費(fèi)的病種覆蓋范圍較小，應(yīng)用范圍受到限制：國(guó)際疾病診斷分類(lèi)有3萬(wàn)余條，而目前按單病種付費(fèi)最多的濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院也只有180個(gè)病種［24]，且多為常見(jiàn)單純性疾病，這就大大限制了單病種付費(fèi)的范圍及推行進(jìn)度。單病種付費(fèi)的理論基礎(chǔ)和方法學(xué)是循證醫(yī)學(xué)和臨床路徑。對(duì)于以收治疑難危重病為主的三甲醫(yī)院來(lái)說(shuō)，適用于以臨床路徑為基礎(chǔ)的單病種付費(fèi)的病種并不多［17]。

3.經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理水平不足：由于按病種付費(fèi)對(duì)New－CMS經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理理念和管理水平要求較高，而我國(guó)大多數(shù)New－CMS經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是近幾年建立起來(lái)的，人員和經(jīng)費(fèi)嚴(yán)重不足，信息網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)建設(shè)嚴(yán)重滯后，管理效率低，或者缺乏科學(xué)的管理知識(shí)、方法、技能等，也嚴(yán)重制約按病種付費(fèi)的順利實(shí)施［12，27]。

New－CMS按單病種付費(fèi)在結(jié)核病中的應(yīng)用

李游等［33]通過(guò)分析結(jié)核病診療費(fèi)用在New－CMS中的報(bào)銷(xiāo)情況發(fā)現(xiàn)全國(guó)有96.6%的縣（區(qū)）對(duì)結(jié)核病住院診療費(fèi)用給予報(bào)銷(xiāo)，僅有45.3%的縣（區(qū)）對(duì)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)門(mén)診診療費(fèi)用給予報(bào)銷(xiāo)。將結(jié)核病防治門(mén)診納入New－CMS定點(diǎn)的縣（區(qū)）中，約有70%的縣（區(qū)）實(shí)行按比例報(bào)銷(xiāo)（平均為43.5%），30%的縣（區(qū)）實(shí)行按額度報(bào)銷(xiāo)（平均值為543元），患者自己負(fù)擔(dān)的費(fèi)用仍占50%以上。湖南省于2003年開(kāi)展住院結(jié)核病患者按病種付費(fèi)試點(diǎn)研究以來(lái)取得了一定的效果，截至2010年9月，全省130個(gè)試點(diǎn)縣（區(qū)）住院肺結(jié)核診療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例：其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院平均為75%、縣級(jí)醫(yī)院平均為64%。僅有14.6%的（即19個(gè)）縣（區(qū)）對(duì)門(mén)診肺結(jié)核病診療費(fèi)用未給予報(bào)銷(xiāo)。2009年7月，WHO資助湖南省在岳陽(yáng)市臨湘市、汨羅市啟動(dòng)“New－CMS對(duì)農(nóng)村門(mén)診治療肺結(jié)核患者輔助診療付費(fèi)試點(diǎn)”項(xiàng)目，建立了門(mén)診肺結(jié)核患者按病例付費(fèi)機(jī)制，對(duì)門(mén)診確診患者支付初治患者每例500元，復(fù)治涂陽(yáng)患者每例600元。試點(diǎn)實(shí)施1年兩試點(diǎn)市共為1073例門(mén)診肺結(jié)核患者提供免費(fèi)輔助檢查和治療服務(wù)，患者幾乎可以不用自付費(fèi)用；同時(shí)，通過(guò)制定門(mén)診肺結(jié)核患者診療服務(wù)包，規(guī)范機(jī)構(gòu)診療行為，使門(mén)診肺結(jié)核患者總體治療費(fèi)用明顯下降。2011年該項(xiàng)目在全省的試點(diǎn)已增加9個(gè)。

按病種付費(fèi)在New－CMS中應(yīng)用的展望

綜上所述，相對(duì)按項(xiàng)目付費(fèi)，按病種付費(fèi)在New－CMS應(yīng)用中具有一定的優(yōu)勢(shì)，可在一定程度上控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為。而且隨著我國(guó)開(kāi)展按病種付費(fèi)的試點(diǎn)地區(qū)逐步增加，按病種付費(fèi)已成為未來(lái)我國(guó)New－CMS付費(fèi)方式的發(fā)展趨勢(shì)。衛(wèi)生部門(mén)應(yīng)該統(tǒng)籌安排，積極探索，幫助醫(yī)療信息系統(tǒng)不發(fā)達(dá)的地區(qū)建立按病種付費(fèi)制度，以滿(mǎn)足農(nóng)民的醫(yī)療需求。

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