薛松維 北京朝陽區(qū)中醫(yī)院 心內科主任醫(yī)師

一、急性心肌梗死概念與分類

急性心肌梗死（AMI，簡稱急性心梗）是冠心?。–HD）常見的嚴重類型，它是由于冠狀動脈斑塊嚴重狹窄，甚至堵塞所致血流中斷，局部心肌發(fā)生缺血性損傷及壞死。心肌梗死本質是持久的缺血性損傷與壞死。過去曾將心肌梗死分為透壁性心梗與非透壁性（內膜下）心梗，目前多采用Q波心梗（QMI）與非Q波心梗（NQMI）的分類方法。另外，從急性冠狀動脈綜合征（ACS）的角度，將心肌梗死又分為ST段抬高型心梗（STEMI）和非ST段抬高型心梗（NSTEMI）兩類。ST段抬高型心梗通常多為Q波心梗，它是傳統(tǒng)意義上心肌梗死的典型類型，本文所介紹的內容主要為ST段抬高型心梗的診斷與處理。

二、ST段抬高型心肌梗死的診斷

根據1979年世界衛(wèi)生組織（WHO）的診斷標準，臨床有典型缺血性胸痛癥狀，持續(xù)30min以上，伴心電圖（ECG）動態(tài)衍變和心肌酶學異常升高，在這3項指標中只要存在任何兩項，急性心肌梗死的診斷即可成立。因此，大多數急性心肌梗死都可依據臨床表現和心電圖變化而得以及時診斷，少數臨床癥狀和心電圖改變不典型者才需酶學的證據支持。

1.急性心肌梗死典型臨床癥狀是什么？

急性心肌梗死時心前區(qū)疼痛常為劇烈胸痛伴出汗，部位多為胸骨后，呈壓榨樣沉重感或窒息樣，可有放射痛；胸痛持續(xù)時間長，超過20min，休息及含服硝酸甘油不緩解。少數無典型胸痛，而以心功能不全、低血壓、心律失常、上腹痛為首發(fā)癥狀。心肌梗死可以伴有或不伴有以下體征：低血壓甚至休克征象、第一心音低弱、舒張期奔馬律、心尖部收縮期雜音、心包摩擦音、雙肺底小水泡音等。

2.心電圖特征及動態(tài)改變有哪些？

急性心肌梗死心電圖同時具有以下三種特征：①缺血性T波深倒置、“冠狀T波”形成；②損傷性ST段弓背向上、單向曲線樣抬高；③壞死性病理性Q波形成。

在此強調：心肌梗死心電圖的“梗死”標志是病理性Q波形成，梗死定位是以Q波出現的導聯(lián)來定位；急性心肌梗死的“急性”標志是損傷性ST段抬高；診斷的核心是ST段抬高必須具備動態(tài)衍變過程，要遵循衍變規(guī)律。

3.心肌壞死標記物檢查指什么？

既往實驗室診斷急性心肌梗死采用以下檢查項目：肌酸激酶（CK）、天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）、乳酸脫氫酶（LDH）、乳酸脫氫酶同工酶（LDH-1）。目前多采用肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌紅蛋白（Mb）、肌鈣蛋白T（cTn-T）或肌鈣蛋白Ⅰ（cTn-Ⅰ）檢查，俗稱“心梗三項”。它是心肌損傷后的心肌標記物檢查，其敏感性和特異性高達99%。像急性心肌梗死心電圖必須具備損傷性ST段動態(tài)改變一樣，上述心肌酶學變化亦應隨梗死發(fā)生時間具備動態(tài)衍變趨勢。

近30年來，心肌梗死的理論和實踐發(fā)生了很大變化，主要表現在心肌梗死診治方案更加細化和完善，介入治療ST段抬高型心肌梗死的手段已被越來越多的醫(yī)院所掌握，以及阿司匹林和他汀類藥物的廣泛應用，急性心肌梗死的28天病死率由30%降至5%。而在診斷方面變化最大的是，高敏感性和高特異性的心肌壞死生物學標記物已經作為臨床診斷的重要條件。心肌酶學及壞死標記物檢查由原來的輔助地位上升為診斷的主導地位，即由原來的“2/3”的診斷模式變?yōu)椤?+1”的診斷模式。在現階段臨床實踐中，尤其是廣大農村地區(qū)，尚缺乏精細檢查心肌壞死標記物的手段，因此我們可能還要延續(xù)傳統(tǒng)的方式診斷急性心肌梗死，至少要兼顧這兩種診斷方式。

三、ST段抬高型急性心肌梗死的處理

1.一般治療

①臥床休息：絕對臥床1周以上。②持續(xù)心電監(jiān)測、留觀或住院，有條件進心臟重癥監(jiān)護室（CCU）或重癥監(jiān)護室（ICU）。③開通靜脈通道及吸氧。④止痛措施最重要：a.嗎啡靜脈3mg/次入壺，5～10min后可重復，總量不超過10～15mg；b.硝酸甘油含服或靜脈滴注，靜脈持續(xù)滴注每分鐘10～20μg，注意低血壓副作用；c.β受體阻滯藥靜脈滴注或口服。

2.抗血小板治療

大規(guī)模臨床實驗已證明，抗血小板治療可使急性心肌梗死住院病死率、再發(fā)心梗率及非致死性腦卒中發(fā)生率降低25%～50%因此，只要沒有禁忌證，所有急性心肌梗死均應給予抗血小板治療。阿司匹林（ASA）毫無爭議地作為抗血小板治療的首選藥。阿司匹林在心梗急性早期使用劑量為每日300mg，3～7天；之后改為每日100mg。有阿司匹林禁忌者可選用其他抗血小板藥物，如噻氯匹定（抵克力得）每日0.25mg(注意粒細胞減少)，或氯吡格雷（波立維）每日75mg。

3.抗凝血酶治療

抗凝治療也是急性心肌梗死所必須的，可預防深靜脈血栓形成和腦栓塞，還有助于梗塞相關血管再通。目前主張所有急性心肌梗死只要無禁忌證，均應給予抗凝治療。抗凝藥物主要包括肝素、低分子肝素、水蛭素和華法林等。首先肝素鈉（HS）5000U靜脈滴注，然后以每小時1000U持續(xù)靜脈滴注。肝素靜脈使用2～5天后，改為每日2次7500U皮下注射。普通肝素一般使用7天，用國際標準化比值（INR）監(jiān)測，使之延長對照的1.5～2倍為宜。目前多采用低分子肝素（LMWH）（如克賽、法安明）代替普通肝素，治療效果相同，出血副作用的發(fā)生率低，一般無需INR監(jiān)測。至于華法林，根據國際指南，目前僅用于急性心肌梗死合并心房顫動、腦栓塞和心臟內附壁血栓者。但是否適合我國國情，目前尚無臨床資料的證據。要盡量避免抗凝治療的副作用，如出血、血小板減少和過敏性皮疹等。

4.無禁忌者均應使用β受體阻滯藥

β受體阻滯藥能夠減慢心室率，降低心室壁張力，因而降低心肌耗氧量。它可減輕心肌缺血而達到止痛效果，同時縮小心肌梗死面積，還可降低心肌梗死合并致命性心律失常的危險。尤其適用于伴有心動過速和高血壓的急性心肌梗死。但在合并急性肺水腫、低血壓、休克、哮喘、房室傳導阻滯和顯著竇性心動過緩時禁用。

5.穩(wěn)定斑塊的他汀類藥物治療

急性心肌梗死來勢兇猛，常有冠狀動脈內膜的粥樣斑塊破裂、出血和血栓形成。他汀類藥物除了有降脂功效外，還可改善血管內皮功能，穩(wěn)定斑塊，使斑塊進展減慢或回縮，防止血栓形成。因此，急性心肌梗死時要及早服用他汀類藥物，甚至提倡在來不及化驗血脂的情況下，立即給患者服用。無論膽固醇水平如何，對發(fā)病24小時內無禁忌證的ST段抬高型心肌梗死，均建議使用他汀類藥物。ST段抬高型心肌梗死調脂治療首要的靶目標為：低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）至少 100mg/dl（2.59mmol/L），最好降至80mg/dl(2.07mmol/L)。

6.硝酸酯類抗心肌缺血治療

硝酸酯類緩解心肌缺血的原理是通過增加心肌供血還是降低心肌耗氧？答案是后者。

普通硝酸甘油含片使用方法：為防止血壓下降含服時應臥位，首次含服1片（0.5mg），有經驗者可含服2片。無效可在3～5min內重復1次，若連服3～4片仍不能控制疼痛，需增加鎮(zhèn)痛藥，并靜脈滴注硝酸甘油。無靜脈滴注時可用口服單硝酸異山梨酯片（消心痛）每日3～4次，每次10mg；長期服用可改為單硝酸異山梨酯緩釋片（依姆多或心康）每日30～60mg。

靜脈滴注硝酸甘油劑量：以每分鐘5μg開始，以后每5～10分鐘增加5μg，直至癥狀緩解或收縮壓降低10mmHg，最高劑量一般不超過每分鐘80～100μg，一旦患者出現頭痛或收縮壓＜90mmHg應即減少濃度。維持劑量每分鐘10～30μg為宜。

7.再灌注藥物治療

ST段抬高型急性心肌梗死早期及時地再灌注治療，能使急性閉塞的冠狀動脈再通，恢復心肌血流灌注，挽救損傷型缺血心肌，縮小梗死面積，進而改善心肌血流動力學、保護心肌功能及降低泵衰竭發(fā)生率與住院病死率。因此，再灌注治療已經成為急性心肌梗死的重要急救措施，開始的越早越好。再灌注包括藥物溶栓治療及支架植入兩種方法。對于ST段抬高的Q波心梗急性期，起病6～12小時內，因條件所限不宜進行急診介入治療者給予積極的溶栓治療，盡快開通閉塞血管，挽救缺血損傷瀕死的心肌。目前雖然介入治療是再灌注的最有效的措施，但藥物溶栓療法并沒有過時。

第一代溶栓藥物有鏈激酶（SK）和尿激酶（UK），前者易發(fā)生過敏反應，后者為中國所特有，但是再通率較低。第二代的溶栓藥物為重組人組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA），例如Actilyse(愛通立)臨床應用較多，效果較好。溶栓治療潛力主要在于縮短胸痛發(fā)作至到達醫(yī)院和到達醫(yī)院至溶栓開始時間。對于轉運路途較遠預計超過1小時的病人可考慮院前溶栓。病人到達醫(yī)院急診至溶栓開始最好應在30min內完成。溶栓時要注意開通血管后的再灌注心律失常。

在此特別強調，對于非Q波心梗（非ST段抬高型急性心肌梗死），應按照不穩(wěn)定型心絞痛處理，不予溶栓治療！

8.再灌注介入治療

冠脈介入治療主要指經皮冠狀動脈成形術（PCI），可分為緊急介入治療和擇期介入治療兩種。緊急介入治療即所謂“綠色通道”，其目的是盡快開通梗死相關血管（所謂“罪犯”血管），恢復其遠端血流。冠脈介入治療的方法包括經皮冠脈內球囊擴張（PTCA）及支架的應用。目前多采用藥物洗脫支架，以降低血管成形術后的再狹窄發(fā)生率。

在有介入條件的醫(yī)院，對發(fā)病12小時內ST段抬高型急性心肌梗死均應行急診PCI；對合并心源性休克者，應在主動脈內球囊反搏（IABP）下行直接PCI；對無條件進行PCI的醫(yī)院，應轉診至有條件的醫(yī)院行急診PCI，或溶栓治療后轉診。

9.急性心肌梗死時嚴重心律失常的處理原則

（1）對于快速室性心律失常，可給予靜脈滴注胺碘酮（可達龍）或利多卡因。并可單獨口服β受體阻滯藥或聯(lián)合胺碘酮治療。目前不主張預防性使用利多卡因。應盡量避免使用普羅帕酮、西地蘭等。

（2）對心動過緩或傳導阻滯類型心律失常，應慎重使用提高心率藥物，嚴重者可考慮臨時體外心臟起搏器植入治療。一般不應植入永久性起搏器。

10.急性心肌梗死的外科手術治療

冠狀動脈旁路移植術（CABG，俗稱搭橋）是冠心病的重要治療方法，并在臨床取得良好療效，挽救了許多冠心病患者的生命。一般認為，冠脈左主干病變、三支冠脈病變、冠脈嚴重彌漫性狹窄以及不接受PCI支架治療者，可考慮外科冠脈搭橋手術治療。