陳紅瑛 (浙江磐安縣疾病預防控制中心 322300)

近年來，糖尿病肺結核患病率呈逐年上升趨勢。該病以病程進展快、療效差、耐藥率高為特征。為了解其臨床治療特點，筆者對2001年1月1日至2009年6月30日，我中心收治的32例糖尿病肺結核患者的病例資料進行了回顧性分析?，F(xiàn)報道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 32例中男18例，女14例；＜40歲2例(6.2%)，40～49歲 8例(25.0%)，50～59歲 18例(56.2%)，≥60歲4例(12.5%)。糖尿病分型：1型2例(6.2%)，2型30例(93.7%)。肺結核初治23例(71.9%)，復治9例(28.1%)。兩病中先發(fā)現(xiàn)糖尿病后發(fā)現(xiàn)結核病27例(84.4%)，兩者同時發(fā)現(xiàn)3例(9.4%)，先發(fā)現(xiàn)肺結核后發(fā)現(xiàn)糖尿病2例(6.2%)。

1.2 臨床表現(xiàn) 以咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、氣促等呼吸道癥狀為主要表現(xiàn)24例(75.0%)，以乏力、盜汗、消瘦、低熱等消耗癥狀為主要表現(xiàn)5例(15.6%)，以暈厥為主要表現(xiàn)3例(9.4%)?？崭寡?.8～29.5mmol/L，平均15.3mmol/L。病灶：范圍局限于1個肺野5例(15.6%)，多于2個肺野27例(84.4%)；有空洞形成23例(71.9%)。痰結核菌檢查陽性25例(78.1%)。

1.3 治療 抗結核治療：初治患者全部用2HRZE/4HR方案，復治者加用鏈霉素肌內注射2個月。糖尿病的治療：給予口服降糖藥或胰島素注射治療，在原先治療的基礎上結合肺結核用藥情況及時進行劑量調整。

1.4 結果 8例(25.0%)在抗結核治療開始后進行降血糖藥物劑量和方案的調整。治療6個月時空腹血糖控制較好(6～8mmol/L)23例(71.9%)，其中肺結核病灶明顯吸收，空洞閉合20例(87.0%，20/23)，另3例經(jīng)延長用藥時間至8個月到1年病灶也明顯吸收，其中1例于3年后復發(fā)。空腹血糖控制不良(＞8mmol/L)9例(28.1%)，肺結核病灶吸收明顯、空洞明顯縮小或閉合3例(3/9)，另外6例經(jīng)延長用藥時間、加用二線抗結核藥物后有1例病灶有所吸收；9例中有5例于2年內復發(fā)，2例在3年內死亡。

2 討論

2.1 糖尿病對肺結核的影響 糖尿病患者中肺結核患病率比無糖尿病人群高3～6倍。糖尿病的糖代謝失調是促發(fā)結核病的主要機制：①慢性高血糖可影響血細胞的吞噬能力，血糖及組織內糖含量增高有助于結核桿菌的生長和繁殖；②脂肪代謝紊亂、甘油產(chǎn)物的增加為結核菌的生長提供了豐富的營養(yǎng)；③糖尿病患者常伴有高膽固醇血癥，血中的丙酮酸水平顯著高于健康者，而膽固醇及丙酮酸均可刺激結核菌的生長；④糖尿病人胡蘿卜素轉變成脂溶性維生素功能降低，易被結核桿菌感染；⑤蛋白質代謝紊亂，導致營養(yǎng)不良，降低人體防御功能；⑥糖尿病微血管病變累及肺部，可使通氣血流比例失調，適合結核桿菌的生存。

2.2 肺結核對糖尿病的影響 肺結核對糖尿病也可產(chǎn)生不良影響，結核病患者由于中毒癥狀及消耗，機體正常代謝低下，致使胰島細胞營養(yǎng)不良和萎縮，胰島周圍硬化，胰島素受體功能下降，血中淀粉酶活性增高，胰島內外分泌功能降低，從而影響糖尿病患者的糖代謝，加重糖尿病[1]。

2.3 糖尿病肺結核的治療特點 ①本組結果顯示，良好地控制血糖是糖尿病肺結核治療的關鍵。糖尿病血糖控制理想和較好者，肺結核療效也較好；而血糖控制不良者，肺結核病灶吸收緩慢，空洞不易閉合，復發(fā)率高，療效較差，這與高愛平等[2]的報道相符。②一些抗結核藥物會影響降糖藥的療效，如利福平可促進肝內微粒纖酶對降糖藥物甲苯磺丁脲的半衰期，使其降血糖的作用下降，因此在同時使用時，甲苯磺丁脲的劑量應適當加大。吡嗪酰胺與口服降糖藥同時應用時，可使糖尿病難以控制。③適當?shù)匮娱L用藥時間可增加結核病的好轉及提高治愈率[3]。

總之，糖尿病并發(fā)或并存肺結核時，會使病情更加復雜，治療更加棘手。所以我們在臨床工作中，如遇到糖尿病患者出現(xiàn)呼吸道癥狀、結核中毒癥狀、體重減輕或糖尿病控制已較好，卻又出現(xiàn)長期的血糖波動時，應警惕肺結核的發(fā)生。這時，應常規(guī)胸部X線檢查，反復查痰找抗酸桿菌、細菌學檢查。對于糖尿病肺結核患者，在治療過程中，需格外注意兩種病治療藥物間的相互作用，及時調整藥物種類和劑量，適當延長療程，提高治療效果。

[1]何家榮.實用結核病學[M].北京:科學技術文獻出版社，2000:215-217.

[2]高愛平，王華.肺結核合并糖尿病161例臨床分析[J].安徽預防醫(yī)學雜志，2001，7(3):181-182.

[3]董麗華，李德芬，于維琴.肺結核住院患者伴糖尿病的臨床分析[J].醫(yī)師進修雜志，1999，22(5):23-24.