吳承惠 徐斐斐 (寧波市鄞州區(qū)橫溪中心衛(wèi)生院 315131)

惡性胸膜間皮瘤是較罕見的原發(fā)于胸膜間皮細(xì)胞的惡性腫瘤[1]，缺乏特異性臨床表現(xiàn)，病死率高，早期診斷困難，誤診率高。為提高其正確診斷率，筆者回顧性分析院內(nèi)1990年1月至2008年2月確診為惡性胸膜間皮瘤42例誤診病例的臨床資料，并總結(jié)誤診原因，報(bào)道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組42例，男性28例，女性14例；年齡47～75歲，50歲以下4例(9.5%)，50～70歲27例(64.3%)，70歲以上10例(23.8%);病程1～12個(gè)月，平均6個(gè)月。有石棉接觸史2例(4.8%)，吸煙史17例(40.5%)，其中14例至少每天抽1支。

1.2 臨床表現(xiàn) 首發(fā)癥狀為胸痛38例(90.5%)，活動(dòng)后氣促32例(76.2%)，咳嗽25例(59.5%)，發(fā)熱8例(19.0%)，痰中帶血4例(9.5%)，盜汗3例(7.1%)。

1.3 胸部影像學(xué)表現(xiàn) X線檢查：40例(95.2%)有胸腔積液(右側(cè)29例，左側(cè)8例，雙側(cè)3例)，其中少量7例，中等量28例，大量5例；2例(4.8%)有粟粒狀病變。CT檢查：有不同程度胸腔積液40例(95.2%)，胸膜廣泛不規(guī)則結(jié)節(jié)21例(50.0%)，進(jìn)入葉間裂包繞肺組織及心包3例(7.1%)，累及胸壁侵犯肋骨6例(14.3%)，縱隔及肺門淋巴結(jié)腫大4例(9.5%);不伴胸腔積液2例(4.8%)。

1.4 實(shí)驗(yàn)室檢查 白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高17例(40.5%)，正常21例(50.0%),降低4例(9.5%);血沉增快 30例(71.4%)，血沉正常12例(28.6%);36例(85.7%)行胸腔穿刺：胸水性質(zhì)均為滲出液，其中血性胸水29例，黃色胸水5例，伴黏稠凝血塊2例。

1.5 誤診疾病 結(jié)核性胸膜炎26例(61.9%)，粟粒性肺結(jié)核2例(4.8%)，肺癌8例(19.0%)，肺癌胸膜轉(zhuǎn)移6例(14.3%)。

1.6 診斷結(jié)果 42例均經(jīng)病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查證實(shí)為惡性胸膜間皮瘤，其中經(jīng)皮胸膜活檢證實(shí)19例(45.2%)，胸水脫落細(xì)胞學(xué)檢查證實(shí)5例(11.9%)，腫瘤穿刺活檢證實(shí)3例(7.1%)，胸腔鏡病理證實(shí)11例(26.2%)，手術(shù)病理證實(shí)4例(9.5%)。病理類型：上皮型28例(66.7%)，雙向型9例(21.4%)，肉瘤型5例(11.9%)。

2 討論

惡性胸膜間皮瘤可發(fā)生于任何年齡，40～60歲多見，男性多于女性，右側(cè)胸膜患病多見。近年來，隨著工業(yè)的發(fā)展，特別是石棉的廣泛應(yīng)用，患病率呈逐年上升趨勢(shì)。吳良洪[2]報(bào)道，惡性胸膜間皮瘤患病率增高同石棉類物質(zhì)的使用有關(guān)。本組2例(4.8%)有石棉接觸史。

26例被誤診為結(jié)核性胸膜炎，特別是胸膜增厚伴胸腔積液的情況被長(zhǎng)期誤診，主要原因是臨床醫(yī)師對(duì)惡性胸膜間皮瘤的了解和重視程度不夠，警惕性不高，加上其臨床癥狀無特異性，影像學(xué)表現(xiàn)不典型，且胸水性質(zhì)與結(jié)核性胸膜炎相似。2例被誤診為粟粒性肺結(jié)核，主要原因是臨床醫(yī)師過分依賴輔助檢查，X線胸片表現(xiàn)為彌漫性粟粒樣病變，無明顯腫瘤影像，且有咳嗽、發(fā)熱、盜汗等表現(xiàn)，未作進(jìn)一步綜合分析和判斷，以及對(duì)罕見病的考慮不周。14例被誤診為肺癌或肺癌胸膜轉(zhuǎn)移，主要原因是胸部影像學(xué)表現(xiàn)有肋骨破壞，肺門淋巴結(jié)腫大，且發(fā)現(xiàn)胸水為血性液體，未進(jìn)一步做病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查。

筆者體會(huì)，為提高其早期診斷水平，應(yīng)重視以下幾點(diǎn)：①對(duì)有持續(xù)性胸痛較劇和呼吸困難的中老年人，一般鎮(zhèn)痛藥難以緩解，特別有石棉接觸史，應(yīng)高度考慮本病。②注意動(dòng)態(tài)觀察行積極治療的胸腔積液患者，尤其是血性胸水抽出后又迅速增多，胸部影像檢查示胸膜不規(guī)則增厚，經(jīng)正規(guī)抗結(jié)核治療無效的病例，應(yīng)及時(shí)做胸水細(xì)胞學(xué)和胸膜針刺活檢檢查，以明確診斷。③胸腔鏡檢查是診斷惡性胸膜間皮瘤的最好手段，能窺視整個(gè)胸膜腔，直接觀察腫瘤的特征性形態(tài)、大小、分布及臨近臟器受侵犯情況，在直視下可多部位取活組織行病理學(xué)檢查，診斷率達(dá)90%以上[3]。本組有26.2%患者經(jīng)胸腔鏡病理證實(shí)。

[1]Robinson BW，Lake RA.Advances in malignant mesothelioma[J].N Engl J Med，2005，353：1591-1603.

[2]吳良洪.胸膜腫瘤[M]//吳階平，裘法祖.黃家駟外科學(xué).6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：1445.

[3]陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].12版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:1772-1773.