盧奕 楊晉

近年來，老年性白內(nèi)障手術(shù)已接近“完美”，較大年齡嬰幼兒白內(nèi)障手術(shù)也日趨成熟，但對于1歲以內(nèi)的嬰兒白內(nèi)障治療仍然是眼科領(lǐng)域的難題。嬰兒白內(nèi)障手術(shù)的難點(diǎn)在于手術(shù)并發(fā)癥的防治及弱視的治療。從近幾年國內(nèi)外動(dòng)態(tài)看，嬰兒白內(nèi)障摘除同期人工晶狀體(intraocular lens,IOL)植入治療的趨勢顯著。以Lambert為首的美國嬰兒無晶狀體眼治療研究小組[1]對<7個(gè)月的嬰兒施行了單眼白內(nèi)障手術(shù)，分別通過IOL和角膜接觸鏡矯正無晶狀體眼。結(jié)果顯示，IOL組因視軸區(qū)混濁(visual axis opacification,VAO)需行二次玻璃體切除手術(shù)的比例較高，但1歲時(shí)IOL組和角膜接觸鏡組所獲得的視力差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。我們對6個(gè)月～1歲的先天性白內(nèi)障患兒研究結(jié)果[2]也顯示，同期植入IOL方法可行。隨著眼科顯微技術(shù)的不斷進(jìn)步，先天性白內(nèi)障手術(shù)的并發(fā)癥將越來越少。因此，在可預(yù)見的將來，白內(nèi)障摘除及同期IOL植入很可能成為嬰兒白內(nèi)障手術(shù)的首選，目前應(yīng)重視IOL在嬰兒白內(nèi)障手術(shù)中的臨床應(yīng)用研究。

1 IOL在先天性白內(nèi)障手術(shù)中植入的年齡越來越小

1955年，Choyee首次在兒童眼內(nèi)植入前房型IOL，開創(chuàng)了兒童白內(nèi)障手術(shù)IOL植入的先河[3]； 但由于IOL的設(shè)計(jì)缺陷和嚴(yán)重的術(shù)后眼內(nèi)炎性反應(yīng)，術(shù)后效果并不理想。由于先天性白內(nèi)障手術(shù)植入IOL的并發(fā)癥多，在20世紀(jì)80年代前，IOL在兒童白內(nèi)障手術(shù)中的應(yīng)用較少[4-5]。1983年P(guān)arks[6]首次應(yīng)用后囊膜環(huán)形撕囊聯(lián)合前段玻璃體切除及IOL植入治療兒童白內(nèi)障,此手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)大大降低了后發(fā)性白內(nèi)障的發(fā)生率，為兒童白內(nèi)障手術(shù)同期植入奠定了基礎(chǔ)。愛爾康公司設(shè)計(jì)的原用于老年性白內(nèi)障的折疊式疏水性丙烯酸酯IOL于1995年開始植入先天性白內(nèi)障患兒眼內(nèi)[7]。該IOL具有柔軟，易于通過較小切口植入，且適用于嬰幼兒較小的晶狀體囊袋等優(yōu)點(diǎn)，因而得到眼科醫(yī)師的認(rèn)可。從此，先天性白內(nèi)障手術(shù)同期后房型IOL植入迅速發(fā)展。1998年之前的主流觀點(diǎn)認(rèn)為，2歲(也有觀點(diǎn)是2.5歲)以上的患兒白內(nèi)障手術(shù)可同期植入IOL，而2歲之內(nèi)的嬰幼兒由于后發(fā)性白內(nèi)障等術(shù)后并發(fā)癥，IOL植入被視為手術(shù)禁忌證。

近年來隨著IOL材料、設(shè)計(jì)和植入技巧的不斷發(fā)展，先天性白內(nèi)障手術(shù)同期植入IOL的年齡比以往有顯著提前趨勢。2001年美國已有81.9%的眼科醫(yī)師對2歲以內(nèi)的嬰幼兒選擇同期IOL植入[8]。2006年已有不少研究[9-10]報(bào)道1歲之內(nèi)的嬰兒白內(nèi)障患兒眼內(nèi)植入IOL的安全性和有效性，其中植入IOL的最小年齡為出生后8 d,2～5個(gè)月也占一定比例[10]。至2010年，美國嬰兒無晶狀體研究小組發(fā)表2篇研究報(bào)道[1,11]，6個(gè)月之內(nèi)單眼先天性白內(nèi)障同期植入IOL和戴角膜接觸鏡的前瞻性隨機(jī)雙盲臨床對照研究，可見IOL在嬰兒白內(nèi)障手術(shù)中的應(yīng)用已越來越受到關(guān)注。

2 角膜接觸鏡和框架眼鏡矯正嬰兒無晶狀體眼存在明顯缺陷

角膜接觸鏡和框架眼鏡矯正嬰兒無晶狀體眼不是理想的方法，存在的缺陷主要包括如下。

(1)視網(wǎng)膜成像的畸變。無晶狀體嬰兒需要高達(dá)30 D左右的凸透鏡，如果將+30 D的鏡片置于眼前12 mm的位置，成像將增大70%，同時(shí)伴有周邊成像的畸變；角膜接觸鏡雖然比框架眼鏡放大率小很多，但仍有12%的放大率，對于單眼無晶狀體眼仍不能獲得很好的雙眼視功能，而IOL則無此問題。

(2)視野的改變?？蚣苎坨R的注視視野受鏡框和鏡片位置的限制而明顯縮小。角膜接觸鏡雖然優(yōu)于框架眼鏡不改變注視視野，但角膜接觸鏡的有效光學(xué)直徑變化會(huì)影響到周邊視野的變化，特別是無晶狀體眼呈高度遠(yuǎn)視狀態(tài)使用的雙曲率曲面型接觸鏡導(dǎo)致周邊視野變窄。IOL矯正無晶狀體眼患兒注視視野和周邊視野均不會(huì)改變。

(3)角膜接觸鏡的佩戴問題。角膜接觸鏡具有可伴隨嬰兒屈光度改變不斷更換度數(shù)及相對安全等優(yōu)點(diǎn)，在過去很長時(shí)間里為嬰幼兒無晶狀體眼矯正視力的首選方法；但也存在諸多問題，首先是患兒和家長的長期治療依從性問題，在發(fā)展中國家這一問題尤其嚴(yán)重。高透氧的硬性接觸鏡(RGP)在嬰兒無晶狀體眼中的應(yīng)用越來越普遍，但它在佩戴初期的舒適度很差，需要較長時(shí)間的適應(yīng)，且孩子年齡越大越難適應(yīng)，嬰兒習(xí)慣性的揉眼還會(huì)導(dǎo)致角膜機(jī)械性的擦傷及鏡片脫落。另外，嬰幼兒的角膜接觸鏡參數(shù)很難個(gè)性化獲得，給角膜接觸鏡的合適佩戴帶來難度。佩戴角膜接觸鏡一般應(yīng)選擇在術(shù)后刺激癥狀消退后，而在等待時(shí)期就影響了寶貴的弱視治療時(shí)間。

(4)角膜接觸鏡長期佩戴的并發(fā)癥。角膜接觸鏡長期佩戴的并發(fā)癥不容忽視，不少嬰幼兒由于出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，不得不中途放棄。嬰兒無晶狀體眼對軟性角膜接觸鏡的依從性相對較好，但存在角膜缺氧問題，矯正嬰兒無晶狀體眼所需角膜接觸鏡是屈光度高達(dá)+30 D的凸透鏡，它的厚度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于一般成人使用的接觸鏡，其中央厚度甚至超過1 mm。傳統(tǒng)的水凝膠材料的軟鏡本身較硬性接觸鏡鏡透氧性(DK)低，低DK值和過高中央厚度導(dǎo)致鏡片的氧氣透過率(DK/t)很低，長期的慢性角膜缺氧最終導(dǎo)致角膜緣新生血管化，角膜基質(zhì)水腫和慢性角膜內(nèi)皮失代償[12]。長期佩戴還會(huì)導(dǎo)致鏡片表面脂質(zhì)沉積，從而引發(fā)相關(guān)的眼部并發(fā)癥。如角膜淺層上皮急性損傷(SEALS)[13]和與角膜接觸鏡相關(guān)的巨乳頭性結(jié)膜炎(CLPC)[14]，嚴(yán)重時(shí)還可能發(fā)生角膜潰瘍。軟性接觸鏡的脫水也是一個(gè)不可忽視的問題，當(dāng)鏡片脫水時(shí)鏡片的屈光度會(huì)減少3～4 D，導(dǎo)致嬰兒無晶狀體眼欠矯[15]。

另外框架眼鏡由于自身的體積和重量太大也影響嬰幼兒佩戴。

3 嬰兒在視覺發(fā)育敏感期應(yīng)追求最完美的視覺光學(xué)質(zhì)量

嬰兒出生2個(gè)月內(nèi)是視覺發(fā)育最重要的敏感期[16],這個(gè)時(shí)期的視覺剝奪往往誘發(fā)眼球震顫和弱視發(fā)生；出生后1年內(nèi)建立固視反射，在此期間如果缺乏有效的視覺刺激，會(huì)加重眼球震顫和弱視程度。因此，對于先天性白內(nèi)障應(yīng)盡早手術(shù)，以構(gòu)建正常的視覺通路，這是眼科醫(yī)師的共識。有報(bào)道[10]對出生后8 d的新生兒進(jìn)行白內(nèi)障摘除聯(lián)合IOL植入術(shù)，但最終術(shù)后視力僅為指數(shù)。很多研究者[8-10]嘗試對出生后1～4個(gè)月內(nèi)的先天性白內(nèi)障患兒進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)，術(shù)后也進(jìn)行了積極的弱視治療，但報(bào)道較好的術(shù)后視力，雙眼白內(nèi)障術(shù)后僅50%的患兒達(dá)0.2以上，單眼白內(nèi)障僅30%的患兒達(dá)0.05以上?？傮w上，對出生4個(gè)月之內(nèi)的患兒進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)，術(shù)后近期和遠(yuǎn)期視力效果均不理想。究其原因，手術(shù)引起的諸多并發(fā)癥阻礙了正常視覺通路的建立。

從視覺生理角度，人類經(jīng)過長時(shí)間的進(jìn)化，位于后房的晶狀體起著屈光和調(diào)節(jié)的作用，在天然晶狀體摘除后，理論上IOL后房植入最符合人眼的生理要求。IOL能持續(xù)無間斷給無晶狀體嬰兒提供全天候的屈光不正矯正，接近于天然晶狀體的解剖和光學(xué)結(jié)構(gòu)，利于術(shù)后弱視的治療。

4 IOL植入嬰兒眼的并發(fā)癥主要與手術(shù)創(chuàng)傷相關(guān)

由于嬰兒眼球組織脆弱，術(shù)后炎性反應(yīng)重，長期以來制約了IOL植入手術(shù)的開展。其實(shí)，這種手術(shù)并發(fā)癥與手術(shù)創(chuàng)傷明顯相關(guān)，而手術(shù)創(chuàng)傷隨顯微技術(shù)的發(fā)展不斷減少，并發(fā)癥也呈隨之減少趨勢。目前手術(shù)主要并發(fā)癥包括VAO、繼發(fā)性青性光眼和嚴(yán)重的葡萄膜炎等。

(1)VAO。目前嬰兒白內(nèi)障摘除術(shù)中普遍采用后囊膜環(huán)形撕囊聯(lián)合前段玻璃體切除術(shù)，后發(fā)性白內(nèi)障已顯著減少，但術(shù)后VAO還時(shí)有發(fā)生。IOL植入的年齡越小，VAO的發(fā)生率越高。Trivedi等[17]報(bào)道，1歲以內(nèi)嬰兒行白內(nèi)障摘除及IOL植入手術(shù)的VAO發(fā)生率高達(dá)37.9%。Plager等[18]發(fā)現(xiàn)出生6個(gè)月時(shí)行白內(nèi)障手術(shù)的患兒如不行前段玻璃體切除術(shù)，80%的患兒因VAO行二次玻璃體切除術(shù)。當(dāng)然后囊膜環(huán)形撕囊聯(lián)合前段玻璃體切除術(shù)同時(shí)也增加了IOL囊袋內(nèi)植入的難度，易造成術(shù)后IOL偏位，故對術(shù)者的要求很高。

(2)繼發(fā)性青光眼。青光眼在術(shù)后白內(nèi)障患兒中較常見，發(fā)生率為3%～40%[19-20]。術(shù)后早期可發(fā)生閉角性青光眼，往往與術(shù)后嚴(yán)重的炎性反應(yīng)導(dǎo)致瞳孔區(qū)滲出膜誘發(fā)瞳孔阻滯，或者玻璃體疝入前房有關(guān)。嬰兒白內(nèi)障術(shù)后最常見的青光眼類型是開角型青光眼。Simon等[21]報(bào)道從手術(shù)到診斷為開角型青光眼平均間隔7年，可見術(shù)后隨訪非常重要。而I期囊袋內(nèi)植入IOL的患兒較無晶狀體眼青光眼的發(fā)生率相對降低[22]，說明手術(shù)操作與此并發(fā)癥相關(guān)。

(3)葡萄膜炎。纖維性或增生性葡萄膜炎是較常見的術(shù)后早期并發(fā)癥，表現(xiàn)為瞳孔區(qū)增殖膜形成、虹膜后粘連、IOL表面色素顆粒沉著等。嬰兒術(shù)后較幼兒反應(yīng)重，容易發(fā)生，嚴(yán)重且不易控制，應(yīng)早期預(yù)防，不容忽視。臨床顯示，植入肝素處理的PMMA IOL也能有效降低炎性反應(yīng)[23]。近年來隨著先天性白內(nèi)障手術(shù)技巧的不斷完善和經(jīng)驗(yàn)的積累，術(shù)后葡萄膜炎的發(fā)生率明顯下降。

5 改善嬰兒IOL植入療效的途徑

為改善IOL在嬰兒白內(nèi)障手術(shù)中的臨床應(yīng)用療效，應(yīng)重點(diǎn)解決以下問題。

(1)進(jìn)一步減少手術(shù)創(chuàng)傷。由于手術(shù)并發(fā)癥主要與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)，進(jìn)一步減少手術(shù)創(chuàng)傷使手術(shù)超微創(chuàng)是努力的方向：①研制更纖細(xì)、靈巧適合嬰幼兒的白內(nèi)障手術(shù)顯微器械。②超聲乳化技術(shù)的改進(jìn)應(yīng)更適合嬰幼兒白內(nèi)障手術(shù)，由于嬰兒白內(nèi)障通常為軟核，乳化針和注吸針頭可以更小，手術(shù)創(chuàng)傷更輕微。③微創(chuàng)玻璃體切除技術(shù)的應(yīng)用，如25 G玻璃體切割頭的應(yīng)用使手術(shù)切口更小，創(chuàng)傷更??；高速玻切(1 500次/min)可減少對視網(wǎng)膜的牽引,減少黃斑囊樣水腫和視網(wǎng)膜脫離并發(fā)癥。④提高顯微手術(shù)技巧，減少手術(shù)操作時(shí)間也明顯有助于減少手術(shù)并發(fā)癥。

(2)設(shè)計(jì)適合嬰兒較小眼球和囊袋的專用IOL。將成人規(guī)格的IOL植入眼球較小的嬰兒眼內(nèi)，從而對晶狀體囊袋和周邊組織產(chǎn)生較大壓迫，可能是導(dǎo)致嬰兒白內(nèi)障術(shù)后并發(fā)癥的原因之一。由于嬰幼兒生存年限相當(dāng)長，IOL眼內(nèi)的長期生物相容性和材料的長期穩(wěn)定性也是值得研究的問題。目前大多數(shù)IOL制造公司均不建議其生產(chǎn)的IOL應(yīng)用于嬰幼兒，例如ALCON公司的說明書上就明確寫明18歲以下的兒童不能使用此類IOL?？梢娙绾卧趮雰喊變?nèi)障手術(shù)中選擇合適的IOL仍然是臨床應(yīng)用中需要注意的問題，一般需要通過當(dāng)?shù)貍惱砦瘑T會(huì)批準(zhǔn)。

(3)IOL屈光度選擇研究。由于嬰兒白內(nèi)障術(shù)后近視漂移的問題，使IOL度數(shù)的選擇成為難點(diǎn)之一。眼球的發(fā)育主要在出生后2年內(nèi)，此期間屈光度下降非?？?，<2歲患兒白內(nèi)障術(shù)后2.5年平均近視漂移達(dá)3 D，<6個(gè)月患兒術(shù)后近視漂移達(dá)9 D[24]，而且這種飄移的個(gè)體化差異大大增加了屈光度選擇的難度。

目前主流觀點(diǎn)傾向于IOL植入術(shù)后早期保留低度至中度遠(yuǎn)視，隨著年齡增長所保留的遠(yuǎn)視屈光度數(shù)將逐漸減少。如Dahan等[25]建議對于8個(gè)月～2歲的嬰幼兒植入IOL達(dá)到正視所需度數(shù)的80%，即欠矯20%。我們建議對于4～6周患兒植入IOL的目標(biāo)屈光度應(yīng)欠矯8 D，6周～6個(gè)月欠矯7 D，6～12個(gè)月欠矯6 D，但剩余的屈光不正度數(shù)需通過框架眼鏡或角膜接觸鏡矯正從而影響弱視的治療。如果年齡的增長出現(xiàn)高度屈光不正，則需行IOL置換術(shù)或角膜屈光手術(shù)?？傊?，在嬰兒中如何選擇IOL度數(shù)從而有利于弱視治療并降低未來置換率仍值得探討。

(4)加強(qiáng)弱視發(fā)病機(jī)制和治療的研究。目前現(xiàn)狀是嬰兒白內(nèi)障，尤其是單眼或全白的白內(nèi)障手術(shù)后視力仍不理想。除了手術(shù)并發(fā)癥因素外，弱視治療是關(guān)鍵，如何使這種IOL眼獲得最佳的弱視治療效果，需從弱視的發(fā)病機(jī)制和治療上有所突破。

[1]Infant Aphakia Treatment Study Group,Lambert SR,Buckley EG,et al.A randomized clinical trial comparing contact lens with intraocular lens correction of monocular aphakia during infancy: grating acuity and adverse events at age 1 year[J].Arch Ophthalmol,2010,28(7): 810-818.

[2]Lu Y，Ji YH,Luo Y,et al.Visual results and complications of primary intraocular lens implantation in infants aged 6 to 12 months[J].Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol,2010,248(5): 681-686.

[3]Apple DJ，Kincaid MC，Mamalis N.Intraocular lens: evolution,designs,complication,and pathology[M].Baltimore: Williams and Wilkins,1989: 370-377.

[4]Wilson ME，Bluestein EC，Wang XH.Current trends in the use of intraocular lens in children[J].J Cataract Refract Surg,1994,20(6): 579-583.

[5]Wilson ME.Intraocular lens implantation: has it become the standard of care for children? [J].Ophthalmology,1996,103(11):1719-1720.

[6]Parks MM.Posterior lens capsulectomy during primary cataract surgery in children[J].Ophthalmology,1983,90(4):344-345.

[7]Wilson ME,Elliott L,Johnson B,et al.AcrySof acrylic intraocular lens implantation in children: clinical indications of biocompatibility[J].J AAPOS,2001,5(6): 377-380.

[8]Leaming DV.Practice styles and preferences of ASCRS members-2001 survey[J].J Cataract Refract Surg,2002,28(9): 1681-1688.

[9]Gouws P,Hussin HM,Markham RH.Long term results of primary posterior chamber intraocular lens implantation for congenital cataract in the first year of life[J].Br J Ophthalmol,2006,90(8): 975-978.

[10]Lundvall A,Zetterstr?m C.Primary intraocular lens implantation in infants: complications and visual results[J].J Cataract Refract Surg,2006,32(10): 1672-1677.

[11]Infant Aphakia Treatment Study Group,Lambert SR,Buckley EG,et al.The infant aphakia treatment study: design and clinical measures at enrollment[J].Arch Ophthalmol,2010,128(1):21-27.

[12]Bruce AS，Brennan NA.Corneal pathophysiology with contact lens wear[J].Surv Ophthalmol,1990,35(1): 25-58.

[13]Holden BA,Stephenson A,Stretton S,et al.Superior epithelial arcuate lesions with soft contact lens wear[J].Optom Vis Sci,2001,78(1): 9-12.

[14]Dumbleton K.Adverse events with silicone hydrogel continuous wear[J].Cont Lens Anterior Eye,2002,25(3):137-146.

[15]Fatt I,Chaston J.Swelling factors of hydrogels and the effect of deswelling (drying) in the eye on power of soft lens[J].Int Contact Lens Clinic,1982,9(3): 147-153.

[16]Wright K.Visual development,amblyopia,and sensory adaptations[M]//Wright K.Pediatric Ophthalmology and Strabismus.St.Louis: Mosby-Year Book,1995:157-171.

[17]Trivedi RH,Wilson ME Jr,Bartholomew LR,et al.Opacification of the visual axis after cataract surgery and single acrylic intraocular lens implantation in the first year of life[J].J AAPOS,2004,8(2):156-164.

[18]Plager DA，Yang S,Neely D,et al.Complications in the first year following cataract surgery with and without IOL in infants and older children[J].J AAPOS,2002,6(1):9-14.

[19]Magnusson G,Abrahamsson M,Sjostrand J.Glaucoma following congenital cataract surgery: an 18-year longitudinal follow-up[J].Acta Ophthalmol Scand,2000,78(1): 65-70.

[20]Rabiah PK.Frequency and predictors of glaucoma after pediatric cataract surgery[J].Am J Ophthalmol,2004,137(1): 30-37.

[21]Simon JW,Mehta N，Simmons ST,et al.Glaucoma after pediatric lensectomy/vitrectomy[J].Ophthalmology,1991,98(5):670-674.

[22]Asrani S,Freedman S,Hasselblad V,et al.Does primary intraocular lens implantation prevent “aphakic” glaucoma in children?[J].J AAPOS,2000,4(1):33.

[23]Zaborowski AG,Quinn AG,Gibbon CE,et al.Cataract surgery with primary intraocular lens implantation in children with chronic uveitis[J].Arch Ophthalmol,2008,126(4):583-584.

[24]McClatchey SK,Parks MM.Myopic shift after cataract removal in childhood[J].J Pediatr Ophthalmol Strabismus,1997,34(2): 88-95.

[25]Dahan E,Salmenson BD.Pseudophakia in children: precautions,techniques and feasibility[J].J cataract refract Surg,1990,16(1):75-82.