汪曉光 張廣立

1例門診發(fā)熱患者的用藥評(píng)析

汪曉光 張廣立

目的探討藥師在臨床工作的作用與價(jià)值。方法：藥師參與臨床全程跟蹤治療，進(jìn)行臨床用藥評(píng)價(jià)，對(duì)1例普通發(fā)熱患者的用藥過(guò)程分析，協(xié)助臨床醫(yī)生查找病因，指導(dǎo)合理用藥。結(jié)論藥師指導(dǎo)臨床醫(yī)生嚴(yán)格遵守藥品說(shuō)明書(shū)用藥，確保臨床用藥安全、合理、有效。

藥師;用藥;發(fā)熱;用法用量

1 病情簡(jiǎn)介

患者，男性，38歲，體重65千克。初期癥狀頭痛，舒張壓100 mm Hg，收縮壓130 mm Hg。醫(yī)囑用藥：卡托普利，3次/d，每次兩片。用藥后出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽癥狀，腋下體溫為38°，藥師查卡托普利藥品說(shuō)明書(shū)，不良反應(yīng)項(xiàng)有發(fā)熱、咳嗽，咨詢醫(yī)師，醫(yī)師解答臨床長(zhǎng)期服用易出現(xiàn)咳嗽，發(fā)熱非卡托普利不良反應(yīng)引起，是否感冒引起。用藥：頭孢氨芐0.5 g，3次/d，連花清瘟膠囊4粒，3次/d。服用3 d后，發(fā)熱癥狀未緩解，腋下體溫為38.9°，服用對(duì)乙酰氨基酚退熱。更換醫(yī)生，x光檢查肺部正常，輕微支氣管炎，血常規(guī)檢查，白細(xì)胞13.4×109/L，余正常。查體呼吸音濁，醫(yī)囑改為：痰熱清注射液，每次3支，1次/d，用藥3 d，病情未緩解，體溫持續(xù)升高，改為靜脈滴注阿奇霉素，1次/d 0.5 g，2 d后發(fā)熱仍未緩解，體溫升至39.3°。再次更換醫(yī)生，查體為2度扁桃體腫大，用藥更換為頭孢呋辛，1次/d，每次4.5 g，靜脈滴注，用藥兩天后，癥狀未緩解，再次血常規(guī)檢查，白細(xì)胞12.4×109/L，余正常。發(fā)熱其間始終服用對(duì)乙酰氨基酚。藥師指定按頭孢呋辛藥品說(shuō)明書(shū)用藥，每日滴注3次，每次用藥量改為1.5 g，停用對(duì)乙酰氨基酚，因發(fā)熱持續(xù)半個(gè)月，建議加用地塞米松注射液，第一天10 mg，第二天5 mg，第三天3 mg，根據(jù)皮質(zhì)激素藥理學(xué)特點(diǎn)，皮質(zhì)激素分泌呈明顯的晝夜節(jié)律，上午8：00達(dá)高峰，之后降低，午夜至最低值，故用皮質(zhì)激素時(shí)，在上午8時(shí)1次給全天藥量，或?qū)? d總劑量于1 d早晨8時(shí)1次服用的隔日療法。這樣不但療效佳，且將副作用降到最低［1］。3 d后體溫36.8℃，停止激素后，患者頸部、頭部、咽部、牙齒等部位出現(xiàn)劇烈疼痛，體重減輕 4 kg，午后再次發(fā)熱，體溫38.3℃，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。

2 藥師全程跟蹤

2.1 藥師分析原因 以上幾次用藥，患者對(duì)頭孢菌素類和大環(huán)內(nèi)酯類藥物均不敏感，只對(duì)腎上腺皮質(zhì)激素和解熱鎮(zhèn)痛藥敏感，疑為甲狀腺疾病，建議做頸部彩超和甲功檢查。

2.2 聽(tīng)從藥師建議 彩超報(bào)告為左葉甲狀腺大小4.7×2.1×2.5 cm，右葉甲狀腺大小5.5×2.5×2.6 cm，雙葉甲狀腺內(nèi)部回聲減低，不均，雙葉甲狀腺炎性改變。

3 結(jié)果

確診為急性甲狀腺炎制定用藥方案后，患者疼痛及發(fā)熱癥狀都逐漸改善，恢復(fù)正常。

4 用藥評(píng)析

患者初診醫(yī)師為神經(jīng)科，只做神經(jīng)科方面的檢查，后出現(xiàn)低熱癥狀，轉(zhuǎn)看中醫(yī)門診，后轉(zhuǎn)看呼吸內(nèi)科，發(fā)熱嚴(yán)重夜間又看急診醫(yī)生。由于頻繁更換醫(yī)生，病因不明確，治療方案幾經(jīng)更改，療效不佳，目前醫(yī)院仍是專科?？矗漆t(yī)生在基層醫(yī)院還需普及。

5 體會(huì)

5.1 臨床用藥，特別是靜脈輸液，為方便省事，幾乎未按說(shuō)明書(shū)用法用量，頭孢呋辛說(shuō)明書(shū)上是3次/d，臨床應(yīng)用普遍把一日用量一次滴注，不僅加重腎排泄負(fù)擔(dān)，血藥濃度也不能維持24 h，頭孢呋辛的半衰期又很短。

5.2 阿奇霉素臨床應(yīng)用應(yīng)首劑加倍。

5.3 應(yīng)用抗菌藥物前后都未做細(xì)菌培養(yǎng)，門診患者也未按《臨床抗菌藥物指導(dǎo)原則》用藥。

5.4 應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素過(guò)于謹(jǐn)慎，但病情較長(zhǎng)時(shí)建議酌情應(yīng)用。

5.5 對(duì)乙酰氨基酚是發(fā)熱首選藥物，連續(xù)用藥不應(yīng)超過(guò)3 日［2］。

藥師參與臨床會(huì)診，并與醫(yī)師共同制定藥物治療方案是臨床藥學(xué)發(fā)展的方向。這就要求臨床藥師應(yīng)重視臨床藥學(xué)專業(yè)知識(shí)和醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)知識(shí)的持續(xù)補(bǔ)充［3］，這是藥師發(fā)揮臨床合理用藥作用，并得到認(rèn)可的機(jī)會(huì)，藥師必須牢牢把握［4］。

［1］ 王順年，吳新榮，蔣琳蘭主編.臨床醫(yī)護(hù)用藥必備(第3版).北京：人民軍醫(yī)出版社，2009：3.

［2］ 藥學(xué)綜合知識(shí)與技能/國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局執(zhí)業(yè)藥師資格認(rèn)證中心組織編寫.北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2008.3.

［3］ 吳永佩，彥青.臨床藥師參與臨床藥物治療工作模式探討.中國(guó)藥房，2008，19(20)：1 588.

［4］ 任漢學(xué)，臨床藥師參與發(fā)熱患者會(huì)診1例.中國(guó)藥房，2011，22(14)1344.

138000吉林省前郭縣醫(yī)院藥劑科