袁書剛 郭英選

陣發(fā)性室上性心動過速(PSVT)是臨床常見的快速性心律失常，正確診斷和給予最佳治療選擇非常重要。隨著心內(nèi)導(dǎo)管射頻消融術(shù)的臨床成功應(yīng)用，一次成功率達95%以上［1］，成為根治的首選方案。但因突然發(fā)生，在急診處置中終止發(fā)作措施依然重要。終止發(fā)作的措施很多，但藥物仍是最主要的治療方法。我院自2003年7月至2010年12月對陣發(fā)性室上性心動過速急性發(fā)作患者應(yīng)用普羅帕酮注射液靜脈推注治療68例，安全有效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 68例均為急診收治患者，男21例，女47例，年齡16～72歲，其中16～30歲10例、31～45歲36例、46～60歲14例、61歲以上8例。合并高血壓4例，冠心病3例，其余均無器質(zhì)性心臟病。發(fā)作時12導(dǎo)聯(lián)心電圖證實為室上性心動過速，發(fā)作時心率150～210次/min，QRS波群整齊。36例為初次發(fā)作，20例有反復(fù)發(fā)作史。經(jīng)壓迫眼球、Valsalva動作、誘導(dǎo)惡心、頸動脈竇按摩等興奮迷走神經(jīng)方法無效。發(fā)病至就診時間30分～2 d。

1.2 臨床表現(xiàn) 突然出現(xiàn)心悸、胸悶，測血壓均≥90/60 mm Hg，所有患者心功能均正常。

1.3 治療方法 常規(guī)床邊心電監(jiān)護，吸氧，建立靜脈通道，測量血壓，給予普羅帕酮注射液70 mg稀釋至20 ml緩慢靜脈推注，注射時間5～10 min，無效者30 min后重復(fù)上述治療劑量，最大用量≤210 mg。用藥后嚴密觀察心電監(jiān)護，記錄患者治療過程中出現(xiàn)的主觀癥狀如心悸、胸悶、胸痛、氣短、窒息感、頭暈、惡心以及客觀體征如低血壓、心律失常等。當心率突然減慢時停止給藥，記錄開始用藥時間及終止PSVT時間，用藥劑量，觀察治療后復(fù)查心電圖，測量血壓。

1.4 療效判定 用藥后2 h內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律者為有效，2 h內(nèi)不能轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律者或血流動力學(xué)紊亂，需換藥或電復(fù)律者為無效。

2 結(jié)果

2.1 療效 本組68例患者中66例有效，有效率97.1%;無效2例，無效率2.9%。轉(zhuǎn)復(fù)時間最短3 min，最長40 min，平均14 min。轉(zhuǎn)律方式為突然轉(zhuǎn)為竇性心律46例，心率逐漸變慢后突然轉(zhuǎn)為竇性心律20例。普羅帕酮注射液用量≤70 mg者52例，最小用量30 mg，最大用量140 mg。轉(zhuǎn)復(fù)時間最短3 min，最長2.5 h。無效病例中其中1例靜推210 mg后仍未復(fù)律，改為胺碘酮注射液150 mg靜脈推注后轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。

2.2 副作用 用藥后輕微頭暈、惡心6例，未給予藥物處理，休息后癥狀消失;1例用藥約50 mg后出現(xiàn)心動過緩，心率40次/min，患者意識清醒，訴頭暈，測血壓較用藥前偏低，但仍≥90/60 mm Hg，停藥后臥床休息4 min后心率增至60次/min以上，癥狀消失，血壓恢復(fù)至正常水平，觀察1 h無不適癥狀;1例用藥后血壓下降，出汗，胸悶，面色蒼白，經(jīng)靜推多巴胺5 mg后血壓正常，再次靜西地蘭0.4 mg后10 min心率逐漸減慢并轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，血壓正常。

3 討論

PSVT是指起源在心室以上或途徑不局限于心室的一切快速心律。目前認識到折返激動是陣發(fā)性室上性心動過速的主要機制，因而心動過速都是突發(fā)突止。其中房室結(jié)折返性心動過速(AVNRT)、房室折返性心動過速(AVRT)是最常見的折返性室上速，兩者共占90%左右［1］。房室結(jié)在功能上或解剖上產(chǎn)生縱性分離，形成電生理特性有差別的雙徑路或多徑路，或由于胚胎發(fā)育過程中，房室間纖維環(huán)某處發(fā)育受阻，殘留了心房肌和心室肌之間的直接肌束連接，構(gòu)成附加通路，也稱旁路。折返性心動過速的持續(xù)有賴于折返環(huán)路各部分組織傳導(dǎo)時間的總和長于各組織的有效不應(yīng)期，當折返環(huán)任何一部分組織的有效不應(yīng)期長于折返環(huán)傳導(dǎo)時間總和或某部分組織發(fā)生阻滯時，均可立即終止折返性心動過速［2］。急診轉(zhuǎn)復(fù)方法很多，對血流動力學(xué)穩(wěn)定的室上速急性期處理可以先進行刺激迷走神經(jīng)的方法，應(yīng)用影響竇房結(jié)的藥物或阻滯旁路的藥物及食管超速起搏終止心動過速。

鹽酸普羅帕酮注射液(心律平)屬于Ic類(即直接作用于細胞膜)的抗心律失常藥。作用于心房，心室激動形成中心以及激動傳導(dǎo)系統(tǒng)，并能延長心房、房室結(jié)和心室不應(yīng)期，并提高心肌細胞閥電位作用，對由異位刺激或折返機制所引起的心律失常有較好效果。具有抑制鈉通道、鈣通道和阻滯作用，可抑制房室結(jié)及希浦系內(nèi)傳導(dǎo)，延長或有效地阻滯房室結(jié)快徑路及旁道逆向傳導(dǎo)功能，從而終止心動過速［3］。普羅帕酮為高效、廣譜抗心律失常藥，靜注對陣發(fā)性室上性心動過速包括伴預(yù)激綜合征者均有效，因此是目前臨床急診使用的抗心律失常藥物之一，已被臨床醫(yī)生廣泛應(yīng)用。本組有效率97.1%，與文獻報道相符。本組1例女性患者反復(fù)發(fā)作10余次，西地蘭注射液、腺苷注射液多次應(yīng)用無效后，改用普羅帕酮注射液后仍有效。

另外，普羅帕酮有微弱的鈣拮抗作用，有輕度的抑制心肌作用，輕度的降壓和減慢心率作用，有竇性停博發(fā)生副作用［4］，故在治療過程中，應(yīng)嚴密觀察生命體征，在心電監(jiān)護下給藥，一旦轉(zhuǎn)律，立即停藥。本組觀察有1例出現(xiàn)心動過緩，停藥后心率恢復(fù)正常，1例患者出現(xiàn)血壓下降，給予對癥處理后血壓正常，換藥后轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。

因此，在急診處置陣發(fā)性室上性心動過速時嚴格掌握適應(yīng)證和禁忌證，嚴密觀察生命體征，應(yīng)用普羅帕酮注射液治療陣發(fā)性室上性心動過速(PSVT)安全有效，適宜急診應(yīng)用。

［1］陳新.黃宛臨床心電圖學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2009:259-264.

［2］馬愛群，胡大一.心血管病學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:197.

［3］陳灝珠.心臟病學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2007:685-686.

［4］劉衛(wèi)平，楊愛梅，舒周伍，等.心律平治療室上性心動過速致竇性停博14例臨床觀察.臨床醫(yī)學(xué)，2009，29(3):28-29.