李倉(cāng)霞(綜述) 楊來(lái)啟(審校)

近年來(lái)高原醫(yī)學(xué)有關(guān)高原缺氧環(huán)境下睡眠障礙研究取得了長(zhǎng)足的進(jìn)展,從臨床和基礎(chǔ)二方面研究了高原缺氧環(huán)境下睡眠障礙的表現(xiàn)、對(duì)心理、行為及認(rèn)知功能的影響、神經(jīng)電生理變化及對(duì)重要臟器的影響,提出了相應(yīng)的干預(yù)措施,特作如下綜述。

1 高原缺氧環(huán)境下睡眠障礙的研究方法

1.1 高原缺氧環(huán)境下睡眠障礙的研究多采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQ I)量表和多導(dǎo)睡眠臨測(cè)儀監(jiān)測(cè)兩種方法。匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表由于19個(gè)自評(píng)和5個(gè)他評(píng)條目構(gòu)成,其中第19個(gè)自評(píng)條目和5個(gè)他評(píng)條目不參與計(jì)分,18個(gè)條目組成7個(gè)成份,分別為主觀睡眠質(zhì)量,入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、睡眠藥物、日間功能障礙,每個(gè)成份按0～3等級(jí)計(jì)分,累計(jì)得分為 PSQ I總分,總分范圍0～21分,得分越高,睡眠質(zhì)量越差[1]。

1.2 多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè) 多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)包括了心電、腦電、呼吸、肌電、眼動(dòng)、血氧飽和度,根據(jù)腦電圖(EEG)、眼動(dòng)圖(EOG)、還有某些骨骼肌如下頜肌的肌電圖(EMG)來(lái)進(jìn)行睡眠分期,將睡眠分為快速眼動(dòng)睡眠(REM)和非快速眼動(dòng)睡眠(NREM),進(jìn)一步分為NREM 1期,NREM 2期、NREM 3期[2],目前對(duì)快速眼動(dòng)睡眠剝奪方面的基礎(chǔ)研究較多。

1.3 睡眠腦電圖 腦電圖在清醒和睡眠時(shí)有不同變化,各有其特征。

1.4 其他方法 自測(cè)分健康評(píng)定量表、睡眠個(gè)人信念和度量表(DBAS)、世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定量表(WHOQOLBREF)

2 高原缺氧環(huán)境下睡眠障礙的臨床表現(xiàn)

2.1 對(duì)睡眠呼吸的影響

有人研究了高原低氧環(huán)境急性暴露36 h對(duì)睡眠呼吸的影響,發(fā)現(xiàn)均存在睡眠性低氧血癥,不同程度的周期性呼吸,睡眠時(shí)間、平均SaO2、最低SaO2均較平原時(shí)顯著下降,呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnoea hypopnoea index,AH I)、覺(jué)醒指數(shù)(arousal index,A I)顯著增加,高原睡眠時(shí)呼氣末CO2顯著低于平原睡眠時(shí)[3]。高原睡眠時(shí)普遍存在低氧血癥,并且隨著海拔高度的增加,SaO2進(jìn)一步下降[4];低氧血癥導(dǎo)致了中樞的不穩(wěn)定性,產(chǎn)生呼吸波動(dòng)導(dǎo)致周期性呼吸的發(fā)生,周期性呼吸發(fā)生的時(shí)間與低氧性的過(guò)度通氣的時(shí)間呈正相關(guān)[5、6];高海拔睡眠呼吸暫停為在高原環(huán)境由于低氧血癥導(dǎo)致的高通氣,可使呼吸加深、加快,肺通氣量顯著增加,PaCO2顯著下降,出現(xiàn)呼吸性堿中毒,抑制呼吸中樞導(dǎo)致呼吸暫停,呼吸暫停又使 PaCO2上升,促使呼吸恢復(fù),周而復(fù)始,呈現(xiàn)周期性呼吸,高原周期性呼吸的特點(diǎn)是3～4次的深呼吸,接著約有10s的呼吸暫停。Przybylow ski等對(duì)在海拔3800～4200 m工作的金礦工人回到海拔2000 m時(shí)的睡眠研究時(shí)發(fā)現(xiàn),他們的血氧含量升高后,睡眠時(shí)出現(xiàn)的周期性呼吸減少,睡眠質(zhì)量明顯改善[7]。這也從另一方面說(shuō)明高原低氧是睡眠呼吸紊亂的主要原因。缺氧能擾亂人的生物節(jié)律[8]。

2.2 對(duì)睡眠質(zhì)量的影響

高海拔地區(qū)夜間睡眠時(shí)微覺(jué)醒指數(shù)較低海拔地區(qū)明顯增多[9],Hanson等發(fā)現(xiàn)在低氧環(huán)境中肌肉交感神經(jīng)發(fā)放沖動(dòng)明顯增多,導(dǎo)致睡眠時(shí)肌肉仍處于輕度緊張狀態(tài),從而產(chǎn)生不舒服的感覺(jué),睡眠質(zhì)量下降[10]。劉曉秋研究發(fā)現(xiàn)青海武警官兵睡眠質(zhì)量差者占36.24%,在PSQ I各成份得分≥2分者中,以入睡時(shí)間為最高,有47.7%武警官兵存在入睡困難,其次是日間障礙,有34.68%的官兵有日間困倦或精力不足,第三為睡眠時(shí)間,睡眠時(shí)間不足6 h的占了總?cè)藬?shù)的22.67%[11]。李強(qiáng)等的研究發(fā)現(xiàn)進(jìn)藏未超過(guò)3個(gè)月的戰(zhàn)士,其PSQ I總分為9.6,明顯高于平原士兵的 PSQ I總分,說(shuō)明西藏高原特殊的地理環(huán)境和氣候條件,如空氣稀薄、氣壓低、氧分壓低、氣溫低、晝夜溫差大,太陽(yáng)輻射強(qiáng)等會(huì)對(duì)睡眠質(zhì)量造成一定影響[12]。

2.3 對(duì)睡眠結(jié)構(gòu)的影響

在高原睡眠研究中30名志愿者與其在平原的多導(dǎo)睡眠檢測(cè)結(jié)果比較,均出現(xiàn)了睡眠紊亂,主要表現(xiàn)為睡眠結(jié)構(gòu)的改變,NREM睡眠中Ⅰ、Ⅱ期睡眠增加,尤以Ⅱ期睡眠增加更明顯,Ⅲ、Ⅳ期深睡眠的減少,REM睡眠減少,甚至部分人無(wú)Ⅳ期睡眠,由于作為核心睡眠的慢波睡眠比率下降,入睡后醒覺(jué)次數(shù)及睡眠期轉(zhuǎn)換次數(shù)增加,睡眠的連續(xù)性遭到嚴(yán)重破壞,睡眠質(zhì)量差,導(dǎo)致工作效率、警覺(jué)性下降[3]。

2.4 其他影響睡眠的因素

除了高原缺氧的環(huán)境外,還有一些因素可影響睡眠,其中包括(1)進(jìn)駐高原的時(shí)間:急進(jìn)暴露高原36 h的志愿者均存在睡眠性低氧血癥,不同程度的周期性呼吸,總睡眠時(shí)間、平均SaO2較平原時(shí)顯著下降,睡眠結(jié)構(gòu)亦發(fā)生紊亂[3]。采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQ I)量表研究發(fā)現(xiàn):習(xí)服組人員(進(jìn)藏未超過(guò)3個(gè)月)與適應(yīng)組人員(在西藏服役1年以上)相比,PSQ I得分有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[12];(2)娛樂(lè)、工作、生活壓力、情緒:娛樂(lè)是一個(gè)顯著性因素,可緩解焦慮及憂郁情緒,從而提高睡眠質(zhì)量;對(duì)工作前景的擔(dān)憂、對(duì)所從事工作的滿意度和工作壓力均是造成睡眠障礙的主要因素;情緒與睡眠質(zhì)量的相關(guān)性最密切,學(xué)習(xí)壓力、人際關(guān)系則都會(huì)引發(fā)不良情緒的產(chǎn)生,導(dǎo)致睡眠質(zhì)量下降[11]。

3 對(duì)認(rèn)知的影響

很多研究表明,居住在高海拔的人們存在著嚴(yán)重的睡眠紊亂,腦力活動(dòng)可發(fā)生衰退,其變化程度與海拔高度和在高原停留時(shí)間的長(zhǎng)短有很大關(guān)系[13-14]。國(guó)內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)在西藏高原居住時(shí)間超過(guò)一年以上的官兵,不同睡眠質(zhì)量的官兵其認(rèn)知情況的得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;進(jìn)藏未超過(guò)三個(gè)月的戰(zhàn)士,不同PSQ I得分的官兵其認(rèn)知各個(gè)因子的得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[15]。這可能是由于新入藏的官兵對(duì)缺氧有一個(gè)適應(yīng)過(guò)程,而長(zhǎng)期駐藏的人員對(duì)高原缺氧已經(jīng)習(xí)服。高原缺氧對(duì)認(rèn)知功能的影響具體表現(xiàn)為注意廣度和注意轉(zhuǎn)移能力下降,短時(shí)記憶力下降,復(fù)雜思維判斷力下降,思維下降[16,17]。楊國(guó)愉等研究發(fā)現(xiàn)不同海拔各認(rèn)知作業(yè)完成率均顯示顯著差異、除選數(shù)測(cè)驗(yàn)外,進(jìn)入高原不同時(shí)間各認(rèn)知作業(yè)完成率均有顯著差異、各認(rèn)知作業(yè)完成率,不同軍事作業(yè)階段,選數(shù)測(cè)驗(yàn)有顯著差異,連續(xù)計(jì)算和符號(hào)認(rèn)知有非常顯著的差異;各認(rèn)知任務(wù)的作業(yè)正確率,不同海拔、進(jìn)入高原不同時(shí)間、不同軍事作業(yè)階段均有非常顯著的差異。并得出結(jié)論:高原環(huán)境對(duì)軍人認(rèn)知功能產(chǎn)生明顯影響,這種影響與海拔高度、進(jìn)入高原時(shí)間與軍事作業(yè)狀態(tài)均有明顯關(guān)系[18]。

蔣春華等利用視聽整合連續(xù)測(cè)試系統(tǒng)對(duì)青年志愿者研究,發(fā)現(xiàn)移居高原者聽覺(jué)注意力速度商數(shù)、視覺(jué)注意力速度商數(shù)顯著低于平原居住者,提示移居高原可以對(duì)人視聽覺(jué)注意力方面的認(rèn)知功能產(chǎn)生損害作用[19]。認(rèn)知過(guò)程信息處理速度的下降是缺氧引起腦功能受損時(shí)反應(yīng)速度下降的最主要原因[20]。國(guó)外研究結(jié)果表明,缺氧對(duì)視覺(jué)和聽覺(jué)的影響,主要是與缺氧時(shí)信息處理的預(yù)處理階段的信息處理速度下降有關(guān)[21,22]。曹雪亮等對(duì)高原低氧條件下45h睡眠剝奪對(duì)工作記憶的影響發(fā)現(xiàn),睡眠剝奪45 h后正常清醒情況下高原和平原相比,被試的測(cè)驗(yàn)基礎(chǔ)值成績(jī)無(wú)論是正確率還是反應(yīng)時(shí)均不存在顯著性差異常;字母內(nèi)容匹配任務(wù)高原條件下各時(shí)間點(diǎn)測(cè)量值同基礎(chǔ)值相比,除前2個(gè)時(shí)間點(diǎn)和第7個(gè)時(shí)間點(diǎn)外,其余各時(shí)間點(diǎn)均達(dá)差異顯著性水平,而字母位置匹配任務(wù)測(cè)試結(jié)果為高原條件下各時(shí)間點(diǎn)商量值同基礎(chǔ)相相比,除前2個(gè)時(shí)間點(diǎn)外,其余各時(shí)間點(diǎn)均達(dá)差異顯著性水平;并推測(cè)其原因是兩種工作記憶任務(wù)中的字母編碼加工深度不一,字母內(nèi)容匹配任務(wù)對(duì)字母編碼的加工要深于字母位置匹配任務(wù),因?yàn)榍罢呱婕白帜傅男螤詈鸵饬x,而后者僅涉及字母的位置[23]。高原低氧環(huán)境下被試完成相同的認(rèn)知任務(wù)需要更多的腦力資源。

由于高原缺氧主要影響較復(fù)雜的作業(yè)能力,提示初進(jìn)高原后不宜安排復(fù)雜作業(yè)任務(wù),可通過(guò)平時(shí)訓(xùn)練,增強(qiáng)熟練程度減少差錯(cuò),可通過(guò)娛樂(lè)活動(dòng)、建立良好的人際關(guān)系、緩解工作和生活壓力來(lái)改善睡眠質(zhì)量,從而提高認(rèn)知功能,目前缺乏高原缺氧環(huán)境下睡眠障礙及認(rèn)知障礙的基礎(chǔ)研究,對(duì)其發(fā)病機(jī)制尚不清楚,也缺乏相應(yīng)的干預(yù)措施,有待進(jìn)一步研究。

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