周紅英

昆明市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，云南昆明 650011

心源性腦栓塞（CBE）是心臟病的重要并發(fā)癥，在栓塞性梗塞中占很大比例，尤其是老年人，主要是指心臟內(nèi)的附壁血栓隨血流進(jìn)入腦動(dòng)脈而阻塞血管，當(dāng)側(cè)支循環(huán)不能代償時(shí)，引起腦的栓塞性缺血，導(dǎo)致該動(dòng)脈供血區(qū)腦組織缺血性壞死，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺失[1]。該病有關(guān)報(bào)道指出，腦栓塞約占腦卒中的15%~20%，而心源性腦栓塞是腦栓塞中最常見的一種類型，75%的心源性栓子栓塞于腦部，其起病癥狀重、病急驟、梗死面積大，病情可在短時(shí)間內(nèi)迅速進(jìn)展達(dá)高峰。栓塞導(dǎo)致的血流突然中斷，大腦難以產(chǎn)生足夠的側(cè)支循環(huán)而使得的該病的致殘、致死率極高。為改善該病的治療效果，提高患者生存質(zhì)量，筆者選取2008年1月~2009年12月間我科心源性腦栓塞患者60例為研究對(duì)象，開展回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年1月~2009年12月期間我科心源性腦栓塞患者60例。其中，男32例，女28例；年齡46~69歲，平均（53.43±4.41）歲；發(fā)病到治療時(shí)間為 2~24 h，平均（9.44±1.62） h。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的心源性腦栓塞診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：①突然起病，驟發(fā)神經(jīng)功能障礙并迅速達(dá)到癥狀最高峰。②腦梗死經(jīng)CT或磁共振成像（MRI）證實(shí)。③有栓塞來源的心臟病，經(jīng)心臟聽診、心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖及心臟超聲證實(shí)。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)患者治療前、治療后進(jìn)行神經(jīng)功能缺損評(píng)分。根據(jù)全國(guó)第四屆腦血管病會(huì)議《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[2]，分為基本痊愈（神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少91%~96%）、顯著進(jìn)步（神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少46%~90%）、進(jìn)步（神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少18%~45%）和無效 （神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少＜18%或加重）4個(gè)級(jí)別，總有效=基本痊愈+顯著進(jìn)步+進(jìn)步。

1.4 方法

將研究對(duì)象的病例資料以及臨床治療記錄進(jìn)行整理分析，通過回顧性研究，總結(jié)分析心源性腦栓塞的原因、臨床表現(xiàn)以及治療結(jié)果，并提出相關(guān)建議。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Microsoft Excel建立數(shù)據(jù)庫，運(yùn)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 基本治療方法

筆者對(duì)確診的患者行脫水、降顱壓以及改善腦細(xì)胞代謝的治療。根據(jù)患者顱內(nèi)壓狀況，給予甘露醇以及呋塞米等，同時(shí)給予維生素E、尼莫地平、脈絡(luò)寧注射液、復(fù)方丹參注射液、胞二磷膽堿等改善腦細(xì)胞代謝，清除氧自由基，保護(hù)腦細(xì)胞；選擇纖溶酶、阿司匹林腸溶片、奧扎格雷鈉等抑制血小板棸集；血栓通、疏血通、舒血寧等中藥改善腦血液循環(huán)?；謴?fù)期輔以針刺和運(yùn)動(dòng)療法等康復(fù)治療。

2.2 原發(fā)病類型

60例患者中，心臟瓣膜病性房顫31例（51.67%），其中25例為二尖瓣瓣膜病變，其余6例為聯(lián)合瓣膜病變。非瓣膜病性房顫18例（30.00%），其中冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病10例，擴(kuò)張型心肌病3例，高血壓性心臟病5例。其他原因11例（18.33%），其中換瓣術(shù)后3例，感染性心內(nèi)膜炎2例，病態(tài)竇房結(jié)綜合征1例，心肌病2例，心肌梗死后3例。

2.3 CT檢查

60例患者均行頭顱CT檢查，（其中11例行CT和MRI檢查）。CT檢查結(jié)果顯示：栓塞部位在頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)者41例（68.33%），其中栓塞部位在左側(cè)大腦中動(dòng)脈28例，在右側(cè)大腦中動(dòng)脈13例；在椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)19例（31.67%）。

2.4 臨床表現(xiàn)

60例患者中，安靜時(shí)發(fā)病40例（66.67%），活動(dòng)中發(fā)病20例（32.33%）。病情迅速達(dá)高峰者45例（75.00%），逐漸加重者15例 （25.00%）。具體臨床表現(xiàn)為突然昏迷 14例（22.71%），失語 20例（33.32%），偏癱 41例（68.21%），四肢癱瘓7例 （11.24%），交叉癱6例 （10.11%），共濟(jì)失調(diào)6例（10.11%），頭痛、嘔吐18例 （30.06%），大小便失禁12例（20.38%），假性球麻痹10例 （15.89%），呼吸道感染7例（11.24%），合并心力衰竭5例（9.16%）以及下尿路感染2例（3.43%）。

2.5 臨床療效

60例患者治療后，總有效率為81.67%（49/60），其中基本痊愈27例，顯著進(jìn)步13例，進(jìn)步9例，無效11例，無效病例中死亡5例。

3 討論

隨著人口老齡化社會(huì)的到來，心源性腦栓塞病呈上升趨勢(shì)。研究表明，此病的高危因素主要有：擴(kuò)張性心肌病、機(jī)械性人工瓣膜、近期心肌梗死（4周內(nèi)）、二尖瓣狹窄并心房顫動(dòng)、感染性心內(nèi)膜炎、心房顫動(dòng)(非單純性心房顫動(dòng))、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、心房黏液瘤、左室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)不良、左心房附壁血栓和左室血栓[3]。其中最重要的高危因素是心房顫動(dòng)[4]，尤其是非瓣膜病性心房顫動(dòng)。患者發(fā)生心房顫動(dòng)時(shí)，不規(guī)則的心房壁運(yùn)動(dòng)可導(dǎo)致心房血流方向紊亂，患者的血流動(dòng)力學(xué)和血液流變學(xué)出現(xiàn)異常，血小板頻繁碰撞、流速減慢、血流瘀滯，繼而進(jìn)一步導(dǎo)致血小板的活化以及心內(nèi)膜及血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷。而血小板的活化以及心內(nèi)膜及血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷正是血栓形成的始動(dòng)環(huán)節(jié)[5]。

心源性腦栓塞多發(fā)生于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，以左側(cè)的大腦中動(dòng)脈最為多見，本次研究中，栓塞部位在頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)者41例（68.33%），其中栓塞部位在左側(cè)大腦中動(dòng)脈28例。這與頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)的解剖特點(diǎn)密切相關(guān)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，心源性腦栓塞急性期病死率為5.00%~15.00%[6-7]。本次研究中，病死率為18.33%，較文獻(xiàn)報(bào)道的病死率高，可能與本組病例數(shù)少有關(guān)。心源性腦栓塞的治療方法基本與腦梗死的治療方法相同，但本次研究中加強(qiáng)了對(duì)心臟疾病治療以及采取改善心功能的措施。對(duì)于入院后意識(shí)障礙明顯，并伴有嘔吐的患者，在急性發(fā)作期，主要采用了甘露醇、速尿及地塞米松脫水降顱壓。并在患者病情穩(wěn)定后（7~14 d后），用低分子右旋糖酐加丹參或血塞通注射液靜滴，并輔助使用胞二磷膽堿、腦活素、腦通等神經(jīng)細(xì)胞活化劑。而對(duì)于意識(shí)正常者，則采用常規(guī)治療，包括使用擴(kuò)血管藥物、低分子右旋糖酐靜脈滴注以及注射丹參注射液等。為防止較高的腦栓塞復(fù)發(fā)率，均指導(dǎo)患者在出院后采用用低分子質(zhì)量肝素、阿司匹林等抗凝抗血小板聚集治療，以防止血栓的進(jìn)展及防止栓子的再次形成，并指導(dǎo)患者定期檢查凝血功能，以促進(jìn)患者痊愈。我院均根據(jù)心源性腦梗死患者的臨床特點(diǎn)，采取脫水、降低顱內(nèi)壓以及改善腦細(xì)胞代謝等積極治療，取得了較好的臨床治療效果，總有效率高達(dá)81.67%，值得臨床推廣。

[1]李紅杰,張朝民.36例心源性腦栓塞的臨床特點(diǎn)與分析[J].吉林醫(yī)學(xué),2004,25(12):17-19.

[2]中華神經(jīng)科學(xué)會(huì).腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(1995)[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6):381-383.

[3]Adams HP,Bendixen HH,Kappelle LJ,et al.Classfication of subtypepe of acute ischemic stroke,Definition for use in multicenter clinical trial TOAST.Trial of org 10 172 in auter stroke treatment[J].Stroke,1993,(24):35-41.

[4]趙欣,劉志華,王立志.非瓣膜性房顫并發(fā)腦栓塞的危險(xiǎn)因素分析[J].蘇州大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版,2002,22(3):299.

[5]Hee FL,Blann Ad,Lip GY.Cross-sectional and diurnalstudy of thrombogenesis among patients with chronic atrail fibrillation [J].J Am Coll Cardiol,2000,(35):490-50.

[6]李馨,高淑杰,李天明.心源性腦栓塞50例臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2008,29(3):79-81.