羅旭昇 郝 進(jìn) 劉紹燕

患者邢某，男，69歲，住院病人，2009年11月30日下午因“雙眼間歇性發(fā)癢1年余，加重3天”求診?；颊唠p眼癢反復(fù)1年余，曾診斷：“過(guò)敏性結(jié)膜炎”，此次發(fā)病后口服中藥（荊芥 6 g，知母 6 g，生地黃 6 g，地膚子 6 g，川芎 6 g，防風(fēng)6 g，前胡 6 g，牛蒡子 6 g，蛇床子 6 g，花椒 1 g，丹參 6 g，赤芍6 g），并雙眼點(diǎn)左氧氟沙星滴眼液，4次/日。中藥及眼藥已用3天，患者訴眼癢不輕反重。既往曾在美國(guó)使用抗過(guò)敏眼藥（藥名不詳），近期未用任何抗過(guò)敏眼藥。雙眼原發(fā)性開角型青光眼病史，左眼視神經(jīng)萎縮，口服甲鈷胺片500 μg，3次/日；肌苷片 0.4 g，3 次/日；銀杏葉片 19.2 mg，3 次/日；復(fù)明片1.5 g，3次/日。刻下：雙眼癢，以內(nèi)眥部為主，伴全身多處瘙癢，以身體側(cè)面為主，尤以雙側(cè)腋窩癢明顯，口苦甚，舌尖紅苔薄黃，脈弦。眼部檢查：視力右眼1.0，左眼0.6，矯正不提高，雙眼瞼結(jié)膜輕度充血，未見明顯乳頭增生和濾泡形成，球結(jié)膜無(wú)明顯充血，角膜清，前房周深約1CT，房水清，晶狀體密度增高，眼底視盤邊清，右眼色正，左眼色略淡，C/D右眼0.5，左眼 0.6，A∶V=1∶2，黃斑中心凹反光彌散。 非接觸眼壓：右眼22.7 mmHg，左眼23.4 mmHg。診斷為“雙眼常年性過(guò)敏性結(jié)膜炎”。中醫(yī)辨證為心膽熱盛，治予清心瀉膽，方用導(dǎo)赤散合柴膽牡蠣湯加味，處方如下：生地黃30 g，通草6 g，竹葉10 g，柴胡 15 g，龍膽 6 g，生牡蠣先煎30 g，白芍 30 g，黨參 15 g，炙甘草10 g。并停止點(diǎn)用左氧氟沙星滴眼液。因眼壓偏高，另予患者2%鹽酸卡替洛爾滴眼液點(diǎn)雙眼，2次/日?；颊哂诖稳丈衔绶?次后，下午即自覺眼癢明顯減輕。12月5日，服完4劑后眼癢、身癢癥狀不明顯，口苦明顯減輕，雙眼瞼結(jié)膜無(wú)明顯充血，余眼部檢查大致同前。

討論

常年性過(guò)敏性結(jié)膜炎的致敏原通常為房屋粉塵、蟲螨、動(dòng)物的皮毛、棉麻及羽毛等。由于抗原常年均有，故眼癢癥狀持續(xù)存在，西醫(yī)通常予長(zhǎng)期應(yīng)用抗組胺藥物及肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑治療，糖皮質(zhì)激素僅在炎癥惡化、其他治療無(wú)效時(shí)才使用，且不宜長(zhǎng)期使用〔1〕。本例患者此次發(fā)病未應(yīng)用任何抗過(guò)敏藥物，但眼癢、身癢癥狀均得到有效控制，可以說(shuō)完全是中醫(yī)整體調(diào)節(jié)發(fā)揮的作用，不是單純應(yīng)用抗過(guò)敏眼藥所能比擬的。辨證體會(huì)：第一，為什么辨心火？從五輪辨證，內(nèi)眥部為血輪屬心，《素問(wèn)·至真要大論》十九病機(jī)講“諸痛癢瘡皆屬于心”，且目為心之外竅。此外患者腋窩癢甚，腋窩為手少陰心經(jīng)所過(guò)之處，《靈樞·經(jīng)脈篇》說(shuō)：“心手少陰之脈，起于心中，出屬心系，下膈絡(luò)小腸；其支者，從心系上挾咽，系目系；其直者，復(fù)從心系卻上肺，下出腋下，下循臑內(nèi)后廉……”。且手少陰心經(jīng)在腋下有一穴叫“極泉”。第二，為什么辨膽熱？全身多處瘙癢以身體側(cè)面為主，多為足少陽(yáng)膽經(jīng)所過(guò)之處，而且患者口苦，又肝開竅于目，眼部發(fā)癢可辨屬肝膽。本例在辨證時(shí)主要針對(duì)病變部位進(jìn)行了經(jīng)絡(luò)辨證，再結(jié)合舌脈，當(dāng)辨屬心膽熱盛。辨證之理既明，治法方藥并不難出。治療心得：方中未用一味諸如“地膚子、蛇床子、苦參、露蜂房、白蘚皮”之類的止癢藥，而是針對(duì)其“癢”之本——心膽熱盛予以清心瀉膽治療獲效。其中，柴膽牡蠣湯為簡(jiǎn)裕光老中醫(yī)治療膽熱口苦的經(jīng)驗(yàn)效方，由柴胡、膽草、牡蠣組成，具有清膽泄熱之功。雖然本例只是個(gè)案，但是說(shuō)明，具有個(gè)體化診療特色的辨證論治確是中醫(yī)不可丟棄的靈魂。此前用方系住院醫(yī)未按中醫(yī)固有思維進(jìn)行四診辨證，而是僅通過(guò)辨病，徑直運(yùn)用名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)方，由于證型不合，因此不能取效。這提醒我們，理法方藥，辨證論治，一步都不能少，絕不能想當(dāng)然地套方套藥，否則不惟不能取效，甚至貽患無(wú)窮。辨證應(yīng)結(jié)合辨病，包括辨中醫(yī)的“病”和西醫(yī)的“病”，但是辨病永遠(yuǎn)不能取代辨證，應(yīng)由辨證統(tǒng)率辨病，辨證為主，辨病為輔。即使是眼科這樣非常具有?？铺厣男】疲步^不能忽視整體的辨證，我們也只有在實(shí)踐中不斷強(qiáng)化中醫(yī)基本功的學(xué)習(xí)，才能逐步提高自己的中醫(yī)眼科臨證水平。

[1] 劉祖國(guó).常年性過(guò)敏性結(jié)膜炎[M].//李鳳鳴.中華眼科學(xué)：中冊(cè).2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：1146.