孫陶陶 陳克敏

脂肪性肝病包括一系列以肝細(xì)胞內(nèi)三酰甘油積聚為特征的疾病。西方世界脂肪肝發(fā)病率約為20%～30%,其中最多見的是非酒精性脂肪肝。近年來(lái),隨著國(guó)內(nèi)生活水平的提高及生活方式的改變,脂肪肝的發(fā)病率也在逐漸提高,據(jù)統(tǒng)計(jì)亞洲至少10%的人口有脂肪肝。CT檢測(cè)肝臟脂肪是目前較成熟的技術(shù),很多代謝性或感染性疾病都可以有肝內(nèi)脂肪的累積,脂肪性肝炎與肝硬化、肝纖維化有密切關(guān)系,早期診斷這些疾病有可能改善預(yù)后。肝臟脂肪的檢測(cè)還可用于活體肝移植術(shù)前評(píng)估、接受化療的腫瘤患者的隨訪等。

常用脂肪檢測(cè)技術(shù)

組織病理學(xué)分析作為脂肪肝診斷和分級(jí)的主要標(biāo)準(zhǔn),尚存在許多不足。手術(shù)或活檢獲得組織學(xué)標(biāo)本均為侵入性操作,常伴有潛在的各種并發(fā)癥,如出血甚至引起死亡等;取樣大小甚至取樣不當(dāng)也會(huì)極大地影響疾病診斷。肝臟脂肪變性是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過(guò)程,通過(guò)活檢監(jiān)測(cè)病情發(fā)展變化顯然是不實(shí)際的。相應(yīng)地產(chǎn)生了對(duì)無(wú)創(chuàng)性檢測(cè)技術(shù)的需求,影像學(xué)檢查即為其中主要組成部分。

常用于肝臟脂肪變性的影像學(xué)檢查包括超聲、CT、MR等。US因其安全便利被廣泛應(yīng)用,但US視野小、主觀因素較強(qiáng),在鑒別肝臟纖維化和脂肪變性及發(fā)現(xiàn)輕度脂肪肝時(shí)存有一定困難,不能滿足進(jìn)一步的臨床需求。M R是目前最敏感的檢測(cè)手段之一,其基本技術(shù)可分為兩類:化學(xué)位移成像和脂肪飽和技術(shù),而MR波譜成像被認(rèn)為是無(wú)創(chuàng)性評(píng)估肝內(nèi)三酰甘油的參考標(biāo)準(zhǔn)[1]。普通的SE序列對(duì)肝內(nèi)脂肪浸潤(rùn)敏感性相對(duì)較低,Meisamy等[2]在T1化學(xué)位移水脂分離成像基礎(chǔ)上加以T2矯正,對(duì)肝內(nèi)脂肪定量的結(jié)果與MR波譜成像有良好的相關(guān)性。MR的主要缺陷在于后處理的復(fù)雜性及對(duì)設(shè)備要求高,檢查時(shí)間較長(zhǎng),價(jià)格相對(duì)較貴,難于大規(guī)模臨床普及使用。CT與超聲同為臨床脂肪肝檢查的常用方法,具有較高的敏感度和特異性,且臨床?？稍跈z查腹部其他疾病的同時(shí)對(duì)肝脂肪變性進(jìn)行評(píng)估。

普通CT

肝內(nèi)脂肪在CT圖像上主要表現(xiàn)為CT值的降低,體外模型實(shí)驗(yàn)證實(shí)肝組織CT值降低與肝臟脂肪含量呈線性關(guān)系[3]。依據(jù)這一原理可對(duì)脂肪肝進(jìn)行診斷和分級(jí)。

1.體內(nèi)對(duì)比

單純對(duì)肝臟CT值進(jìn)行測(cè)量存在被檢者個(gè)體間及設(shè)備甚至醫(yī)院間的差異,所以常選擇脾臟作為標(biāo)準(zhǔn)化的參照物。軸向掃描時(shí)脾臟與肝臟位于同一成像區(qū)域,且很多肝臟的病理改變不會(huì)影響脾臟,故傳統(tǒng)選用脾臟作為體內(nèi)對(duì)比,計(jì)算肝脾CT值差或比值對(duì)診斷含量為30%以上的肝脂肪變性特異性可達(dá)到100%[4]。值得注意的是,Kodama等[5]對(duì)比了平掃圖像單純測(cè)量肝臟CT值和采用脾作為標(biāo)準(zhǔn)化參照的方法,發(fā)現(xiàn)兩者沒(méi)有明顯差異,提示雖然脾臟參照方法簡(jiǎn)單,但脾臟作為參照值并不是非常理想。

為尋找更好的體內(nèi)對(duì)比方式,Panicek等[6]提出,為消除脾臟病變及增強(qiáng)后強(qiáng)化情況帶來(lái)的影響,應(yīng)用肋間肌或脊柱旁肌肉代替脾臟可能敏感度更好?；谥靖蔚难┨攸c(diǎn),近來(lái)也有研究者嘗試將肝臟主要血管作為參照物,計(jì)算所謂去血流肝臟衰減CTL-B,其計(jì)算方法為CTL-B=[L-0.3× (0.75×P+0.25×A)]/0.7,P和A分別表示肝臟實(shí)質(zhì)、門脈主干和腹主動(dòng)脈的CT值),在平掃和增強(qiáng)時(shí)均取得較好的敏感度和特異性[4,7]。但是后兩種對(duì)比方式尚缺乏更多的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)支持,且在臨床實(shí)際應(yīng)用中不夠方便快捷。

2.平掃

正常肝臟平掃CT值約為50～57HU,比脾臟高7～10HU。通常將肝臟CT值低于40HU或與脾臟差值 ＜-10HU作為肝臟脂肪沉積的CT診斷標(biāo)準(zhǔn),即在平掃圖像上表現(xiàn)為肝臟較脾臟密度更低。上述標(biāo)準(zhǔn)在檢測(cè)含量＞30%的脂肪時(shí)敏感度達(dá)到88%～95%,而特異性為 90%～99%[4,6,8]。Kodama等[5]進(jìn)一步證實(shí)全肝臟ROI平均CT值為40HU時(shí)對(duì)應(yīng)脂肪含量約為30%,同時(shí)(41.9±6.7)HU,和(25.0±15.5)HU分別對(duì)應(yīng)25%～50%和＞50%。通過(guò)計(jì)算肝脾CT值差值或比值得到的肝臟衰減指數(shù)常被用于評(píng)估脂肪肝臟浸潤(rùn)程度 ,肝脾CT比值(CT L/P)＜0.8、肝脾CT差值(CTL-P)＜-10HU和CTL-B均對(duì)診斷脂肪含量＞30%的大泡性脂肪變性有高度特異性(特異性100%),而三種方法的敏感度分別為73%到82%不等[4],高度特異性避免了假陽(yáng)性的出現(xiàn)。Park等[9]最近比較了315例掃描同日接受肝穿活檢的肝移植供體的CTL-P,對(duì)入組者依據(jù)活檢結(jié)果進(jìn)行分級(jí),發(fā)現(xiàn)96例肝臟無(wú)脂肪沉積者此數(shù)值在1～19HU間波動(dòng),平均值為(9.5±4.2)HU,而219例存在不同程度脂肪肝者平均CTL-P為(6.0±8.7)HU(P＜0.001),由此認(rèn)為CTL-P=1HU可作為是否存在脂肪肝的保守診斷標(biāo)準(zhǔn)。

據(jù)肝實(shí)質(zhì)被脂肪取代的百分比將大泡性肝脂肪變分級(jí)為輕度(5%～33%)、中度(33%～66%)和重度(＞66%),并認(rèn)為小于5%無(wú)明確的病理學(xué)異常,＞33%可認(rèn)為存在脂肪性肝炎。脂肪性肝炎的存在較單純的脂肪變性使得肝臟術(shù)后死亡率升高,而接受中重度脂肪肝的受者其移植物存活率明顯下降。此外,當(dāng)供體脂肪肝程度從30%上升到60%時(shí),受者術(shù)后發(fā)生肝腎功能衰竭的可能性大大增加。因此,若肝臟脂肪變達(dá)到20%～30%的活體肝移植的供體通常被排除供體資格。CT肝臟平掃能夠避免不必要的活檢,不失為肝移植術(shù)前良好的篩查工具。

盡管CT在診斷中重度脂肪肝時(shí)十分可靠,但是對(duì) ＜30%脂肪浸潤(rùn)的診斷敏感度低,不能用于檢測(cè)輕度的脂肪變性。

3.增強(qiáng)

脂肪肝常在常規(guī)體檢或其他疾病的檢查時(shí)發(fā)現(xiàn),而為減少患者接受的輻射量,有時(shí)并不進(jìn)行平掃而直接增強(qiáng),因此有研究者提出利用增強(qiáng)CT判斷肝內(nèi)脂肪沉積,但隨后的研究發(fā)現(xiàn)造影劑相關(guān)因素(濃度、對(duì)比劑用量、注射速率)和掃描延遲時(shí)間的變化會(huì)對(duì)肝臟CT值造成影響[5-6],從而難以標(biāo)準(zhǔn)化地判定存在脂肪沉積。早期研究認(rèn)為增強(qiáng)后使用肝脾對(duì)比方法的敏感度與特異性都有所降低,即使在門脈期改用脊柱旁或肋間肌作為對(duì)比,對(duì)輕中度肝脂肪變性的敏感度依然只有30%左右[6]。

近來(lái)Kim等[7]選擇192例潛在肝臟供體并嚴(yán)格控制各相關(guān)參數(shù)(如將延遲時(shí)間規(guī)定為75s)后進(jìn)行了研究,證實(shí)增強(qiáng)后肝脾CT值差的診斷準(zhǔn)確度較平掃降低的結(jié)論。他們還提出取增強(qiáng)后肝臟與血管CT值對(duì)比,發(fā)現(xiàn)新方法較平掃肝脾CT值對(duì)比,在脂肪含量5%～30%時(shí)有相似的特異性和更高的敏感度(30%時(shí)分別為84.6%和64.2%),而且該方法使得肝臟與血管的CT差值絕對(duì)值明顯增大,便于直觀地發(fā)現(xiàn)病變,產(chǎn)生這種現(xiàn)象的原因可能為脂肪浸潤(rùn)部分肝臟血流的減少。

4.影響因素

成像過(guò)程中的各種技術(shù)參數(shù)和肝臟本身的病理變化都有可能影響肝臟的CT表現(xiàn)。

較低的管電壓或管電流會(huì)使得背景噪聲增多。管電流在一定程度內(nèi)的變化不會(huì)引起組織平均CT值的明顯變化,200 mAs和50 mAs平掃常見組織CT值均無(wú)顯著差異[10],肝臟CT值＜40HU的閾值在低劑量CT(120kVp,25～75mAs)平掃時(shí)仍可用于診斷中重度肝臟脂肪變性。而調(diào)整管電壓后,CT值則會(huì)依組織特性發(fā)生不同程度的變化[10]。與一般的觀念相反,雖然CT機(jī)排數(shù)增加提高了圖像質(zhì)量,但并不會(huì)影響組織的CT值測(cè)定[10],因此對(duì)脂肪含量的測(cè)定不需要增加患者所接受的輻射量,在普通CT機(jī)上即可完成。

需要注意的是,存在肝臟脂肪變性的患者往往會(huì)合并其他疾病,而患者接受的藥物或介入治療也會(huì)導(dǎo)致肝實(shí)質(zhì)CT值的改變。輻射對(duì)肝臟的損傷會(huì)形成局部CT值異常增高或降低,具體與鄰近肝臟實(shí)質(zhì)情況有關(guān)。急性肝炎的患者,肝實(shí)質(zhì)CT值不均,CT圖像顯示門脈周圍區(qū)衰減降低。鐵沉積對(duì)CT值的影響與脂肪相反,因此那些有血色病的患者肝臟通過(guò)肝臟CT值變化診斷脂肪沉積的可靠性降低。非酒精性脂肪性肝炎的特征是伴隨脂肪沉積出現(xiàn)的炎癥和纖維化,這種組織學(xué)特征會(huì)改變單純脂肪沉積的典型CT特征。40%的非酒精性脂肪性肝炎患者有肝臟鐵沉積的傾向,而且這些患者常有糖原水平升高,這些都會(huì)影響肝臟的影像表現(xiàn)。

雙能量CT

2006年出現(xiàn)的雙源CT能夠同時(shí)使用兩組不同的管電壓 (常用140kVp和80kVp)來(lái)進(jìn)行雙能量掃描,不同物質(zhì)依據(jù)管電壓變化其X線衰減程度不同,變化程度主要取決于組成物質(zhì)的原子量,原子量差距越大越易鑒別。DECT的這個(gè)特點(diǎn)在辨別各種組織成分如骨、脂肪和軟組織等十分實(shí)用。存在脂肪變性的肝臟組織較正常肝臟在管電壓變化時(shí)CT值變化更明顯。

研究顯示當(dāng)沒(méi)有鐵沉積時(shí),DECT可能用于分辨脂肪與其他SECT上低衰減的病變。

Wang等[11]DECT動(dòng)物模型研究中發(fā)現(xiàn)肝臟脂肪含量每增加10%,兩個(gè)能量等級(jí)(90kVp和120kVp)的CT值差別增大4.1HU。輕度脂肪肝的CT值差為1.7～5.8HU,中度為5.9～9.9HU,重度可達(dá) 10HU以上。Raptopoulos等[12]研究發(fā)現(xiàn)兩種能量掃描(140kVp和80kVp)間CT值增加超過(guò)7HU不能排除肝脂肪浸潤(rùn),而＞10HU則提示大于25%的脂肪浸潤(rùn),支持Mendler等[13]的研究結(jié)果:當(dāng)80kVp較140kVp肝臟CT值降低9～13HU時(shí)提示脂肪浸潤(rùn),同時(shí)差值隨脂肪含量增加而增加。低能量時(shí)CT值降低更明顯。現(xiàn)在尚沒(méi)有足夠的研究依據(jù)支持DECT能夠準(zhǔn)確有效地對(duì)肝臟脂肪浸潤(rùn)程度分級(jí)。

DECT鐵的CT值變化與脂肪相反,在低能量時(shí)會(huì)增加,因此當(dāng)存在鐵沉積時(shí)對(duì)脂肪探測(cè)存在一定影響[12]。Raptopoulos等[12]認(rèn)為,當(dāng)脂肪浸潤(rùn)與血色病等鐵沉積性疾病共存時(shí)將無(wú)法被DECT檢出。Fischer等[14]在體外模型采用脂肪-碘-鐵三物質(zhì)分離技術(shù)生成虛擬去鐵圖像,對(duì)混合鐵沉積的脂肪的辨別能力與單純脂肪模型相似,且與單能量掃描無(wú)顯著差異,說(shuō)明新的掃描技術(shù)和后處理手段結(jié)合有排除鐵干擾的潛力。Barrett等[15]則將虛擬平掃技術(shù)應(yīng)用于脂肪檢測(cè),發(fā)現(xiàn)虛擬平掃圖像CT值略有增高 (51.1～51.9HU,平掃圖像為49.2HU),圖像噪聲明顯降低,提示未來(lái)有可能取代真實(shí)平掃圖像以降低患者接受的輻射,其問(wèn)題在于后處理造成的偽影干擾。

展望

CT基于CT值的變化評(píng)估肝內(nèi)脂肪,這項(xiàng)技術(shù)發(fā)展較成熟,有很高的可重復(fù)性和穩(wěn)定性,特別對(duì)于30%以上的大泡性脂肪變性能作出可靠診斷。但是傳統(tǒng)CT受到從掃描技術(shù)因素到肝臟其他病變 (如鐵、銅、糖原沉積、肝纖維化、組織水腫)等諸多影響,不可避免存有誤差的可能。選擇脾臟作為體內(nèi)對(duì)比使用方便,但也會(huì)受到很多因素的影響,如脾臟自身病變或脾臟受其他因素的影響,未來(lái)可考慮使用肝內(nèi)血管等取代脾臟作為新的體內(nèi)參照物。隨雙源CT和能譜CT技術(shù)的應(yīng)用,上述很多影響因素的干擾有望被降低,但其實(shí)際應(yīng)用前景需要更多臨床實(shí)驗(yàn)工作結(jié)果的支持。

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