胡燦輝

(湖南省桃江縣婦幼保健院 湖南桃江 413400)

隨著剖宮產(chǎn)技術(shù)的提高,麻醉技術(shù)的發(fā)展,抗生素的廣泛應(yīng)用,使剖宮產(chǎn)的安全性大為提高。由于這一原因,近年來(lái)我國(guó)大中城市的剖宮產(chǎn)率迅速上升,有的甚至高達(dá)80%[1]。造成了再次妊娠后手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的增加。對(duì)我院2008年7月至2010年6月236例再次剖宮產(chǎn)術(shù)中所見(jiàn)及妊娠結(jié)局進(jìn)行回顧性分析,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2008年7月至2010年6月收治的再次剖宮產(chǎn)孕婦236例。年齡24～41歲,平均(28.4±2.1)歲;孕周35～40+5周,平均(38.1±1.6)周;2次剖宮產(chǎn)術(shù)間隔時(shí)間1.8～11年。

1.2 方法

再次手術(shù)方式下腹縱切口傳統(tǒng)式的切除原手術(shù)皮膚疤痕,逐層進(jìn)腹,分離部分粘連暴露子宮下段行橫切口,取出胎兒,子宮切口予連續(xù)鎖邊縫合,漿膜與腹膜分別連續(xù)縫合,前鞘采取用1-0合成腸線(xiàn)分段連續(xù)縫合,脂肪層、皮膚層縫合同原術(shù)式。新式剖宮產(chǎn)術(shù)后仍采用新式剖宮產(chǎn),只是要切除皮膚疤痕。兩者麻醉均采取連續(xù)硬膜外麻醉。其中宮體剖宮產(chǎn)(10例),子宮下段剖宮產(chǎn)(224例),新式剖宮產(chǎn)(2例)[2]。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中所見(jiàn)

2.1.1 粘連 腹腔粘連108例(占45.8%),其中28例子宮與腹壁、大網(wǎng)膜、腸管、膀胱廣泛粘連,再次手術(shù)時(shí)無(wú)法從原切口進(jìn)入腹腔,術(shù)中不得不延長(zhǎng)切口或從另一側(cè)進(jìn)入;14例子宮與膀胱嚴(yán)重粘連,其中5例膀胱位置被拉高,3例手術(shù)中誤傷膀胱;66例子宮與腹壁、大網(wǎng)膜、腸管、膀胱局部粘連。

2.1.2 前置胎盤(pán)、胎盤(pán)植入 前置胎盤(pán)16例;胎盤(pán)大面積(≥10cm)植入2例,小面積(≤9cm)植入5例。前置胎盤(pán)并胎盤(pán)植入5例。

2.1.3 術(shù)中出血 34例(占14.4%)出現(xiàn)術(shù)中大出血,平均出血558mL,最多出血超過(guò)3500mL(前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入)。

2.2 妊娠結(jié)局

(1)孕產(chǎn)婦子宮切除3例(占1.3%);膀胱損傷2例(占0.8%);術(shù)中大量出血34例(占14.4%);術(shù)后感染15例(占6.4%)。產(chǎn)婦均痊愈出院。

(2)圍生兒、胎兒宮內(nèi)窘迫39例(占16.5%);新生兒窒息36例(占15.3%);死胎4例(占1.7%)。

3 討論

3.1 術(shù)后粘連

剖宮產(chǎn)術(shù)為產(chǎn)科領(lǐng)域中常見(jiàn)的手術(shù),是解決難產(chǎn)和某些產(chǎn)科并發(fā)癥和合并癥,挽救產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒生命的有效手段,但畢竟是開(kāi)腹手術(shù),有一定近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥。近年來(lái)剖宮產(chǎn)率有上升趨勢(shì),國(guó)內(nèi)據(jù)1989年全國(guó)剖宮產(chǎn)學(xué)術(shù)研討會(huì)資料報(bào)道,20世紀(jì)50年代剖宮產(chǎn)率僅為1%～2%,到1988年上升到22%[3],目前國(guó)內(nèi)大部分醫(yī)院剖宮產(chǎn)率為40%～60%,少數(shù)超過(guò)60%,有的甚至高達(dá)80%以上[4]。再次剖宮產(chǎn)時(shí),由于原手術(shù)瘢痕存在,盆腔粘連形成,術(shù)中操作難度增加,手術(shù)并發(fā)癥增多,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增大。本組資料中108例(占45.8%)存在著粘連,嚴(yán)重粘連14例,造成膀胱損傷3例。

3.2 剖宮產(chǎn)術(shù)后的長(zhǎng)期安全性值得關(guān)注

剖宮產(chǎn)是異位妊娠的中等危險(xiǎn)因素,是胎盤(pán)早剝、前置胎盤(pán)和胎盤(pán)植入的危險(xiǎn)因素。本組資料中,前置胎盤(pán)和胎盤(pán)植入分別為16例和7例,同時(shí)存在5例,再次術(shù)中出現(xiàn)較兇猛難以控制的出血,短時(shí)間內(nèi)出血超過(guò)3500mL。朱麗萍[5]有同樣報(bào)道。隨著剖宮產(chǎn)率的上升,產(chǎn)婦所要承受的麻醉意外、大出血、感染、損傷、羊水栓塞等風(fēng)險(xiǎn)大大增加。

3.3 剖宮產(chǎn)術(shù)與圍生兒安全

由于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮破裂、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)植入發(fā)生率增加導(dǎo)致死胎、早產(chǎn)發(fā)生率增加。造成圍生兒成活率降低。據(jù)報(bào)道,剖宮產(chǎn)率的上升并未減少新生兒窒息率。本組資料胎兒宮內(nèi)窘迫39例(占16.5%),圍產(chǎn)兒病死4例(占1.7%),圍產(chǎn)兒窒息36例(占15.3%)。

3.4 再次剖宮產(chǎn)率高的原因及術(shù)式選擇

剖宮產(chǎn)作為解決難產(chǎn)及母嬰并發(fā)癥的一種手段,安全性已經(jīng)得到社會(huì)尤其是醫(yī)學(xué)界的廣泛認(rèn)同,隨著剖宮產(chǎn)率不斷升高,再次剖宮產(chǎn)率亦不斷升高?！耙淮纹蕦m產(chǎn),永遠(yuǎn)剖宮產(chǎn)”是美國(guó)Graigin在1916年提出的,美國(guó)在80年代以前是遵循這樣的格言。80年代以后,剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩的人數(shù)逐漸增加。大量研究表明,剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩試產(chǎn)是一個(gè)可選擇的措施,試產(chǎn)與再次剖宮產(chǎn)相比利多弊少。對(duì)于剖宮產(chǎn)后再次妊娠的產(chǎn)婦,排除陰道分娩的禁忌證后要給予試產(chǎn)的機(jī)會(huì),以提高剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩的成功率,降低二次剖宮產(chǎn)率,減少再次手術(shù)對(duì)孕產(chǎn)婦的損傷。

因此,嚴(yán)格正確掌握剖宮產(chǎn)指征,有效預(yù)防和正確處理這些危險(xiǎn)因素及并發(fā)癥是降低孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒的死亡率的關(guān)鍵。

[1]石一復(fù).國(guó)內(nèi)外剖宮產(chǎn)率的演變現(xiàn)狀及對(duì)策[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué),2005,17(11):661.

[2]馬彥彥.新式剖宮產(chǎn)術(shù)[M].北京:北京科學(xué)出版社,1997:44.

[3]張振鈞,劉棣臨.剖宮產(chǎn)學(xué)術(shù)研討會(huì)紀(jì)要[J].中華婦產(chǎn)科雜志,1990,25(1):2.

[4]黃醒華.剖宮產(chǎn)的現(xiàn)狀與展望[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2000,16(5):259.

[5]朱麗萍,周冰華,秦敏,等.上海市20年剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦死亡原因分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2000,35(3):153～156.