徐國棟，李智紅

（天津市動物疫病預(yù)防控制中心，天津300402）

中（獸）醫(yī)診斷的基本原理與基本原則，是前人在診療實踐中不斷摸索、總結(jié)、驗證，并提高到哲學(xué)角度看待而發(fā)展得來的，天人相應(yīng)、神形相合、表里相關(guān)等中（獸）醫(yī)學(xué)整體觀念與辨證論治特點始終貫穿于中（獸）醫(yī)診療的臨床實踐中，其認識論和方法論具有唯物辯證法思想，因此說這些原理與原則具有普遍適用性。如常變微著、司揣內(nèi)外、四診合參與獨異等[1]。這些原理與原則同樣適用于不同種類、個體的動物。在此，筆者就應(yīng)用“常變微著”進行動物疾病診斷中的必然性、可行性加以論述。

1 歷史淵源

早在我國周代，中央政權(quán)就將與醫(yī)藥衛(wèi)生相關(guān)的行政事業(yè)進行了醫(yī)學(xué)分科，據(jù)《周禮·天官·冢宰》記載，當(dāng)時將醫(yī)生分為食醫(yī)、疾醫(yī)、瘍醫(yī)和獸醫(yī)4類，獸醫(yī)之責(zé)類于當(dāng)今獸醫(yī)的部分職能，他們“掌療獸病，療獸瘍”。對于獸病，“灌而行之，以節(jié)之，以動其氣，觀所發(fā)而養(yǎng)之”，對于獸瘍，“灌而劀之，以發(fā)其惡，然后藥之，養(yǎng)之，食之”。即獸醫(yī)在治療牲畜內(nèi)科病時，給病畜灌飲藥物，并讓其走動，注意觀察調(diào)節(jié)病畜走動的速度，活動其脈氣，觀察病畜表現(xiàn)出的病情，然后再治療它；在治療牲畜外科病時，要清洗患處，并刮去腐肉、膿血，以便消除病畜患處的病毒（筆者按：此處的“病毒”，并非現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的“病毒”微生物，而是病變與毒氣之意），然后再治療它、調(diào)理它、飼養(yǎng)它[2]。而中獸醫(yī)基本理論的形成同于人醫(yī)，最早源于《內(nèi)經(jīng)》[3]（即《黃帝內(nèi)經(jīng)》）。

若對世所公認的成書西漢中晚期《內(nèi)經(jīng)》中的說理方法與其中蘊含的哲學(xué)去追根溯源，則可由中國古文化中最受矚目的一部群經(jīng)之首的著作—《周易》（即《易經(jīng)》）[4]直接追溯到無文字時代的《連山易》和《歸藏易》[5、6]，最終的根源卻原是相傳中伏羲時代的《河圖》和大禹時代的《洛書》了[7、8、9]。

可以看出，作為中華文化重要組成部份的中（獸）醫(yī)學(xué)的形成與發(fā)展，必然受到易學(xué)的深刻影響，其“交易”、“不易”、“變易”的哲學(xué)思想，始終貫穿于中（獸）醫(yī)不斷發(fā)展和完善的歷史長河中[10]，在中（獸）醫(yī)學(xué)診斷理論不斷完善的過程中，必然留下其明顯的痕跡，如中（獸）醫(yī)診斷學(xué)中的“常變微著”

2 “常變微著”的文意

“常變”即“以常衡變”。常，指健康的、生理的狀態(tài)；變，指異常的、病理的狀態(tài)?！拔⒅奔础耙娢⒅薄Ｎ?，指微小、局部的變化；著，指明顯的、整體的情況。

2.1 正確診斷疾病應(yīng)用“以常衡變”的必然性

“以常衡變”是指在認識正常的基礎(chǔ)上，發(fā)現(xiàn)太過、不及的異常變化。就是說在實施疾病診斷前，醫(yī)者首先要對動物機體正常的生理狀態(tài)有所認知，這樣就有了一把能衡量是否發(fā)生疾病、疾病發(fā)展到何種程度的“尺子”，誠如《素問·玉機真臟論篇》所講：“五色脈變，揆度奇恒，道在于一”[11]。恒，指正常、常規(guī)。揆度，指觀察比較、推測揣度。意思是說通過望色切脈，測度正常與否，總的精神歸結(jié)為一個神字。要認識客觀事物，必須通過觀察比較，知常達變。中醫(yī)望色、聞聲、切脈等以診斷病變，均含有這方面的道理。健康與疾病，正常與異常，不同的色澤、脈象的虛實細洪，都是相對的，是通過觀察比較而作出判斷的。診斷疾病時，一定在從正常中發(fā)現(xiàn)異常，從對比中找出差別，重視患者自身的先后變化，進而認識疾病的本質(zhì)。即“以我知彼，以觀太過及不及”診斷原理?！秲?nèi)經(jīng)》中，涉及與人體正常生理有關(guān)的“尺子”可謂比比皆是，如《素問·上古通天論篇》中關(guān)于以腎氣消長看待男女生育的論述[12]《靈樞經(jīng)·九針十二原第一》中關(guān)于五臟六腑所出之井滎腧經(jīng)合的記載[13]、《靈樞經(jīng)。本輸?shù)诙逢P(guān)于十二經(jīng)絡(luò)支行路線的記載、[14]《靈樞經(jīng)·骨度第十二》關(guān)于如何測知臟腑大小與經(jīng)脈長短的方法[15]、《靈樞經(jīng)·脈度第十七》中關(guān)于經(jīng)脈尺度、經(jīng)氣運行、蹺脈循行及功能的論述[16]、《靈樞經(jīng)·營衛(wèi)生會第十八》中關(guān)于營衛(wèi)氣的生成與會合的論述[17]，等等，這些記載就是中醫(yī)賴以衡量人體生理與病理狀態(tài)間差異的尺子。

即便在現(xiàn)代（獸）醫(yī)學(xué)中，也有衡量人體或動物生理與病理狀態(tài)間的“尺子”，如解剖學(xué)、組胚學(xué)、生理學(xué)、生化學(xué)、微生物學(xué)、免疫學(xué)、營養(yǎng)學(xué)知識等，并且隨著醫(yī)學(xué)研究的不斷深入，這把“尺子”上的“刻度”會越來越細致。這就是傳統(tǒng)（獸）醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)形式上的共同點。這就要求我們從事動物臨床診療的技術(shù)人員，應(yīng)當(dāng)首先熟練掌握、明了動物的基本生理功能（如每種動物各日齡段所需的溫度、濕度、密度、飼料營養(yǎng)要求、繁殖特點、行為特點、地區(qū)或場養(yǎng)殖特點及周圍環(huán)境對動物的風(fēng)土馴化特點等）、生理指標（如每種動物的體溫、血常規(guī)、抗體水平消長規(guī)律、生產(chǎn)性能等）、人為干預(yù)情況（如免疫程序、藥物預(yù)防性給藥特點等）等，然后方可依據(jù)獸醫(yī)病理學(xué)相關(guān)知識進行動物疾病的診療，以達到“四兩撥千斤”的效果，否則在現(xiàn)場診療時，便無章可循，猶如木工無繩墨以規(guī)矩木料。

2.2 疾病診斷中應(yīng)用“見微知著”的可行性

“見微知著”是指機體的某些局部常包含整體的生理、病理信息，通過微小的變化，可以測知整體的情況。這一理念的應(yīng)用幾乎散見于《內(nèi)經(jīng)》所有論篇中，通過對機體某些細微變化的觀察，來推知病因、病位、病性、病勢。例如中醫(yī)臨診時常用到的脈診，通過對脈象探查來推測機體的病變并以此進行預(yù)后，《內(nèi)經(jīng)》講：“切脈動靜而視精明，察五色，觀五臟有余不足，六腑強弱，形之盛衰，以此參伍，決生死之分[18]?！庇秩纭秲?nèi)經(jīng)》中對“氣口何以獨為五臟主”作出了全面的解釋[19]；《難經(jīng)·一難》中也對“獨取寸口，以決五臟六腑死生吉兇之法”[20]的緣由作出了解釋。在以后的中（獸）醫(yī)學(xué)發(fā)展中，除脈診外又有了面診、耳診、鼻診、目診、腧穴診、甲診、舌診等的發(fā)揮。以至后人認為“見微知著”診斷理論完全符合現(xiàn)代“生物全息論”理論[21、22、23]。

“見微知著”究竟要達到怎樣的診斷狀態(tài)呢？《內(nèi)經(jīng)》說：“形乎形，目冥冥，問其所病，索之于經(jīng)，慧然在前，按之不得，不知其情，故曰形?！币馑际钦f，所謂形，就是診察形體的變化，看著雖不明顯，但只要問明有什么痛苦，再診察于經(jīng)脈，則病情就清楚了。若是按尋之而不得，就不容易知道他的病情了，所以叫形[24]。即通過問診與脈診相結(jié)合。從細微脈象而馬上可以得知病位所在診斷，屬于“見微知著”范疇。《內(nèi)經(jīng)》又講：“神乎神，耳不聞，目明心開而志先，慧然獨悟，口弗能言，俱視獨見，適若昏，昭然獨明，若風(fēng)吹云，故曰神……”[25]意思是說所謂神，就是望而知之。耳雖未曾聽到病人的口述，但通過望診，眼中就明了它的變化，心中也就有了數(shù)，思想上可以先得出這個疾病的概念。這種心領(lǐng)神會的敏捷領(lǐng)悟，是無法用語言來形容的。有如一種東西，大家都在觀看卻都沒有看到，只有自己看得真，剛才還似乎很模糊的東西，突然間變得清楚無比起來。好像風(fēng)吹云散一般，這便叫神。這是醫(yī)者覺察到患者某些于細微的病象而行出的肯定性結(jié)論?！峨y經(jīng)》講：“望而知之謂之神，聞而知之謂之圣，問而知之謂之工，切脈而知這謂之巧”[26]。所說的就是醫(yī)者通過高超的“四診”診法，由局部而洞悉全身病變的境界。

可以說，“四診”中的任何一種方法運用到高超的境界，都可達到見微知著的境界，這些診斷方法在現(xiàn)實診療中有著實用、快捷、重復(fù)性強等優(yōu)點。舉個例子，有經(jīng)驗的老中醫(yī)在進行診斷時，經(jīng)常是為病人把脈后，直接以推斷的口吻詢問病人是否有過這樣或那樣的癥狀，是否有過這樣或那樣的經(jīng)歷和感覺等，這實際就是一個典型的見微知著實例，老中醫(yī)自接觸病人始，通過望、聞、切中的一種或幾種方法已經(jīng)得到了病人的某些信息，已經(jīng)在問診前對病情有了初步的診斷結(jié)果，甚至在接觸病人的一剎那間就已有了初步的診斷結(jié)果，以后包括把脈在內(nèi)的其它診斷步驟只是進一步驗證和修正他的診斷結(jié)論而已，這就是“神”。但這樣高超的診斷境界的達到必然是理論與實踐緊密結(jié)合的產(chǎn)物，需要醫(yī)者在行醫(yī)的歷程中實事求是，細心，要想他人之不想，并不斷在更多的病案中驗證自己的觀點，這不僅要求醫(yī)者要有良好的醫(yī)德和扎實的專業(yè)知識作基礎(chǔ)，還要求醫(yī)者不斷地更新與豐富自己的知識。

運用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)實驗認斷方法（如活體組織取樣檢測病毒、PCR檢測致病微生物基因片段、群體檢測血清抗體、B超、心電圖等）去解決豬群中存在的“隱證”（以中獸醫(yī)“四診”不能確定的疾?。﹦t是“見微知著”概念的進一步延伸了。

筆者認為，在獸醫(yī)對經(jīng)濟動物的診斷中，對“見微知著”的含意的理解應(yīng)與人醫(yī)有所差別，是因獸醫(yī)工作者在診斷中既要注重個體治療，更應(yīng)注重群體防治，從這一角度上講“見微知著”可應(yīng)用在以下三個方面：

（1）在個體防治中的應(yīng)用：例如呼出氣體或尿液中的蘋果味可斷定奶?！巴　钡拇嬖?；頸頜下水腫提示牛創(chuàng)傷性心包炎的可能；觀察到豬飲水或食料后哼叫可判定胃潰瘍的發(fā)生、察覺糞便顏色變淡會意識到膽汁合成或分泌障礙等。

（2）在群體防治中的應(yīng)用：任何細微的防疫漏洞或飼養(yǎng)管理失誤均可能成為疾病發(fā)生的根源，“千里之堤，潰于蟻穴”，醫(yī)者如何根據(jù)現(xiàn)場情況，發(fā)現(xiàn)這些細小的不合理關(guān)鍵點，提前制止重大病情發(fā)生，便是見微知著的具體應(yīng)用。例如發(fā)現(xiàn)飼料成分的更換就要注意某些代謝病發(fā)生的可能性、冬季舍內(nèi)有害氣體刺鼻警示呼吸道病將要發(fā)生、個別雞腳鱗出血首先要意識到雞群將有可能發(fā)生禽流感、個別母豬頸背部鐵銹色出血可推斷母豬群有隱性豬瘟的存在，等等，而所有這些異常情況可能與近期全群畜（禽）必須進行針對性防治的疾病有關(guān)。

（3）應(yīng)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷方法對畜禽群體健康狀態(tài)進行檢測與預(yù)警：例如對畜禽群體抗體水平的檢測、對畜禽群體中可能存在的強毒的檢出（如高致病性禽流感病毒、豬高致病性藍耳病病毒等）、飲料中有毒物質(zhì)的檢出、對營養(yǎng)代謝病的檢查，等。

3 小結(jié)

醫(yī)者從接觸患者（病豬）開始，到確立診斷這一全過程中，就一直處于發(fā)現(xiàn)問題、研究問題、解決問題的思維活動中，為了實現(xiàn)做出明確診斷這一思維目標、任務(wù)，醫(yī)者必須匯集、梳理、分析、綜合眾多的問題，以探求事物現(xiàn)象間的因果關(guān)系，透過現(xiàn)象認識本質(zhì)，找出規(guī)律性聯(lián)系。因此，診斷結(jié)論常常具有概然性。“以常衡變”是臨床中經(jīng)常用到的診斷原則，它必定能提高診斷結(jié)果的準確度，尤其是那些剛接觸臨床的獸醫(yī)人員；“見微知著”是建立在醫(yī)者對獸醫(yī)知識的積累上，建立在醫(yī)者嫻熟運用理論的基礎(chǔ)上，建立在醫(yī)者對動物群體發(fā)病前后全面明了的前提下，甚至是建立在對本地區(qū)或養(yǎng)殖場具體特點透徹了解的情況下完成的。如果醫(yī)者能有意識地、嫻熟地將“常變微著”運用于日常工作中，它將會極大地提高醫(yī)者的診療水平和聲望。

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[5] 趙文整理.醫(yī)道靈源-李仲愚先生醫(yī)道理法精要[M].成都，四川科學(xué)技術(shù)出版社，2002.7：1.

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[10]趙文整理.醫(yī)道靈源-李仲愚先生醫(yī)道理法精要[M].四川：四川科學(xué)出版社，2002.7：7。

[11]張登本，孫理軍主編.黃帝內(nèi)經(jīng).上.全注全譯本.玉機真臟論篇第十九[M]，新世界出版社，115.

[12]張登本，孫理軍主編.黃帝內(nèi)經(jīng).上.全注全譯本.玉機真臟論篇第十九[M]，新世界出版社，3-4.

[13]張登本，孫理軍主編.黃帝內(nèi)經(jīng).下全注全譯本.靈樞經(jīng).九針十二原第一[M].新世界出版，6-9.

[15]張登本，孫理軍主編.黃帝內(nèi)經(jīng).下.全注全譯本.靈樞經(jīng).本輸?shù)诙M]，新世界出版社，11-20.

[16]張登本，孫理軍主編.黃帝內(nèi)經(jīng).下.全注全譯本.靈樞經(jīng).脈度第十七[M].新世界出版社，122-125.

[17]張登本，孫理軍主編.黃帝內(nèi)經(jīng).下.全注全譯本.靈樞經(jīng).營衛(wèi)生會第十八[M].新世界出版社，126-131.

[18]張登本，孫理軍主編.黃帝內(nèi)經(jīng).上.全注全譯本.靈樞經(jīng).脈要精微論篇第十七[M].新世界出版社，92.13.

[19]張登本，孫理軍主編.黃帝內(nèi)經(jīng).上.全注全譯本.靈樞經(jīng).五臟別論篇第十一[M].新世界出版社，71.

[20] 秦越人編撰.難經(jīng).第一難[M].上海.科學(xué)技術(shù)出版，2003：1.

[21]王憶勤.主編.中醫(yī)診斷學(xué)研究思路與方法[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2008.9.14。

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