張 勇 范慶花

（山東省章丘市中醫(yī)醫(yī)院，250200）

肩關(guān)節(jié)半脫位及肩痛是腦卒中患者最常見并發(fā)癥，多見于腦卒中后遲緩期及痙攣早期，可造成患肩及上肢部的疼痛和功能受限。肩關(guān)節(jié)半脫位后絕大部分都不能自行復(fù)位。本人針對(duì)性的采用針灸、神經(jīng)功能性電刺激、康復(fù)訓(xùn)練綜合治療，報(bào)道如下。

一般資料

2008年1月～2009年6月收治腦卒中早期患者120例，男66例，女54例；年齡48～65歲，平均56.3歲；發(fā)病時(shí)間2周～1個(gè)月；出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)半脫位時(shí)間7～20天。其中腦梗死75例，腦出血45例。均經(jīng)CT或MRI檢查證實(shí)。按照患者就診順序隨機(jī)分為兩組，其中治療組70例采用康復(fù)訓(xùn)練＋針灸＋功能性電刺激；對(duì)照組50例采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。兩組發(fā)病年齡、發(fā)病時(shí)間和病情程度等構(gòu)成因素比較，差異無顯著性（P＞0.05）。

治療方法

對(duì)照組：①矯正肩胛骨的姿勢(shì)，被動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，保持肩無痛的全范圍被動(dòng)活動(dòng)，當(dāng)活動(dòng)肩胛骨至充分上提時(shí)，治療師需同時(shí)活動(dòng)患者雙肩向前伸，否則健側(cè)肩向后、患側(cè)肩前伸只是一種表象。②刺激肩關(guān)節(jié)周圍穩(wěn)定肌群的活動(dòng)和張力，可以通過患臂負(fù)重的活動(dòng)，通過對(duì)關(guān)節(jié)的擠壓，刺激本體感覺，反射性刺激肌肉的活動(dòng)。如調(diào)整患側(cè)上肢呈抑制痙攣模式體位（肘關(guān)節(jié)伸展，腕關(guān)節(jié)背伸，手指伸展，平放于治療臺(tái)上），利用患者體重使患肢各關(guān)節(jié)受壓和負(fù)重。醫(yī)者用手幫助保證患側(cè)拉長(zhǎng)時(shí)肩胛骨的正確位置，通過患側(cè)手掌向肩做快速、反復(fù)擠壓，讓患者保持手伸向前方，防止肩后撤。

治療組：在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，做如下治療：①針灸治療：取肩髃、臂臑、肩髎、臑會(huì)、肩前、肩井、天宗、肩貞、肩周諸穴。手法均采用補(bǔ)法，以酸、麻、脹、重為得氣，每5～10min行針1次，每次留針30min為宜。②應(yīng)用神經(jīng)功能性低頻儀刺激肩關(guān)節(jié)周圍肌肉，治療時(shí)電極分兩組，每組兩塊方形電極，面積3cm×3cm，一組置放在患肩的三角肌（中部）與岡上肌中部，一組置放在岡下肌中部與三角肌后部。一般功能性電刺激的最佳頻率為30Hz，波形為雙向矩形波，通斷比為1∶2，刺激強(qiáng)度以患者能接受而又不導(dǎo)致肌肉疲勞為度，治療時(shí)間每次30min，每日1次，30天為1個(gè)療程。

治療結(jié)果

療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：未出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)脫位并肩痛為達(dá)到治療效果，即復(fù)位。診斷標(biāo)準(zhǔn)：肩胛帶下降，肩胛骨下角位置低，翼狀肩，肩峰與肱骨間凹陷＞1橫指。復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)：肩關(guān)節(jié)外部特征正常，肩峰與肱骨間凹陷＜1／2橫指。

兩組均治療2個(gè)療程后評(píng)定療效。結(jié)果：治療組70例中復(fù)位59例，未復(fù)位11例，復(fù)位率84.29%；對(duì)照組50例中復(fù)位22例，未復(fù)位28例，復(fù)位率44%。兩組間復(fù)位率差異具有顯著性（P＜0.05），治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組。

討論

腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位及肩痛的發(fā)生機(jī)制：肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性有賴于關(guān)節(jié)周圍的肌肉、肌腱及韌帶的共同維持。肩關(guān)節(jié)主要由上部的岡上肌、喙肱韌帶、后部的岡下肌、三角肌后部以及前部的肩胛下肌和盂肱韌帶加強(qiáng)關(guān)節(jié)囊所組成。正常情況下，肩胛骨關(guān)節(jié)盂朝向上、向前及向外，肱骨頭向下運(yùn)動(dòng)時(shí)需移向外側(cè)，因此關(guān)節(jié)盂面向上方傾斜，在預(yù)防向下脫位方面起著重要作用。上臂內(nèi)收時(shí)，關(guān)節(jié)囊上部及喙肱韌帶緊張，被動(dòng)地阻止了肱骨頭側(cè)向移動(dòng)，也就防止了向下脫位，即肩關(guān)節(jié)的鎖定機(jī)制。防止盂肱關(guān)節(jié)脫位最重要的肌肉是那些肌纖維呈水平走向的肌肉，特別是岡上肌、三角肌后部肌纖維和岡下肌。腦卒中病人在軟癱期，肩關(guān)節(jié)的鎖定機(jī)制被破壞，主要原因?yàn)椋阂皇侨羌『蛯霞埩Φ拖?，難以維持肱盂關(guān)節(jié)正常位置；二是坐位或站位時(shí)受患側(cè)上肢的重力影響，上肢向下脫垂，使得肩關(guān)節(jié)囊和韌帶松弛而被牽拉，肱骨頭從關(guān)節(jié)盂下滑，出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)半脫位；三是肩胛骨后撤致肱骨內(nèi)收內(nèi)旋，影響了肩關(guān)節(jié)的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，在上舉和外展運(yùn)動(dòng)時(shí)造成肩部軟組織受壓和疼痛。因此，臨床上針灸并功能性電刺激治療腦卒中后肩關(guān)節(jié)脫位及肩痛，應(yīng)盡可能早期開展。

針灸、功能性電刺激的治療意義：腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位及肩痛的治療，關(guān)鍵在于恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的鎖定機(jī)制，加強(qiáng)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。因此，治療側(cè)重于恢復(fù)三角肌、岡上肌及岡下肌的肌張力。研究表明，通過上肢本體感覺不斷強(qiáng)化，增加感覺信息的不斷輸入，喚醒被使用的神經(jīng)通路和突觸并誘導(dǎo)神經(jīng)肌肉的活動(dòng)。低頻電刺激引發(fā)的肌肉收縮是一種半主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，能促進(jìn)肌張力的恢復(fù)，并通過傳導(dǎo)肌肉收縮關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生本體覺、位置覺等深感覺；刺激皮膚而產(chǎn)生淺感覺，降低了病人對(duì)偏癱肢體的忽略現(xiàn)象。低頻電流刺激治療就是依據(jù)此原理，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的鎖定機(jī)制，從而達(dá)到預(yù)防及治療腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位及肩痛目的，又能減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高生活質(zhì)量，較易使患者接受。