楊克虎 陳耀龍

題記 美國科學(xué)哲學(xué)家Thomas Kuhn曾經(jīng)指出，科學(xué)發(fā)展必然會(huì)孕育出科學(xué)革命，當(dāng)科學(xué)發(fā)展中出現(xiàn)越來越多的“反?，F(xiàn)象”，原有的理論、模式或“規(guī)范”無法解釋時(shí)，就會(huì)引起科學(xué)的“危機(jī)”，最終導(dǎo)致“科學(xué)革命”——拋棄舊規(guī)范，提出新規(guī)范，推動(dòng)科學(xué)在更高層次上跨越式發(fā)展。循證醫(yī)學(xué)就是20世紀(jì)末醫(yī)學(xué)領(lǐng)域發(fā)生的最深刻的革命之一。

從“循證醫(yī)學(xué)(evidence-based medicine)”術(shù)語首次在醫(yī)學(xué)期刊上公開發(fā)表至今，已走過20個(gè)年頭，本文以循證醫(yī)學(xué)發(fā)展史相關(guān)文獻(xiàn)為背景，以“時(shí)間，地點(diǎn)，主要事件”為線索，對20年來國外、國內(nèi)循證醫(yī)學(xué)發(fā)展過程中的重大事件做一簡要回顧，展示其發(fā)展歷程，領(lǐng)悟其發(fā)展方向。

1991年，加拿大McMaster大學(xué)。坐落于只有幾十萬人口小城的一所大學(xué)。時(shí)任McMaster大學(xué)醫(yī)學(xué)院內(nèi)科住院醫(yī)師培訓(xùn)計(jì)劃主任的Gordon Guyatt博士，在ACPJournalClub增刊上發(fā)表了一篇題為“循證醫(yī)學(xué)”的文章[1]，講述了一名臨床醫(yī)生利用MEDLINE數(shù)據(jù)庫檢索相關(guān)文獻(xiàn)診斷缺鐵性貧血的過程，全文僅1 000余字，卻孕育出了一個(gè)劃時(shí)代的偉大思想。Gordon Guyatt博士在文中指出，未來的臨床醫(yī)生，其決策不應(yīng)僅依靠教科書、權(quán)威專家或資深上級醫(yī)生的意見，而應(yīng)有效整合當(dāng)前最佳研究證據(jù)；未來的醫(yī)學(xué)發(fā)展，要求臨床醫(yī)生具備檢索文獻(xiàn)、評價(jià)文獻(xiàn)和綜合信息的技能，還應(yīng)具備判斷證據(jù)對當(dāng)前患者適用性的能力。也許當(dāng)時(shí)Gordon Guyatt博士不會(huì)想到發(fā)表在ACPJournalClub增刊上的這篇短文會(huì)對全球臨床實(shí)踐產(chǎn)生革命性的影響。

1992年，美國JAMA雜志。經(jīng)過1年的積淀，以Gordon Guyatt博士為首的循證醫(yī)學(xué)工作組在JAMA雜志上發(fā)表了標(biāo)志循證醫(yī)學(xué)正式誕生的宣言文章“循證醫(yī)學(xué)：醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)的新模式”[2]。該文章強(qiáng)調(diào)了循證醫(yī)學(xué)是一種新的規(guī)范，明確提出臨床決策應(yīng)該基于RCT和Meta分析的結(jié)論；住院醫(yī)師在培訓(xùn)期間的目標(biāo)之一，是訓(xùn)練其高效檢索文獻(xiàn)、評價(jià)文獻(xiàn)和正確應(yīng)用證據(jù)進(jìn)行臨床決策的能力；循證醫(yī)學(xué)作為一種系統(tǒng)和科學(xué)的方法，能夠更好地幫助醫(yī)生解決臨床實(shí)踐中的不確定性。此后，該工作組在JAMA雜志上陸續(xù)發(fā)表了33篇題為“醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)使用者指南”的系列文章，指導(dǎo)全球臨床醫(yī)生科學(xué)有效地解讀和利用最新的醫(yī)學(xué)研究成果，該系列文章后來編撰成書，于2001年出版，并于2008年推出了第2版，成為Gordon Guyatt博士的代表作，也成為循證醫(yī)學(xué)領(lǐng)域最為經(jīng)典和暢銷的著作之一[3]。

1993年，英國Cochrane中心。循證醫(yī)學(xué)的星星之火，在歐洲大陸也悄然點(diǎn)起。一個(gè)被譽(yù)為可與“人類基因組計(jì)劃”媲美的偉大組織——Cochrane協(xié)作網(wǎng)[4]在英國正式成立，并于1993年10月召開第1屆Cochrane年會(huì)。首屆年會(huì)只有來自9個(gè)國家的70余名代表參加。時(shí)至今日，全球超過100個(gè)國家的20 000多名志愿者活躍于這個(gè)產(chǎn)生、保存和傳播最佳衛(wèi)生保健證據(jù)的國際組織。Cochrane協(xié)作網(wǎng)的成立和發(fā)展，是循證醫(yī)學(xué)發(fā)展史上最為重要的事件之一。截至2011年4月，Cochrane圖書館中已經(jīng)制作完成4 575個(gè)系統(tǒng)評價(jià)，成為全世界衛(wèi)生保健決策時(shí)最佳證據(jù)的重要來源[5]。

1994年，美國JAMA雜志。以加拿大渥太華大學(xué)臨床流行病學(xué)系David Moher為首的試驗(yàn)報(bào)告規(guī)范(the standards of reporting trials，SORT)工作組發(fā)表了第1個(gè)關(guān)于臨床試驗(yàn)報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)的聲明[6]。隨后，該小組與美國致力于改進(jìn)RCT研究報(bào)告質(zhì)量的Asilomar工作組合并，組成新的CONSORT(consolidated standards of reporting trials)工作組，并在JAMA雜志正式發(fā)表了RCT的統(tǒng)一報(bào)告規(guī)范——CONSORT聲明[7]。后期研究證實(shí)，CONSORT聲明的應(yīng)用對提高RCT研究的報(bào)告質(zhì)量起到了積極的促進(jìn)作用[8]。目前，CONSORT工作組共發(fā)表了包括CONSORT聲明在內(nèi)的9個(gè)系列報(bào)告規(guī)范，并被數(shù)百個(gè)主流醫(yī)學(xué)期刊引入稿約[9]。可喜的看到中國有5本醫(yī)學(xué)期刊的稿約中引入了報(bào)告規(guī)范，《中國循證兒科雜志》從創(chuàng)刊以來發(fā)表的原創(chuàng)性研究和系統(tǒng)評價(jià)的文獻(xiàn)均以上述9個(gè)系列報(bào)告規(guī)范要求，在中國兒科產(chǎn)生了一批證據(jù)表現(xiàn)符合報(bào)告規(guī)范的研究結(jié)果。

1995年，英國BMJ雜志。全球第一本以循證醫(yī)學(xué)命名的雜志——Evidence-basedMedicine正式由英國BMJ出版發(fā)行[10]。該雜志由方法學(xué)家和臨床專家定期手工檢索數(shù)百本全球當(dāng)前重要的臨床醫(yī)學(xué)期刊，按照預(yù)先制定的標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格篩選，僅納入方法學(xué)正確的高質(zhì)量研究，并用更詳細(xì)的結(jié)構(gòu)式摘要提供關(guān)鍵信息，針對性地幫助醫(yī)生有效地解決臨床問題。相對于其他臨床醫(yī)學(xué)期刊，這種循證的文摘雜志篇幅更短、指導(dǎo)性更強(qiáng)，出版后受到廣大臨床醫(yī)生的鐘愛?！澳阍敢忾喿x50 000篇還是只閱讀120篇文獻(xiàn)”成為該雜志的宣傳口號。迄今已有數(shù)十本以循證冠名的醫(yī)學(xué)期刊出版發(fā)行，成為臨床醫(yī)療衛(wèi)生工作者和衛(wèi)生決策者快速獲取高質(zhì)量研究證據(jù)的有效來源[11]。

1996年，中國《臨床》雜志。原上海醫(yī)科大學(xué)王吉耀教授在中國《臨床》雜志上發(fā)表了“循證醫(yī)學(xué)的臨床實(shí)踐”一文，將“evidence-based medicine”這一術(shù)語翻譯為“循證醫(yī)學(xué)”[12]。盡管此前循證醫(yī)學(xué)已被引入中國，也可能有其他學(xué)者使用過“循證醫(yī)學(xué)”這一術(shù)語，但就可檢索到的公開發(fā)表的文獻(xiàn)而言，這是“循證醫(yī)學(xué)”首次在中國被正式提出。此后該術(shù)語被中國學(xué)者迅速接受和采用，有關(guān)循證醫(yī)學(xué)的論文也開始逐年增長。截至2011年4月，在中國學(xué)術(shù)期刊網(wǎng)絡(luò)出版總庫中以“循證醫(yī)學(xué)”為主題進(jìn)行檢索，已有8 000余篇相關(guān)文獻(xiàn)被發(fā)表。

1997年，美國國立醫(yī)學(xué)圖書館。MEDLINE數(shù)據(jù)庫于1997年將“evidence-based medicine”正式收錄為主題詞[13]。一方面證實(shí)循證醫(yī)學(xué)已在全球得以廣泛傳播和發(fā)展，循證醫(yī)學(xué)相關(guān)文獻(xiàn)的發(fā)表迅速增長；另一方面也表明循證醫(yī)學(xué)已在全世界最權(quán)威的醫(yī)學(xué)文摘數(shù)據(jù)庫中取得正式的“身份”，更加有利于其檢索和利用。1997年7月，中國衛(wèi)生部正式批準(zhǔn)原華西醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院成立中國循證醫(yī)學(xué)中心[14]，這標(biāo)志著中國首個(gè)以循證醫(yī)學(xué)為專業(yè)的研究機(jī)構(gòu)正式誕生。

1998至1999年，中國成都市。原華西醫(yī)科大學(xué)在1998年向國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)提出申請成立中國Cochrane中心。經(jīng)過1年的籌建，1999年3月，中國正式成為當(dāng)時(shí)全球第13個(gè)Cochrane中心，也是亞洲唯一的中心[5]。作為國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)的成員之一以及中國與國際協(xié)作網(wǎng)的唯一接口，中國Cochrane中心在提供系統(tǒng)評價(jià)人才培訓(xùn)，服務(wù)咨詢，方法學(xué)指導(dǎo)，臨床醫(yī)學(xué)研究方法學(xué)的改善和質(zhì)量提高等方面做了大量工作，不僅促進(jìn)了中國系統(tǒng)評價(jià)數(shù)量和質(zhì)量的發(fā)展，也為中國的研究人員和臨床醫(yī)生參與國際Cochrane學(xué)術(shù)會(huì)議、加強(qiáng)國際合作與交流、獲得相關(guān)資助和培訓(xùn)提供了良好機(jī)遇。

2000年，加拿大McMaster大學(xué)。循證醫(yī)學(xué)的先驅(qū)們繼1997年之后推出了第2版《循證醫(yī)學(xué)：如何實(shí)踐和教學(xué)》教科書[15]。相對于之前對循證醫(yī)學(xué)的定義——循證醫(yī)學(xué)是對個(gè)體患者進(jìn)行治療決策時(shí)，負(fù)責(zé)、清楚而明智地使用當(dāng)前的最佳證據(jù)[16]，該書明確提出了循證醫(yī)學(xué)的三要素，即當(dāng)前最佳研究證據(jù)，醫(yī)生技能和經(jīng)驗(yàn)，患者意愿和價(jià)值觀。該書同時(shí)也是全球最暢銷的循證醫(yī)學(xué)經(jīng)典教科書，被翻譯成多種語言。北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社于2006年推出該書第3版的中文版[17]。

2001年，中國成都和廣州市?！吨袊C醫(yī)學(xué)雜志》[18]和《循證醫(yī)學(xué)》[19]分別在成都和廣州市創(chuàng)刊，這標(biāo)志著中國的循證醫(yī)學(xué)有了自己的專業(yè)期刊，為中國的研究者和使用者搭建了一個(gè)傳播、交流的平臺。其后《中國循證兒科雜志》[20]和《中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志》[21]相繼創(chuàng)刊，這些期刊作為中國循證醫(yī)學(xué)研究與交流的平臺，極大地推動(dòng)了中國循證醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展。

2001年，美國《紐約時(shí)報(bào)》?！都~約時(shí)報(bào)》將循證醫(yī)學(xué)評為當(dāng)年影響世界的80個(gè)偉大思想之一，是一場發(fā)生在病房里的革命[22]。這意味著世界主流媒體開始關(guān)注循證醫(yī)學(xué)，也意味著循證醫(yī)學(xué)開始走入大眾的視野。

2002年，美國《華盛頓郵報(bào)》?！度A盛頓郵報(bào)》的專欄記者，同時(shí)也是內(nèi)科醫(yī)生的David Brown撰文指出：正如19世紀(jì)無菌術(shù)的發(fā)現(xiàn)和20世紀(jì)抗生素的發(fā)明對醫(yī)學(xué)所產(chǎn)生的深刻影響一樣，循證醫(yī)學(xué)將最終改變21世紀(jì)的醫(yī)學(xué)[23]?！度A盛頓郵報(bào)》不僅給予了循證醫(yī)學(xué)高度的認(rèn)可和評價(jià)，其對循證醫(yī)學(xué)的預(yù)言，在10年以后的今天，也已經(jīng)開始實(shí)現(xiàn)——幾乎所有的醫(yī)學(xué)分支學(xué)科，甚至醫(yī)學(xué)以外的學(xué)科，都深受循證醫(yī)學(xué)理念的影響，自覺或不自覺的借鑒和應(yīng)用其偉大思想[24，25]。同年，英國BMJ雜志撰文，將Cochrane協(xié)作網(wǎng)創(chuàng)始人Iain Chalmers比作醫(yī)學(xué)領(lǐng)域極少數(shù)可與甘地、丘吉爾和曼德拉相提并論的領(lǐng)袖人物[26]。這不僅是對Iain Chalmers本人的高度贊揚(yáng)，也是對整個(gè)Cochrane協(xié)作網(wǎng)以及參與其中的全世界的志愿者們的充分肯定。2002年，中國四川大學(xué)啟動(dòng)建設(shè)循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心，目前已經(jīng)在全國建成12個(gè)分中心，形成了數(shù)百人的專職研究隊(duì)伍，對普及循證醫(yī)學(xué)理念、培養(yǎng)循證醫(yī)學(xué)人才、生產(chǎn)和應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)做出了積極的貢獻(xiàn)。

2003年，中國成都市。由中國循證醫(yī)學(xué)中心、四川大學(xué)華西醫(yī)院循證醫(yī)學(xué)與臨床流行病學(xué)教研室組織編寫的《循證醫(yī)學(xué)》由高等教育出版社正式出版發(fā)行[27]。這是中國第1本循證醫(yī)學(xué)五年制規(guī)劃教材。

2004年，英國BMJ。Gordon Guyatt等以“循證醫(yī)學(xué)取得長足進(jìn)步，下一個(gè)十年將同樣鼓舞人心”為題，撰文簡述了循證醫(yī)學(xué)過去十余年的發(fā)展，指出循證醫(yī)學(xué)未來面臨的兩大挑戰(zhàn)——知識轉(zhuǎn)化和患者參與決策，將在臨床決策中有效整合最佳證據(jù)和患者價(jià)值觀作為循證醫(yī)學(xué)未來奮斗的目標(biāo)[28]。循證醫(yī)學(xué)的奠基者們已經(jīng)將關(guān)注焦點(diǎn)轉(zhuǎn)向如何促進(jìn)循證臨床實(shí)踐，如何有效地將證據(jù)應(yīng)用于患者和如何建立醫(yī)生-患者共同決策模式。

2005年，中國成都市。中國臨床試驗(yàn)注冊中心在四川大學(xué)華西醫(yī)院成立，并于2年后被WHO正式批準(zhǔn)為國際臨床試驗(yàn)注冊協(xié)作網(wǎng)一級注冊中心。截至2011年3月，在www.chictr.org注冊的臨床試驗(yàn)總數(shù)已超過1 000個(gè)?！吨袊?～5歲兒童不明原因急性發(fā)熱診斷處理指南》成為在中國臨床試驗(yàn)注冊中心第一個(gè)注冊的循證指南(ChiCTR-GP-00000001)[29]。WHO總干事陳馮富珍博士在隨后的賀信中指出[30]：“中國臨床試驗(yàn)注冊中心的成立是中國臨床研究史上的一個(gè)重要里程碑……，這將最終改善中國臨床研究的質(zhì)量并提升公眾對臨床研究的信任。”中國臨床研究質(zhì)量的提高，將為決策提供真正基于中國人群和環(huán)境的最佳證據(jù)，進(jìn)而從根本上推動(dòng)循證醫(yī)學(xué)在中國的發(fā)展。

2006年，《中國循證醫(yī)學(xué)雜志》。Gordon Guyatt教授以“循證醫(yī)學(xué)的五個(gè)發(fā)展方向”為題，為全世界證據(jù)的生產(chǎn)者和使用者預(yù)測了循證醫(yī)學(xué)未來的發(fā)展方向：第一，創(chuàng)建循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫；第二，制定循證臨床實(shí)踐指南；第三，確保循證臨床實(shí)踐；第四，探索最佳途徑，確保臨床決策符合患者價(jià)值觀和喜好；第五，在衛(wèi)生政策領(lǐng)域引入循證原則[31]。5年后的今天，發(fā)現(xiàn)Gordon Guyatt教授當(dāng)年的期望不僅在國際上，而且在中國，有些已經(jīng)實(shí)現(xiàn)，有些正在變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)及其分會(huì)近年來制定了一系列循證臨床指南，四川大學(xué)中國循證醫(yī)學(xué)中心等機(jī)構(gòu)也開發(fā)了一系列循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫，《中國循證兒科雜志》編輯部從2006年5月創(chuàng)刊以后，有計(jì)劃的系統(tǒng)的在中國兒科醫(yī)生中進(jìn)行了89場循證醫(yī)學(xué)知識的巡講，聆聽巡講的兒科醫(yī)生達(dá)9000余人次，2006至2007年以循證醫(yī)學(xué)的基本概念為主題，2008年以循證指南的制定策略為主題，2009年以證據(jù)評價(jià)為主題[32]，中國從衛(wèi)生決策部門到地方醫(yī)療機(jī)構(gòu)，都越來越重視循證醫(yī)學(xué)的理念和方法?？梢钥隙ǖ恼f，未來的中國循證醫(yī)學(xué)事業(yè)將會(huì)得到更好和更快的發(fā)展。

2007年，英國BMJ。BMJ面向全球讀者，遴選自1840年創(chuàng)刊以來醫(yī)學(xué)發(fā)展的里程碑事件，數(shù)十個(gè)國家的上萬名人員參與了此次評比，循證醫(yī)學(xué)列第8位。如果說之前對循證醫(yī)學(xué)的贊譽(yù)僅代表了部分學(xué)者的部分意見，那么此次投票結(jié)果說明了循證醫(yī)學(xué)的重要性取得了全球醫(yī)學(xué)界的公認(rèn)。BMJ為此出版了一期增刊，邀請全球頂級學(xué)者點(diǎn)評進(jìn)入前15的事件，美國Cochrane中心主任Kay Dickersin教授寫到：“我們不應(yīng)該再問循證醫(yī)學(xué)為什么重要，我們應(yīng)該問為什么循證醫(yī)學(xué)還沒有實(shí)現(xiàn)，我們應(yīng)該問如何協(xié)作才能夠加速讓它變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)。循證醫(yī)學(xué)之所以成為醫(yī)學(xué)發(fā)展的里程碑，是因?yàn)槿绻麤]有循證醫(yī)學(xué)，其他14個(gè)里程碑事件將難以得到應(yīng)用[33]?！?/p>

2008年，英國BMJ。證據(jù)分級作為循證醫(yī)學(xué)的兩大基石之一，歷來成為證據(jù)使用者關(guān)注的焦點(diǎn)。證據(jù)的利用程度和使用范圍，有賴于一個(gè)規(guī)范、透明和適用的分級系統(tǒng)，然而過去30年間，盡管有數(shù)十個(gè)國家的數(shù)百個(gè)組織對證據(jù)如何分級制定了各自的方法，但這些方法標(biāo)準(zhǔn)不一，表述各異，甚至相互矛盾。2000年，針對當(dāng)前國際證據(jù)質(zhì)量推薦強(qiáng)度混亂和不一致的問題，成立了證據(jù)推薦分級的評估、制定與評價(jià)系統(tǒng)(the grading of recommendations assessment，development，and evaluation，GRADE)。經(jīng)過8年的發(fā)展和完善，GRADE工作組于2008年在BMJ連續(xù)發(fā)表6篇文章，詳細(xì)闡述了GRADE的優(yōu)點(diǎn)和作用。現(xiàn)在已被包括Cochrane協(xié)作網(wǎng)、WHO、SIGN(The Scottish Intercollegiate Guidelines Network)、NICE(the National Institute for Health and Clinical Excellence)和CDC等在內(nèi)的50多個(gè)國際組織所采用。2011年，GRADE工作組將再次于JournalofClinicalEpidemiology陸續(xù)發(fā)表20篇系列文章，更為充分地展示GRADE方法，以利于全球臨床指南制定者和系統(tǒng)評價(jià)人員正確使用[34]。

2009年，英國BMJ。隨著循證醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，系統(tǒng)評價(jià)和Meta分析的數(shù)量急劇攀升，如何清晰、透明和充分地報(bào)告全文，成為方法學(xué)家們關(guān)注的問題。以David Moher教授為主的PRISMA(preferred reporting items of systematic reviews and aeta-analyses)工作組，在BMJ、JournalofClinicalEpidemiology、AnnalsofInternalMedicine和PLoSMedicine等一流期刊同步發(fā)表了“系統(tǒng)評價(jià)與Meta分析優(yōu)先報(bào)告條目：PRISMA聲明”[35]。該聲明是在QUOROM(the quality of reporting of meta-analyses)聲明基礎(chǔ)上[36]，經(jīng)過10余年的發(fā)展，推出的新的系統(tǒng)評價(jià)和Meta分析的報(bào)告規(guī)范，成為生產(chǎn)二次研究證據(jù)的重要指南。

2010年，中國安徽省蕪湖市。繼中國成都市、蘭州市、香港后，蕪湖市成功舉辦了“第六屆亞太地區(qū)循證醫(yī)學(xué)研討會(huì)”，來自8個(gè)國家60個(gè)院校的800余名參會(huì)者參加了本次會(huì)議。更令人欣喜的是，2012年即將在廣西南寧市舉辦循證醫(yī)學(xué)的國際盛會(huì)——第20屆Cochrane年會(huì)，屆時(shí)中國將成為全球循證醫(yī)學(xué)界矚目的焦點(diǎn)，循證醫(yī)學(xué)將成為中國醫(yī)學(xué)界關(guān)注的熱點(diǎn)，也必將促使循證醫(yī)學(xué)在中國取得跨越式的發(fā)展。2010年，由蘭州大學(xué)、四川大學(xué)、南京醫(yī)科大學(xué)等共同主編的國內(nèi)第1本全面介紹和指導(dǎo)系統(tǒng)評價(jià)與Meta分析寫作的中文專著《系統(tǒng)評價(jià)指導(dǎo)手冊》，已由人民衛(wèi)生出版社出版發(fā)行[37]。

以上只是從某一角度對循證醫(yī)學(xué)誕生以來20年間部分重要?dú)v史事件的概覽。循證醫(yī)學(xué)將以解決臨床中的不確定性問題為起點(diǎn)，在原始研究和二次研究證據(jù)的“輸入環(huán)節(jié)”規(guī)范注冊，“實(shí)施環(huán)節(jié)”嚴(yán)格把關(guān)，“輸出環(huán)節(jié)”規(guī)范報(bào)告，“傳播環(huán)節(jié)”分級推薦，“應(yīng)用環(huán)節(jié)”考慮資源和患者價(jià)值觀，最終幫助證據(jù)使用者做出科學(xué)決策，提高衛(wèi)生保健質(zhì)量，促進(jìn)人類健康水平。

循證醫(yī)學(xué)之所以在20年間取得如此驕人的成績，是因?yàn)樗驹诹恕熬奕恕钡募缟稀R床流行病學(xué)、流行病學(xué)、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、醫(yī)學(xué)信息學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展為其提供了理論的基礎(chǔ)，人類社會(huì)的進(jìn)步和科學(xué)技術(shù)的發(fā)展為其創(chuàng)造了實(shí)踐的機(jī)遇。那么，循證醫(yī)學(xué)的下一個(gè)20年將會(huì)有怎樣的發(fā)展？我們不知也不可知。然而在循證醫(yī)學(xué)下個(gè)20年的開局之年，就已捷報(bào)頻傳——2011年1月24日，WHO宣布Cochrane協(xié)作網(wǎng)作為非政府組織與WHO正式建立合作伙伴關(guān)系，為WHO衛(wèi)生決策提供證據(jù)，獻(xiàn)計(jì)獻(xiàn)策，同時(shí)，取得了世界衛(wèi)生大會(huì)的席位[38]。該舉措將使循證醫(yī)學(xué)的理念和方法，更加規(guī)范、系統(tǒng)和深入地影響全球衛(wèi)生系統(tǒng)的重大決策，促進(jìn)高質(zhì)量證據(jù)的生產(chǎn)和利用，進(jìn)而有效改善人民健康水平和促進(jìn)衛(wèi)生公平。2011年2月22日英國衛(wèi)生部正式成立PROSPERO(prospectively register systematic reviews in health and social care)[39]，這標(biāo)志著循證醫(yī)學(xué)二次研究證據(jù)的注冊正式開始，系統(tǒng)評價(jià)和臨床試驗(yàn)的注冊，預(yù)示著循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的生產(chǎn)將邁入一個(gè)全新的時(shí)代，衛(wèi)生決策領(lǐng)域?qū)?huì)出現(xiàn)更加規(guī)范、透明和無偏倚的研究證據(jù)。2011年2月25～27日，循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心第二屆學(xué)術(shù)委員會(huì)暨管理委員會(huì)首次工作會(huì)議在北京召開，為“十二五”期間中國循證醫(yī)學(xué)發(fā)展指明了方向，繪就了藍(lán)圖。

BMJ編輯在1994年就曾經(jīng)指出：盡管現(xiàn)在循證醫(yī)學(xué)還鮮為人知，但到千禧年時(shí)它將無人不曉[40]。在循證醫(yī)學(xué)誕生20年后，循證醫(yī)學(xué)不僅在臨床實(shí)踐領(lǐng)域取得了舉世矚目的成績，其理念和方法也對全球衛(wèi)生政策、醫(yī)療管理和患者安全等方面產(chǎn)生了巨大而深遠(yuǎn)的影響。我們有充分的理由相信，循證醫(yī)學(xué)下一個(gè)20年的發(fā)展，必將更加精彩！

致謝 感謝劉雅莉、田金徽和馬彬3名老師在本文修改過程中給予的寶貴意見和建議。

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