金富坤 陳淑彥

(甘肅省白銀市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,730900)

來(lái)我科就診的患者大多是經(jīng)西藥治療效果不滿意后,求助于中藥治療者。要做到藥到病除,正確的辨證論治是前提,現(xiàn)就臨床上常易被人們忽視的證型重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)一下,以助同行互相學(xué)習(xí)。

注意晝夜陽(yáng)明證型辨證

臨床上,蕁麻疹的證型分的很細(xì),但臨證時(shí)往往并不以某一種單發(fā),而常以兩種以上因素并存。臨床常見(jiàn)風(fēng)寒、衛(wèi)氣不固、氣滯血瘀、風(fēng)熱郁營(yíng)、肝腎陰虛、脾胃虛寒、氣血兩虛、沖任失調(diào)、心經(jīng)郁熱、蟲(chóng)積傷脾、毒熱燔營(yíng)型等。

臨床分型雖多,但不外虛實(shí)寒熱。筆者認(rèn)為,蕁麻疹臨床以實(shí)熱證為主,并以陽(yáng)明實(shí)熱、血熱多見(jiàn);實(shí)寒證少,“內(nèi)有實(shí)熱外有表寒”者多;虛證以表虛證、陰虛證常見(jiàn)。

疾病的發(fā)病特點(diǎn):往往與經(jīng)濟(jì)發(fā)展、人民生活水平、社會(huì)環(huán)境變遷不斷發(fā)生變化。隨著我國(guó)人民生活水平提高,營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩是一種發(fā)展趨勢(shì),胃熱腸燥是許多人的通病。醫(yī)者如索方看病,懶于思病之源,缺少對(duì)腸胃系統(tǒng)的足夠重視,加之受臨床證型束縛,一味的尊典若神,簡(jiǎn)單地以“日癢秦艽湯宜服;夜重當(dāng)歸飲服寧”[1]辨之,只能是一葉障目。固守夜間發(fā)疹者乃陰不足以制陽(yáng)而發(fā),陰虛火旺論治,實(shí)為武斷;殊不知胃熱腸燥、通降不利者甚多,加之夜間進(jìn)食甚多,多臥少動(dòng),腸胃易積濕蘊(yùn)熱,攪動(dòng)腸胃,濕熱之氣向上熏蒸,內(nèi)不能被機(jī)體所折化,則向外透發(fā)成疾。其次,由于毛竅受內(nèi)熱擾動(dòng)而開(kāi)張,感風(fēng)寒則兼具表寒。許多醫(yī)家對(duì)白天發(fā)病腸胃熱型易診,一旦說(shuō)夜間也有陽(yáng)明實(shí)熱證型或陽(yáng)明燥結(jié)證或陽(yáng)明實(shí)熱證兼風(fēng)寒證型等就很難認(rèn)同。

此種證型,應(yīng)首通腸胃積滯,次涼血疏風(fēng)。筆者常伍以小承氣湯、瀉黃湯、白虎湯、消風(fēng)散等,通利大便后,癥狀往往即可明顯減輕,再稍加調(diào)治,便可愈。

四診是否翔實(shí)是論治有效的關(guān)鍵

1.望診:望皮疹的顏色是局部辨證的重要部分,皮疹色白,以實(shí)寒多見(jiàn)。但是外有表寒者疹色未必一定白,仍多見(jiàn)惡風(fēng)寒而疹色紅者,此證多內(nèi)有郁熱,寒熱爭(zhēng)斗,寒占上風(fēng)色白,熱占上風(fēng)色紅,應(yīng)詳加分析。皮疹色紅,為虛為實(shí),實(shí)者為多。望舌苔,察其有薄白苔、黃膩苔 、滑膩 、芒刺 、齒痕 、灰黑苔等,以辨寒 、熱 、虛 、實(shí) 。

2.問(wèn)診:蕁麻疹的臨證,問(wèn)診在辨證論治中舉足輕重,問(wèn)診的全面與否對(duì)療效有很大的決定作用,筆者認(rèn)為要注意以下幾個(gè)方面:①是否有遇寒、遇熱發(fā)疹的特點(diǎn),是判斷是否外感風(fēng)寒、風(fēng)熱發(fā)病依據(jù)之一。②發(fā)疹時(shí)間,即發(fā)疹是否有較為固定的時(shí)間,白天多發(fā)還是晚間多發(fā),還是不論白晝;發(fā)于晨時(shí)應(yīng)查有無(wú)脾腎陽(yáng)虛;發(fā)于暮時(shí),此時(shí)寒熱更替,應(yīng)查衛(wèi)氣,腠理疏密;也可因陽(yáng)氣漸衰,陰氣加重,致陰不制陽(yáng)而發(fā)病。發(fā)于夜間,不能簡(jiǎn)單地往寒證或陰虛之證上套,應(yīng)查晚飯前、晚飯后發(fā)病,今人不同古人,吃穿無(wú)憂,晚間喜飽食醇香厚味,腸胃濕熱、燥結(jié)之證已不鮮見(jiàn),不可不辨;陰虛之證雖不少見(jiàn),但也不能不重視陽(yáng)實(shí)熱證,只要結(jié)合二便、飲食、汗出等問(wèn)診不難分辨;晚間多食少動(dòng),易積濕蘊(yùn)熱上泛,機(jī)體自身不能消導(dǎo),故內(nèi)熱發(fā)越肌表為病發(fā)于晝時(shí),多見(jiàn)實(shí)熱之證,其他證型易診斷。③問(wèn)汗:如汗出即癢則辨營(yíng)衛(wèi)不和之汗、衛(wèi)氣不固之汗、陽(yáng)明熱盛之汗或者是陰虛火旺之汗。但要注意的是,臨床上有實(shí)熱汗出惡風(fēng)而癢者,辨之錯(cuò)誤者甚多,此類病人常以后背惡風(fēng)為特點(diǎn),臨證給人一種外感風(fēng)寒表證之感,一些病人汗出不甚,容易誤診,因此要多問(wèn)其二便情況,有無(wú)排便困難、大便臭穢、便秘,以及有無(wú)口苦、咽干、喜涼飲等內(nèi)熱癥狀,如有則應(yīng)辨是否與陽(yáng)明熱盛至背部毛竅開(kāi)張,逼汗而出,遇風(fēng)外感而成,而不應(yīng)見(jiàn)表證而虛論,單純以固表而治,導(dǎo)致治標(biāo)而不治本,使病情反復(fù)。對(duì)于典型后背汗出即發(fā),又兼有陽(yáng)明經(jīng)證或腑實(shí)證者小承氣湯合白虎湯加減,更以大黃通利取效。④問(wèn)飲食與二便:問(wèn)口有無(wú)異味、胃酸;問(wèn)大便氣味、便次、排便情況,是推斷腸胃有無(wú)濕熱的重要依據(jù)?；颊咂綍r(shí)飲食習(xí)慣、勞倦、情志都會(huì)影響到人的飲食,飲食不調(diào)則腸胃受損。無(wú)論是任何證型,必重脾胃的調(diào)治。以寒性蕁麻疹為例,真正里寒證不多,臨床所見(jiàn)大多以外有表寒,內(nèi)有里熱者多,單純疏風(fēng)解表在一定程度上有效,但如不重脾胃,療效欠佳。熱邪向外熏蒸,寒邪外束肌表,寒熱必會(huì)交爭(zhēng)于肌表。一味疏風(fēng)祛寒(疏風(fēng)散寒之藥多辛溫),內(nèi)熱借火勢(shì),使強(qiáng)者更強(qiáng),寒熱交爭(zhēng),你來(lái)我往,病情易反復(fù)。因此,兼調(diào)內(nèi)外,是治之佳法。

合理飲食禁忌是治療與減少?gòu)?fù)發(fā)的關(guān)鍵

患者在發(fā)病期間,飲食有相對(duì)禁忌、絕對(duì)禁忌之分。辛辣刺激、醇酒炙煿、膏粱厚味易于滋濕生熱,使病情加重或反復(fù)。蕁麻疹多為熱性,腸胃濕熱會(huì)加重病情。食之過(guò)飽,腸胃為之所累,則成釀濕釀熱之所。因此,必須節(jié)飲食,理腸胃,調(diào)情志。