許小妍

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院2007級(jí),廣東廣州510405)

關(guān)于對(duì)藥

1.對(duì)藥溯源:對(duì)藥,又叫藥對(duì)。起源于何時(shí)并無(wú)確切定論。從單味藥物至多味藥物乃而成方,這是一個(gè)發(fā)展的過(guò)程。最早出現(xiàn)的《雷公藥對(duì)》,現(xiàn)已佚,陶弘景于其序言:“《藥對(duì)》四卷,論其佐使相須”。而后的《徐之才類(lèi)雷公藥對(duì)》(新唐志二卷已佚)、《新廣藥對(duì)》等,均有對(duì)對(duì)藥的記載。元以后,關(guān)于對(duì)藥的專(zhuān)著均已亡佚[1]。而今,藥對(duì)專(zhuān)著卻是琳瑯滿目,唾手可得。

2.紛說(shuō)對(duì)藥:祝諶予《施今墨對(duì)藥臨床經(jīng)驗(yàn)集?序》載:“兩藥之配伍應(yīng)用。其間有起到協(xié)同作用者,有互消其副作用專(zhuān)取所長(zhǎng)者,有相互作用產(chǎn)生特殊效果者,皆稱之為對(duì)藥?！?/p>

謝海洲《我與序跋書(shū)評(píng)》曰:“藥對(duì)是針對(duì)一定病癥,提高臨床療效,從歷代醫(yī)藥學(xué)用藥經(jīng)驗(yàn)積累中提煉出來(lái),并經(jīng)過(guò)臨床應(yīng)用已被證明行之有效,有一定理論依據(jù)和一定組合法度的兩個(gè)(或多個(gè))藥味的配伍?！?/p>

高學(xué)敏《中藥學(xué)》載:“人們習(xí)慣把兩藥合用能起到協(xié)同作用,增強(qiáng)藥效,或消除毒副作用,抑其所短,專(zhuān)取所長(zhǎng),或產(chǎn)生與原藥各不相同的新作用等經(jīng)驗(yàn)配伍,統(tǒng)稱為‘藥對(duì)'或‘對(duì)藥'?！?/p>

胥慶華《中藥藥對(duì)大全》曰:“藥對(duì),并非兩味藥物的隨機(jī)組合,而是從歷代醫(yī)藥學(xué)家用藥經(jīng)驗(yàn)積累中提煉出來(lái)的,針對(duì)某些病證,臨床應(yīng)用確實(shí)行之有效,符合中醫(yī)配伍理論和組合法度的兩種藥物的配對(duì)。其功用勝于單味藥,多使藥效增強(qiáng),或作用全面,或減低消除毒副作用。”

3.本論對(duì)藥:本文之對(duì)藥,與前面學(xué)者所論同而有異,是指在中醫(yī)配伍理論指導(dǎo)下,歷代醫(yī)家用藥經(jīng)驗(yàn)積累中總結(jié)出來(lái),臨床行之有效的兩味或多味藥的配伍組合。組合后藥物的作用發(fā)生變化,不同組合藥對(duì),具有一定的梯隊(duì)作用。

方劑與對(duì)藥

1.方劑與對(duì)藥兩者關(guān)系:方劑是由一味至多味中藥組成,具有“君、臣、佐、使”的組方原則,并且有自己特定的劑型、劑量以及用法。藥對(duì)雖然形式上與方劑一樣,但有其特定的組成、作用和應(yīng)用規(guī)律。它在方劑與中藥之間起著橋梁作用。藥對(duì)出現(xiàn)在不同的方劑中,有不同的作用。譬如枳實(shí)、白術(shù)這一對(duì)藥物,《金匱要略》中重用枳實(shí),則名枳術(shù)湯,而張潔古重用白術(shù),改名枳術(shù)丸。因而,藥對(duì)與方劑之間有著不可分割的關(guān)系,同一藥對(duì)稍事改變,就可有不同的方劑,不同的臨床效果。由此可知,兩者之間既存差異,又廣泛聯(lián)系[2]。

2.巧用對(duì)藥學(xué)方劑:浩瀚的方劑之海,大部分人窮極一生也許都無(wú)法將其學(xué)透、吃透。懂得利用對(duì)藥,記住里頭的治法及臨床療效,那么就可以一方變生多方。掌握了一方即意味著可記住一類(lèi)方,上了臨床就不至于慨嘆天下無(wú)方可用。以《金匱要略》中的大黃蟲(chóng)丸為例,眾所周知,該方是治療干血癆的代表方劑,具有活血消癥、祛瘀生新的功效。我們把里面的方藥分兩種看待:干地黃、芍藥、甘草一組,地黃配芍藥有養(yǎng)血滋陰、補(bǔ)虧損陰血之效;芍藥配甘草酸甘化陰,以補(bǔ)不足之陰津。剩下藥物則主活血祛瘀之功,以大黃為中心細(xì)分之,配黃芩有活血清瘀熱之功;配桃仁、杏仁有行氣祛瘀潤(rùn)燥之效;配蟲(chóng)類(lèi)藥物蟲(chóng)、干漆、虻蟲(chóng)、水蛭、蠐螬逐瘀消癥之力最強(qiáng),可消久積之瘀血。而藥物之中,按所屬功效又有梯隊(duì)強(qiáng)弱大小之別。譬如解表劑中,按寒溫漸變,解表力強(qiáng)弱分之:麻黃、桂枝乃辛溫解表重劑;荊芥、防風(fēng)乃外感表證臨證時(shí)用麻黃嫌熱、嫌猛,用銀翹嫌寒時(shí),此最相宜;蔥白、淡豆豉治外感初起(無(wú)論風(fēng)寒風(fēng)熱);桑葉、菊花用于風(fēng)熱初起;金銀花、連翹用于外感熱病初起諸癥;梔子、淡豆豉用于外感發(fā)熱,凡以銀翹或荊防類(lèi)熱不退,心下郁煩不適者;桑葉、桑枝用于四時(shí)外感,周身酸痛;金銀花、銀花藤用于外感風(fēng)熱,周身酸痛及熱痹。故臨證之時(shí),只要抓住方義,憑癥變化,如干血癆患者,癥瘕積血不甚時(shí),可將蟲(chóng)類(lèi)藥物以攻逐力較弱之活血化瘀藥易之,如莪術(shù)、三棱之類(lèi);熱象不著者,黃芩易金銀花、連翹之類(lèi);以此類(lèi)推,則再無(wú)無(wú)方可用之慨。

臨床應(yīng)用舉隅

患者,女,55歲。

一診:1972年7月9日。T 39.3℃。消化道出血后體虛未復(fù),又感風(fēng)邪,營(yíng)衛(wèi)不和,發(fā)熱4天不退,惡寒,有汗不解,口不渴,苔薄白,脈浮小數(shù)。雖在夏令炎熱,仍應(yīng)桂枝湯加味:川桂枝 15 g,炒白芍9 g,生甘草4.6 g,鮮藿香、佩蘭各3 g,茯苓9 g,白豆蔻8 g,鮮荷梗1支。2劑。

二診:1972年7月11日。T 36.8℃。上藥1劑即退熱,但仍汗多,疲倦,脈細(xì)弱,舌淡紅。風(fēng)邪已解,營(yíng)衛(wèi)未和,正氣未復(fù),再擬桂枝加人參湯扶正以止汗。川桂枝4.6 g,炒白芍9 g,生甘草4.6 g,孩兒參12 g,浮小麥30 g,炒防風(fēng)6 g,陳皮4.6 g。1劑。

按:兩次處方實(shí)則可看成一方,均是桂枝湯處以變化,僅憑癥易藥異爾。一診桂枝解表,芍藥甘草酸甘化陰以療消化道出血后之陰津不足,時(shí)處夏令,則以鮮佩蘭、藿香、茯苓、白豆蔻及荷梗解暑養(yǎng)陰;二診雖風(fēng)邪已解,但仍惡寒身熱,表證仍在,故仍用桂枝,攜炒防風(fēng)以助解表。然患者汗多,則改以孩兒參、浮小麥斂汗;陳皮仍為時(shí)令用藥,助胃氣消食,后天之本生化有源則正氣易復(fù)。故臨床之時(shí),抓住方義,用藥對(duì)思想將藥物加以分類(lèi),憑證變化,則以一化十,以一化千,豈怕無(wú)方可用。

小結(jié)

中藥方劑,多如牛毛,面對(duì)這浩如煙海的寶庫(kù),如不從藥對(duì)配伍及組方特點(diǎn)入手,則臨證之時(shí),縱方有逾萬(wàn)數(shù)之巨,仍會(huì)束手無(wú)策,處方無(wú)措。用對(duì)藥思想分析方劑,學(xué)習(xí)方劑,把有限的方劑應(yīng)用到無(wú)限的病證中,掌握方劑,應(yīng)用方劑,此乃為廣大醫(yī)務(wù)工作者及醫(yī)學(xué)生的大旨,否則死記方歌,徒費(fèi)腦力爾,請(qǐng)大家切切思之!

[1]呂景山.施今墨對(duì)藥.北京:人民軍醫(yī)出版社,2009:8.

[2]王付.用方配伍技巧.北京:人民軍醫(yī)出版社,2004:2