魏占輝

（吉林省遼源市中心醫(yī)院耳鼻喉科，吉林 遼源 136200）

甲狀舌管囊腫是一種先天性疾病，是甲狀腺發(fā)生過程中的胚胎殘余?，F(xiàn)就遼源市中心醫(yī)院耳鼻喉科于1993至2010年間收治的32例甲狀舌管囊腫患者，就其發(fā)病原因、診斷、治療及術后復發(fā)的原因及預防進行如下分析總結。

1 資料與方法

1.1 一般資料

甲狀舌管囊腫患者32例，含術后復發(fā)患者3例。其中男性21例，女性11例；年齡為4～52歲。平均年齡為22歲。病史多為2～10年。

1.2 診斷

囊腫大多位于頸前正中線、舌骨下方、圓形或橢圓形，表面光滑、邊界清楚，質軟，觸之有波動感，一般不感染時無壓痛，與皮膚及周圍正常組織無粘連，可隨吞咽而上、下移動，伸舌時腫塊向上移動的囊性腫塊。也有少數(shù)囊腫偏離頸前正中線，并位于舌骨上方，此時應注意與腮裂囊腫相鑒別。穿刺時可抽出透明微混濁的淡黃色稀薄或黏稠樣液體即可做出初步診斷。超聲檢查對于囊腫部位、大小、性質均有重要參考價值，B超聲像圖多表現(xiàn)為圓形或橢圓形液性暗區(qū)，少數(shù)內有分隔。CT檢查：可以診斷腫物的性質。甲狀舌管囊腫多表現(xiàn)為頸前部舌盲孔至甲狀腺峽部之間任何部位的囊性占位，具有完整包膜。有時為充分與甲狀腺腫物鑒別碘131掃描也很重要。碘油造影：可明確甲狀舌管囊腫的瘺管走形，為手術提供參考。

1.3 鑒別診斷

①舌異位甲狀腺：甲狀腺發(fā)育下降過程中如出現(xiàn)異常，停留或迷走到其他位置，則為異位甲狀腺。好發(fā)部位以舌根部最多。術中誤切，可造成甲狀腺功能低下，且為永久性。B超檢查可明確頸部有無甲狀腺，同位素碘131掃描可見異位甲狀腺部位有核素濃聚現(xiàn)象，為重要鑒別方法。②口底皮樣囊腫：部分皮樣囊腫位于頸部下頜舌骨肌之下時，亦可隨吞咽活動而移動，但囊腫與皮膚相連，可觸及生面團樣感覺。一般情況下，皮樣囊腫體積較大，穿刺抽取物為皮質樣物質。③頦下淋巴結炎：常有牙齒，唇部或頦部炎性病變，腫大的淋巴結質韌或稍硬，位置較甲狀舌管囊腫靠前。④腮裂囊腫：也是一種先天性疾病。但多位于頸動脈三角區(qū)，腫物偏離頸中線，與舌骨距離遠。穿刺物內含有皮膚附件及膽固醇結晶，病理檢查可鑒別。術中可見瘺管經頸內外動脈交叉處進入咽部。碘油照影可見瘺管走形方向不同。⑤頸部脂肪瘤：觸診多呈分葉狀，壓之無波動感，穿刺無液體。⑥副胸腺：腫物與舌骨不連接，且腫物不隨吞咽而上下移動，B超檢查為實質性腫塊，非囊性。同位素碘掃描131可見正常甲狀腺部位有核素濃聚現(xiàn)象。

1.4 重要的檢查方法

局部穿刺檢查：局部穿刺是一種方便有效的檢查方法。如甲狀舌管囊腫較小時穿刺不易抽出液體。當囊腫較大時才可抽出淡黃色液體。B超是甲狀舌管囊腫的重要檢查方法。不僅有助于檢查而且有助于鑒別診斷。為甲狀舌骨囊腫診斷中必不可少的檢查手段。

1.5 治療

一旦確診應及時治療。手術切除是治療的根治方法。切開及囊內注入硬化劑，不能根治并易造成局部粘連，增加以后的手術困難。

2 結 果

32例患者中28例為擇期手術切除，4例因有感染，而先行抗炎治療，待炎癥控制后行手術切除。切除腫塊后送病理均證實為囊腫。其結果為：纖維結締組織囊壁內附復層扁平上皮或柱狀纖毛上皮，囊內容物多為黏液樣或膠凍樣物質，其內含有蛋白質。

32例患者經手術切除后隨訪5個月～4年，2例復發(fā)。30例臨床治愈。

3 討 論

甲狀舌管囊腫是頸部常見的先天性畸形。在胚胎發(fā)育第4周時，因甲狀腺始基發(fā)生于第一對咽囊之間的咽道底，并在第二腮弓與其他腮弓之前向頸部移行。并逐漸發(fā)育形成一個具有兩葉的實質性器官。它與咽底通過一條索狀結構相連。這個條索狀結構就是甲狀舌管的原始組織。隨著胚胎的發(fā)育甲狀舌管逐漸萎縮、退化、消失。若退化不全，其殘余可發(fā)展成為甲狀舌管囊腫。有的可以形成甲狀舌管瘺。如始基下降不全則形成迷走甲狀腺組織。故甲狀舌管囊腫可以發(fā)生在舌盲孔與甲狀腺峽部之間的任何位置，但以舌骨附近最為常見，多位于甲狀腺和舌骨之間，囊壁多為復層扁平上皮或柱狀纖毛上皮。由于舌骨的發(fā)育晚于甲狀舌管，而且甲狀舌管在舌骨體前越過舌骨，故甲狀舌管可以位于舌骨之前，之后甚至穿過舌骨。所以手術必須將舌骨中部和其附著的組織一并切除，才能防止復發(fā)。麻醉：成人一般局麻即可，兒童由于術中恐懼不配合一般全麻。體位：仰臥，肩下墊枕，充分暴露頸部。術前應用美藍可為術中操作提供幫助，也有因囊壁破裂美藍污染術野，造成手術苦難的情況。切口：一般多在囊腫上方做梭形橫切口，切開皮膚及皮下組織后，鈍性分離頸前肌群，顯露囊腫。沿囊腫自下向上剝離，剝離時可帶些正常組織，以免囊腫上皮殘留，術后復發(fā)。同時注意保護囊腫下方組織，以免進入咽腔，形成咽瘺。瘺管分離時應包括包繞瘺管在內的筋膜及其胸骨舌骨肌的內層纖維，如在分離中發(fā)現(xiàn)有纖維狀索條向下延伸至甲狀腺峽部或錐體葉時，最好一并切除。向上剝離到舌骨時必須將舌骨中央及兩側的肌肉及正常組織部分剝離，并將其切除，以免瘺管殘留。這是術后復發(fā)的最主要原因。剝離舌骨上至舌根時，由于瘺管脆，分支細小，應連同瘺管及周圍正常組織做柱狀切除這是防止術后復發(fā)的關鍵手術步驟。切斷瘺管時由口內向下壓舌根盲孔，分離瘺管感到接近舌面時，切斷瘺管，消毒斷端，結扎，沖洗，逐層縫合。為防止血腫形成可留置引流條，但術后易形成瘢痕。

術中如發(fā)現(xiàn)腫物為實質性，應切開檢查，并做病理，以免誤切甲狀腺，因為迷走甲狀腺并不代表別處甲狀腺發(fā)育正常。另有囊管上皮下有甲狀腺組織小島者，切除后也可造成甲低。所以有條件的情況下術前同位素碘131掃描很有必要。

術后復發(fā)的原因除舌骨及附近正常組織術中未處理穩(wěn)妥外，如囊腫與周圍正常組織粘連、并有分支進入，并且舌骨以上部分瘺管未做柱狀切除也是造成術后復發(fā)的原因。所以術中應仔細剝離囊管，動作要輕柔，避免撕裂瘺管，造成上皮殘留。并注意瘺管側向的異常索條狀組織，避免瘺管分支殘留，以防術后復發(fā)。

總之，手術為臨床治愈的唯一可靠方法，術前全面的檢查，術中舌骨中斷切除及舌骨上組織的柱狀切除為防止術后復發(fā)的關鍵。