余水涌

(南京中醫(yī)藥大學(xué)教學(xué)醫(yī)院——沭陽縣中醫(yī)院 南京 223600)

急性闌尾炎是最常見的急腹癥,其臨床表現(xiàn)及診斷為廣大醫(yī)務(wù)人員所掌握;但將其他疾病誤診為急性闌尾炎乃至誤治的情況卻時(shí)有發(fā)生;其中引發(fā)醫(yī)療事故的也不為鮮見。筆者將2006年3月至2011年1月期間本院及醫(yī)療事故鑒定中所見的其他疾病誤診為急性闌尾炎的31例病案行回顧性分析。結(jié)合臨床資料、治療結(jié)果,分別從誤診的主觀原因、客觀原因加以辨析、建議;希望對廣大臨床醫(yī)生有所幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者男13例,女18例;年齡13～73歲,平均年齡38歲;發(fā)病至就診時(shí)間6h～8d;臨床表現(xiàn):轉(zhuǎn)移性右下腹痛9例,右下腹痛16例,臍周偏右痛6例;伴惡心、嘔吐11例,腹瀉7例。體溫:36.5～37.5℃8例,37.5～38.5℃19例,38.5～39.5℃4例。查體:右中下腹壓痛11例,麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛20例;伴有反跳痛28例;右下腹捫及包塊7例;行腹腔穿刺10例,抽出黃濁膿性液體3例,腹穿液涂片查見膿細(xì)胞2例,有白細(xì)胞5例;實(shí)驗(yàn)室及器械檢查:血常規(guī)示白細(xì)胞均超過10.0×10#9/L;B超檢查:提示闌尾周圍膿腫6例,腹腔積液13例,腸系膜淋巴結(jié)腫大5例,未見明顯異常7例。

1.2 誤診情況

誤診病種:急性胃腸炎6例,右側(cè)輸尿管結(jié)石4例,急性膽囊炎4例,胃及十二指腸穿孔3例,急性腸系膜淋巴結(jié)炎3例,Meckel憩室炎2例,腸結(jié)核1例,回盲部腫瘤1例;婦科疾病7例占22.6%,分別為急性盆腔炎2例,急性輸卵管炎2例,右側(cè)輸卵管妊娠1例,右側(cè)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)1例,黃體破裂出血1例。

2 治療結(jié)果

本組病例經(jīng)非手術(shù)治愈19例,經(jīng)手術(shù)治療12例,術(shù)后經(jīng)病理證實(shí)。

3 討論

隨著社會(huì)的進(jìn)步,人們對健康要求越來越高,保健意識越來越全,維權(quán)意識越來越強(qiáng)。越來越多的患者都希望得到最好的醫(yī)治。因此,盡力減少甚至杜絕誤診誤治是當(dāng)前醫(yī)務(wù)人員的迫在眉睫的任務(wù)。

根據(jù)對31例誤診患者的回顧性調(diào)查分析,將誤診原因分為主觀原因及客觀原因兩方面進(jìn)行討論,同時(shí)作相應(yīng)的辨析和對策建議。

3.1 主觀原因

(1)部分臨床醫(yī)生認(rèn)為闌尾是退化器官,切除了沒關(guān)系。辨析、建議:根據(jù)近年來的研究,闌尾在一定時(shí)期具有一定免疫功能[1],況且闌尾切除術(shù)后有相當(dāng)一部分患者會(huì)導(dǎo)致腸粘連、腸梗阻等并發(fā)癥,因此,沒有發(fā)生病變的闌尾不能隨意切除。

(2)部分門急診醫(yī)師認(rèn)為讓患者在門急診作輔助檢查較多但還不能確診,病人及家人會(huì)說自己診斷水平差,不配合檢查;甚至?xí)型巨D(zhuǎn)到別的醫(yī)院去診治,對醫(yī)生本人及醫(yī)院的聲譽(yù)有影響。辨析、建議:臨床醫(yī)生要本著一顆對患者認(rèn)真負(fù)責(zé)的耐心,即使被誤解也不能草率下結(jié)論,因?yàn)檎`診誤治帶來的嚴(yán)重后果是遠(yuǎn)大于誤解的后果,必須堅(jiān)持為人民服務(wù)的方向[2],平素要注意自身的“修身養(yǎng)性”。

(3)有些門急診醫(yī)師認(rèn)為先初步診斷為急性闌尾炎收入院,病房醫(yī)生會(huì)進(jìn)一步檢查確診;即使誤診,也不是自己開的刀,與自己關(guān)系不大。辨析、建議:根據(jù)首診負(fù)責(zé)制,門急診醫(yī)師必須把好第一道關(guān);病房接診醫(yī)師也應(yīng)把自己作為病房首診醫(yī)生而實(shí)行首診負(fù)責(zé)制;每一個(gè)臨床醫(yī)生都應(yīng)注重培養(yǎng)高度的責(zé)任心。

(4)有些醫(yī)生認(rèn)為請別人會(huì)診,別人會(huì)笑話自己連闌尾炎也不會(huì)看;尤其年輕男醫(yī)生請婦科女醫(yī)生會(huì)診更覺沒面子。辨析、建議:為醫(yī)者要“大醫(yī)精誠”的虛心,對待患者不能死要面子活受罪;更不能因此而誤診誤治;臨床醫(yī)生要樹立“活到老,學(xué)到老”的決心。

(5)部分病房年輕醫(yī)生認(rèn)為門急診醫(yī)生年齡、資歷、職稱都比自己高,不會(huì)誤診,自己準(zhǔn)備開刀就是了。辨析、建議:臨床醫(yī)生要根據(jù)循證醫(yī)學(xué)原則指導(dǎo)臨床工作,不能把醫(yī)生的年齡、資歷、職稱或是過期的經(jīng)驗(yàn)作為診斷的必要考慮因素。

3.2 客觀原因

(1)部分經(jīng)治醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足,片面注重某一癥狀,思維局限,疏忽了少見和特殊的疾病。辨析、建議:任何事物都具有普遍性和特殊性。臨床醫(yī)生必須貫徹理論與實(shí)踐相結(jié)合的原則[2];經(jīng)治醫(yī)師作診斷前必須把闌尾炎的各種鑒別診斷最起碼在腦海中拿出來逐一排除;還要考慮到少見和特殊的疾病。

(2)有些醫(yī)生對婦科疾病認(rèn)識不足。辨析、建議:很多醫(yī)院的年輕醫(yī)生不輪轉(zhuǎn),或局限在大內(nèi)科、大外科輪轉(zhuǎn),對婦科疾病知之甚少。年輕醫(yī)生應(yīng)該積極、真實(shí)、認(rèn)真參加規(guī)范化培訓(xùn);或者安排到婦科輪轉(zhuǎn);必要時(shí)作相應(yīng)考核。

(3)部分醫(yī)生只注重局部癥狀,缺乏整體思維的觀念,忽視全身癥狀的臨床價(jià)值。辨析、建議:哲學(xué)中的整體與局部的理論適用于各種事物,醫(yī)學(xué)也不例外。臨床醫(yī)生要經(jīng)常加強(qiáng)基本功的訓(xùn)練,必須重視基本知識、基本技能和基礎(chǔ)理論[2],要樹立整體與局部相結(jié)合的思維觀念,充分地把理論與實(shí)踐相結(jié)合,作出最準(zhǔn)確的診斷。

(4)對輔助檢查的過分依賴。辨析、建議:輔助檢查常受檢查醫(yī)生的水平、經(jīng)驗(yàn)以及檢查的時(shí)機(jī)影響;如胃及十二指腸穿孔較小,早期不能查出膈下游離氣體。臨床醫(yī)生可作多項(xiàng)相關(guān)檢查進(jìn)行臨床比較,不同時(shí)間反復(fù)檢查對比。比如有一診斷為急性闌尾炎的患者術(shù)前準(zhǔn)備已就緒,但手術(shù)醫(yī)師為慎重起見,術(shù)前再次予腹透見膈下游離氣體,及時(shí)修正診斷為胃及十二指腸穿孔,重新選擇手術(shù)切口,避免了誤診誤治給患者帶來的傷害。

4 結(jié)論

總之,導(dǎo)致誤診的不管是主觀原因,還是客觀原因,要想真正從根源上減少誤診,筆者認(rèn)為最重要的是要求我們醫(yī)生有認(rèn)真負(fù)責(zé)的耐心、充滿求知欲的虛心和高度的責(zé)任心;做到耐心、虛心、責(zé)任心的“三心一體”。

[1]吳在德,吳肇漢.外科學(xué)[M].第7版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:466～475.

[2]吳在德,吳肇漢.外科學(xué)[M].第7版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:4～6.