黃莉華 鎮(zhèn)水清

湖北省咸寧市麻塘風(fēng)濕病醫(yī)院（湖北咸寧437021）

甘溫除大熱，是運(yùn)用甘溫、甘寒、升散的方藥，治療發(fā)熱之屬于脾胃陽虛，中氣下陷，心火下乘土位，濕氣下流腎間，而致四肢困熱、五心煩熱的一種治法。本法根源于《素問·至真要大論》“勞者溫之，損者益之”理論，實(shí)踐于張仲景的小建中湯等方，完善于李東垣的脾胃學(xué)說。其病機(jī)：由飲食、勞倦等損傷脾胃，致脾胃氣虛，健運(yùn)失職、升降失常、脾氣下陷、氣血不得生化，以致元?dú)獠蛔?，血虛則心失所養(yǎng)而心火獨(dú)盛，下乘土位，濕氣下流于腎，腎間陰火沸，以致相火離位，上干包絡(luò)而心火更盛，形成勞倦發(fā)熱。治以補(bǔ)中土而升發(fā)陽氣，適用于氣虛或氣血兩虛而兼挾外邪的發(fā)熱。其主要代表方為補(bǔ)中益氣湯及變方益氣聰明湯、清暑益氣湯等。筆者長(zhǎng)期從事風(fēng)濕病臨床工作，發(fā)現(xiàn)甘溫除熱法不僅可用于治療勞倦內(nèi)傷發(fā)熱，還可治療各種氣虛或氣血兩虛發(fā)熱之痹證，尤其適于長(zhǎng)期使用激素、非甾體類抗炎藥治療后引起氣虛或氣血兩虛之痹證。用之得法，常取捷效，現(xiàn)舉病例加以闡述。

1 資 料

胡某，女性，8歲，2009年10月15日就診。主訴：反復(fù)發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛伴皮疹6年?；颊哂?年前無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性發(fā)熱，多39℃左右，偶達(dá)40℃以上，發(fā)熱時(shí)全身起紅疹，雙膝關(guān)節(jié)腫痛，用藥退熱后皮疹消退，關(guān)節(jié)疼痛亦消退。在當(dāng)?shù)胤兴?個(gè)月，緩解1年余，后再次發(fā)熱，雙膝痛，皮疹，再服中藥，效差。于2008年5月在鄭州市某醫(yī)院診斷為幼兒類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，口服雙氯芬酸鈉25mg，每日2次，甲氨蝶呤7.5mg，每周1次，葉酸5mg，每周1次，強(qiáng)的松5mg，每日1次至今。1年來間斷發(fā)熱，10d左右發(fā)高熱1次，發(fā)熱前惡寒，體溫多在38.5～39℃，平時(shí)最高體溫多在37.8℃左右，飲熱水后能自行汗出熱退，雙膝腫痛，但無皮疹，熱退關(guān)節(jié)痛消失。受涼或疲勞則明顯加重，面色白，唇淡，氣乏神疲，口和納可，二便調(diào)，舌淡苔薄白而水滑，脈虛數(shù)。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 9.6×109/L，HGB 88g/L，PLT 498×109/L；RF 231U/L，CRP 25mg/L，ESR 140mm/h。 心電圖示竇性心律不齊；X線示雙側(cè)膝關(guān)節(jié)腔積液。中醫(yī)辨為氣虛發(fā)熱，濕困筋絡(luò)。治宜：補(bǔ)中益氣，祛濕通絡(luò)。以補(bǔ)中益氣湯為基礎(chǔ)方：黃芪20g，太子參、白術(shù)各12g，陳皮、升麻、甘草、當(dāng)歸、柴胡各10g，加雞內(nèi)金、茯苓各10g，桑寄生、川杜仲、懷牛膝、桑枝各15g，并每晚服痹痛丸3g（本院中藥制劑，功效：散寒化濕，通絡(luò)止痛）。2劑。西藥同入院時(shí)服法。服藥2d后訴自覺發(fā)熱稍減，大便干結(jié)，口干，喜飲，口苦，夜尿頻，納可，雙膝痛不顯，舌淡紅苔中微白膩，脈細(xì)數(shù)。上方加蘆根15g，山藥、蒼術(shù)、山楂各10g，炒萊菔子3g。4劑。服后體溫基本正常，最高體溫37.5℃以上，雙膝痛好轉(zhuǎn)，要求出院。予上方20劑，痹痛丸每晚3g，雙氯芬酸鈉25mg，每日2次，甲氨蝶呤7.5mg，每周1次，葉酸5mg，每周1次，強(qiáng)的松3.75mg，每日1次。2009年10月13日-2010年2月15日復(fù)診3次，訴中途感冒3次，但體溫?zé)o明顯波動(dòng)，雙膝關(guān)節(jié)痛略有加重，余可。處理：中藥守上方改黃芪15g，加雞血藤 15g，共計(jì)150劑，痹痛丸每晚3g，雙氯芬酸鈉25mg，每日2次，甲氨蝶呤7.5mg，每周 1次，葉酸 5mg，每周 1次，每 2月減強(qiáng)的松1.25mg。感冒均在當(dāng)?shù)爻Ｒ?guī)治療。2010年3月16日患者4次復(fù)診訴停服強(qiáng)的松1月半體溫正常，自行停服甲氨蝶呤，雙氯芬酸鈉，以雙腕關(guān)節(jié)腫痛灼熱為主，雙膝關(guān)節(jié)痛不顯，口和納可，二便調(diào)，舌淡紅苔薄白，脈略數(shù)。身高增長(zhǎng)2cm，風(fēng)濕全套正常，血常規(guī)正常，肝腎功能正常。予歸脾湯加減：黃芪12g，太子參、當(dāng)歸、白術(shù)、龍眼肉、甘草、酸棗仁、茯苓、遠(yuǎn)志、木香各 10g，白花蛇舌草 30g，豬苓、澤瀉各 10g，忍冬藤、豨薟草、桑枝、雞內(nèi)金各10g，保和丸6g（包煎）。60劑。夜服鱉甲風(fēng)濕丸3g，樂力鈣1.0g，每日1次。鞏固治療。

2 討 論

患者2歲發(fā)病，正氣未充，稚陰稚陽，又經(jīng)大量激素和祛風(fēng)濕中藥治療，損傷脾胃，面色晄白，身體單薄，氣乏神疲，谷氣不勝陽氣，下陷陰中而發(fā)熱，長(zhǎng)期低熱不退。風(fēng)寒外傷其形，為有余；脾胃內(nèi)傷其氣，為不足。宗《素問·至真要大論》“勞者溫之，損者益之”之旨，大忌苦寒之藥，惟甘溫補(bǔ)中、甘寒瀉火為宜。故投補(bǔ)中益氣湯，全方甘溫大補(bǔ)脾胃，益氣升陽，患兒年幼久病，多兼食滯，故加健脾消食導(dǎo)滯的茯苓、山楂、建曲、炒雞內(nèi)金、保和丸等，以助健運(yùn)而利氣機(jī)，氣通則濕化。同時(shí)濕邪阻滯經(jīng)絡(luò)，故加桑寄生、杜仲、懷牛膝、桑枝、忍冬藤祛風(fēng)通絡(luò)止痛。全方配伍甘養(yǎng)溫運(yùn)，補(bǔ)而不膩，溫而不燥，使脾胃氣復(fù)，則樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)，清升濁降，即氣旺則能生血，血旺則心火自潛而熱退?；純哼M(jìn)藥百余劑，諸癥漸平，頑疾告愈。