楊怡坤，溫艷東，曹玉璋，房定亞

（中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091）

房定亞教授系中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，博士后導(dǎo)師，享受國務(wù)院特殊津貼。他長期從事風(fēng)濕病及內(nèi)科雜病診治，在早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療方面有自己獨(dú)到的見解及思路，現(xiàn)整理如下。

1 重視早期診斷

1.1 重視傳統(tǒng)診療技術(shù)，提出四主證三體征

早期類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn)呈多樣性，中醫(yī)文獻(xiàn)中與“歷節(jié)風(fēng)”、“頑痹”、“骨痹”等所述癥狀相似，晚期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎稱為“尪痹”。如《金匱要略》記載：“盛人脈澀小，短氣自汗出，歷節(jié)痛，不可屈伸”?！端貑枴庋ㄕ摗酚涊d：“積寒留舍，榮衛(wèi)不居，卷肉縮筋，肋肘不得伸，內(nèi)為骨痹?！?/p>

房定亞在類風(fēng)關(guān)早期診斷時(shí)不僅善于應(yīng)用現(xiàn)代診療技術(shù)，而且注重中醫(yī)學(xué)四診等傳統(tǒng)診療技術(shù)。他總結(jié)提出類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎早期診斷四主證和三體征，乏力、晨僵、小關(guān)節(jié)腫、下頜或/和胸鎖關(guān)節(jié)疼痛是早期診斷4個(gè)主證，握力下降、壓擠試驗(yàn)陽性、活動(dòng)受限或不利是與早期診斷相關(guān)3個(gè)體征。臨床在四主證、三體征基礎(chǔ)上，進(jìn)一步行血液和影像學(xué)檢查，大大提高了檢查的陽性率，同時(shí)為患者節(jié)省了費(fèi)用。他還經(jīng)常教導(dǎo)年輕醫(yī)師不要過分依賴化驗(yàn)檢查，不要做“撒大網(wǎng)”醫(yī)生，要重視傳統(tǒng)診療技術(shù)，勤動(dòng)腦，分析總結(jié)癥狀體征與實(shí)驗(yàn)檢查的相關(guān)性，不斷積累臨證經(jīng)驗(yàn)。

1.2 強(qiáng)調(diào)自身抗體在早期診斷中的重要性

房定亞認(rèn)為，單憑風(fēng)濕三項(xiàng)、血沉異常就考慮類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎已成為歷史。以類風(fēng)濕因子陽性為例，其特異性不強(qiáng)，陽性可出現(xiàn)在多種自身免疫病中。在干燥綜合征中，尤其存在高球蛋白血癥時(shí)，其滴度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；在健康老年人中也有5％存在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎滴度輕度升高的問題。隨著類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎免疫學(xué)方面的進(jìn)展，自身抗體在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎早期診斷中占有越來越重要的地位。目前臨床常用與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎早期診斷相關(guān)的自身抗體有抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（CCP）、抗核周因子抗體（APF）、抗角蛋白抗體（AKA）。房定亞在這方面的見解與西醫(yī)同步，體現(xiàn)名老中醫(yī)知識的不斷更新和與時(shí)俱進(jìn)。

1.3 重視早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎影像學(xué)改變

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)表現(xiàn)為侵蝕性關(guān)節(jié)炎，房定亞認(rèn)為，雙手雙足的X線表現(xiàn)有利于早期診斷和判斷預(yù)后。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎早期X線表現(xiàn)為裸區(qū)囊性變、小關(guān)節(jié)面附近的骨質(zhì)疏松。

2 治療與用藥

2.1 病因病機(jī)

早期類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)“痹證”、“痹病”、“風(fēng)濕病”范疇。《素問·痹論》強(qiáng)調(diào)體質(zhì)和風(fēng)寒濕熱六淫之邪在痹病發(fā)病中的作用：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”；“所謂痹者，各以其時(shí)重感于風(fēng)寒濕之氣也”；“陽氣多，陰氣少，病氣勝，陽遭陰，故為熱痹”?！额愖C治裁》強(qiáng)調(diào)營衛(wèi)不足在發(fā)病中的作用：“諸痹，良由營衛(wèi)先虛，腠理不密，風(fēng)寒濕邪乘虛內(nèi)襲，正氣為邪氣所阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝澀，久而成痹。”“毒邪致痹”說始于唐代，《外臺秘要》提出“風(fēng)寒暑濕之毒，因虛所致?！碧啤O思邈提出：“風(fēng)熱毒流入四肢，歷節(jié)腫痛”、“熱毒流入肢節(jié)，深入營血，血脈瘀滯不通”。

對于早期類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，房定亞強(qiáng)調(diào)證候要素“毒、瘀、虛”的重要性。毒邪是一種廣泛存在、致病力強(qiáng)、來勢迅猛的病邪，對于“毒”邪要從三方面來理解：第一，外界致病力強(qiáng)、暴烈淫盛的風(fēng)寒濕熱之氣，皆可看作毒邪；第二，在衛(wèi)外功能不固的情況下，六淫之邪郁久化火成毒；第三，由于情志失調(diào)，飲食失宜，損傷臟腑功能，導(dǎo)致濕熱內(nèi)蘊(yùn)、痰瘀內(nèi)生，久居人體不能祛除變成為毒邪，故有瘀毒、濕毒之稱。對于“瘀”邪可以從三方面來理解：第一，離經(jīng)之血積存體內(nèi)，臨床表現(xiàn)出血、腫塊；第二，血液運(yùn)行不暢，阻滯于經(jīng)絡(luò)和臟腑內(nèi)形成瘀血；第三，瘀有“郁積、停滯”之義，痰飲、瘀血、濕毒等病理產(chǎn)物停滯郁積都可理解為“瘀”邪。如《傷寒論》中云：“傷寒瘀熱在里，身必發(fā)黃?！薄疤摗狈褐刚龤獠蛔悖衫斫鉃檎龤馓澨?，肝腎不足，筋骨失養(yǎng)，營衛(wèi)失和，臟腑虧虛。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種自身免疫性疾病，屬于彌漫性結(jié)締組織病的一種，關(guān)節(jié)表現(xiàn)的病理機(jī)制是滑膜炎，形成血管翳；關(guān)節(jié)外表現(xiàn)如腎損害，一部分病理機(jī)制是小血管炎或血管周圍炎。房定亞受西醫(yī)學(xué)病理機(jī)制啟發(fā)，多種免疫復(fù)合物沉積、細(xì)胞因子、過強(qiáng)的免疫應(yīng)答、血管炎、關(guān)節(jié)炎，房定亞認(rèn)為存在“毒”；局部的血行不暢房定亞認(rèn)為存在“瘀”；個(gè)體差異，先天稟賦不足，造成在同樣的誘因下，疾病性質(zhì)和狀況不同，認(rèn)為“虛”與疾病發(fā)病與否存在決定意義的相關(guān)關(guān)系，也就是傳統(tǒng)中醫(yī)所講的“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”。房定亞認(rèn)為，早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是由于人體正氣不足，感受風(fēng)寒濕熱等毒邪，邪正交爭，風(fēng)變?yōu)榛?，寒變?yōu)闊?，濕變?yōu)樘?，?jīng)絡(luò)阻隔，氣血凝滯，痹阻于經(jīng)絡(luò)、關(guān)節(jié)、血脈、肌肉、筋骨，出現(xiàn)乏力、晨僵、關(guān)節(jié)腫痛、活動(dòng)不利，形成毒熱內(nèi)壅、濕瘀阻絡(luò)之證。總體來說，早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病機(jī)關(guān)鍵是“熱毒濕瘀”。

2.2 用藥特色

2.2.1 倡導(dǎo)專病專方 房定亞提出“清熱解毒”是治療早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的大法，加味四妙勇安湯是治療早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎基本方：銀花、當(dāng)歸、玄參、生甘草、威靈仙、白花蛇舌草、山慈菇、蜈蚣。在此方基礎(chǔ)上已開發(fā)出西苑醫(yī)院院內(nèi)制劑“四妙消痹顆?！?。四妙勇安湯出自《驗(yàn)方新編·卷二》，具有清熱解毒、活血止痛作用。原方記載“一連十劑……藥味不可少，減則不效?！彼拿钣掳矞m為清熱解毒之劑，但方中用甘寒咸涼之物，無大苦大寒之物，長期服用無礙胃之憂。加味四妙勇安湯中以銀花、玄參為君，金銀花甘寒，入肺胃經(jīng)，《本草通玄》記載不僅有“消癰散毒”作用，還有“補(bǔ)虛療風(fēng)”之功，是體虛之人選用清熱解毒的要藥。玄參性味咸寒，可瀉火解毒、滋陰涼血。威靈仙、白花蛇舌草、山慈菇、蜈蚣為臣，威靈仙性溫味咸，走而不守，通行十二經(jīng)脈，為祛風(fēng)除濕通經(jīng)絡(luò)之要藥。白花蛇舌草甘苦性寒，歸心肝脾大腸經(jīng)，具有清熱解毒、利濕散瘀作用。山慈菇辛甘性寒，入肝脾經(jīng)，可消腫解毒、化痰散結(jié)。蜈蚣辛溫，入肝經(jīng)，具有祛風(fēng)止痙、散結(jié)攻毒作用。當(dāng)歸辛甘溫，入肝心脾經(jīng)，具有養(yǎng)血潤燥、活血止痛作用，為佐藥，佐助君臣藥入血分，引導(dǎo)清熱解毒之品清血分熱毒，散血分痰結(jié)，又佐助銀花、威靈仙、蜈蚣疏風(fēng)通絡(luò)之品養(yǎng)血活血祛風(fēng)，取“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之義；當(dāng)歸為血中之氣藥，辛溫之性又可防性涼之品留滯。生甘草為使藥，可調(diào)和諸藥。全方共奏清熱解毒、利濕消腫、活血散瘀、通絡(luò)止痛之功。

2.2.2 辨證（癥）用藥 房定亞應(yīng)用加味四妙勇安湯作為治療早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎基礎(chǔ)方，尚需根據(jù)兼挾證和癥狀的不同，在此方基礎(chǔ)上加減用藥。晨僵明顯，可用芍藥、甘草、全蝎、烏蛇、蜂房加強(qiáng)解痙止痛、搜風(fēng)剔絡(luò)作用；伴咳嗽，可用黃芩、百合；乏力，可用生黃芪、紫河車、仙鶴草；雙手掌指關(guān)節(jié)等小關(guān)節(jié)腫痛，可用桑葉、蛇蛻、蟬衣；上肢肩關(guān)節(jié)等大關(guān)節(jié)疼痛，可用片姜黃，證偏熱者用桑枝，證偏寒者用桂枝；下肢腫，可用木瓜、牛膝、土茯苓、漢防己，或合用雞鳴散；畏寒怕冷，可用附子、仙靈脾、巴戟天、菟絲子；怕風(fēng)明顯，可用生黃芪、防風(fēng)、白術(shù)；關(guān)節(jié)畸形且腫痛，可用山甲、商陸、草河車、土貝母，或合用四神煎；汗多心悸者，可用炙甘草、桑葉、五味子、生龍牡；低熱，可用丹皮、地骨皮、紫草；合并感冒，可用荊防敗毒散；皮膚瘙癢過敏，可用當(dāng)歸飲子、三兩三；頸項(xiàng)僵痛，可用葛根、白芍、威靈仙；下肢乏力，可用地黃飲子；夜尿多，可用桑螵蛸、金櫻子；尿潛血陽性，可用丹參、仙鶴草、茜草；暑濕氣重，可用荷葉、藿香、佩蘭；出現(xiàn)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)，可用半夏、龜板、鱉甲；植物神經(jīng)功能紊亂，失眠明顯，可合百合地黃湯或四逆散；口干渴，可用北沙參、麥冬、枸杞子、生熟地；腰痛可加仙靈脾、杜仲、寄生；舌質(zhì)紫暗可加桃仁、紅花、川芎；高齡伴心血管病可加丹參、山楂、砂仁等。

2.2.3 結(jié)合現(xiàn)代生理病理用藥 房定亞早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎選方用藥上注重借鑒西醫(yī)生理藥理研究成果?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，四妙勇安湯促進(jìn)新生血管的生成和缺血損傷組織的修復(fù)［1］?？杀Ｗo(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞的活性，促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞的增殖，修復(fù)內(nèi)皮細(xì)胞的功能。抑制炎癥介質(zhì) IL-6、IL-8和 TNF-α［2］，能明顯降低炎性組織中 PGE2的含量，具有抗炎作用。威靈仙具有解痙抗炎鎮(zhèn)痛作用［3］。白花蛇舌草調(diào)整 CD4+T細(xì)胞和 CD8+T細(xì)胞之間的平衡，降低血漿 TNF-α和 IL-6的水平［4］，白花蛇舌草可刺激小鼠抗體的產(chǎn)生，使抗體分泌量增加，促進(jìn) IL-2的分泌對淋巴細(xì)胞增殖有明顯促進(jìn)作用，對 T淋巴細(xì)胞和B淋巴細(xì)胞功能具有增強(qiáng)作用［5］。山慈菇中的化學(xué)成分之一具有很強(qiáng)的抗血管生成活性，對基本纖維母細(xì)胞生長因子誘導(dǎo)的人類臍帶血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖表現(xiàn)出較強(qiáng)的抑制作用［6］。蜈蚣具有抗炎解痙、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用，適當(dāng)劑量的蜈蚣有抑制體液免疫功能的作用，顯著增強(qiáng)吞噬細(xì)胞活性［7］。黃芩提取物抑制炎癥早期腫脹，抑制炎癥中期白細(xì)胞的游走，抑制炎癥晚期結(jié)締組織增生，通過抑制機(jī)體免疫功能來發(fā)揮抗炎作用［8］。百合中含有秋水仙堿，抗白細(xì)胞趨化作用，百合多糖有抗疲勞和免疫調(diào)節(jié)作用。

3 典型驗(yàn)案

顧某，女性，23歲，2010年 8月 20日就診。主訴：全身多處大小關(guān)節(jié)腫痛1年?；颊哂谌ツ?月出現(xiàn)右足踝腫痛，后漸及雙膝關(guān)節(jié)、雙手、雙足小關(guān)節(jié)腫痛，伴晨僵，時(shí)間大于30分。今年 4月在301醫(yī)院就診，化驗(yàn)：RF：186IU（＜20），CCP、AKA 陽性，確診為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，給予來氟米特、青霉胺治療，癥狀不緩解?，F(xiàn)全身多處大小關(guān)節(jié)痛，雙手近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)腫，局部皮溫升高，雙手握力下降，雙手關(guān)節(jié)無畸形，舌紅，苔白，脈細(xì)?；?yàn) CRP：188mg/L，ESR：62mm/h。診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動(dòng)期。中醫(yī)診斷為痹證，熱毒濕瘀。治宜清熱解毒，除濕通痹，活血止痛。處方：四妙勇安湯加味：銀花30g，當(dāng)歸 20g，元參 20g，生草 10g，白芍 30g，山慈菇10g，蜈蚣 2條，白花蛇舌草 20g，青風(fēng)藤 20g，鹿銜草20g，葛根 30g，14劑。2010年 9月 3日二診。服上方后關(guān)節(jié)痛減，現(xiàn)關(guān)節(jié)活動(dòng)較前靈活，仍有全身多處大小關(guān)節(jié)痛，口眼干，身不癢，舌紅，苔白少津，脈細(xì)。上方青風(fēng)藤加量為 30g，加枸杞子10g。3個(gè)月后隨訪，患者病情平穩(wěn)，未發(fā)作。

按：本例患者為年輕女性，陽氣多，陰氣少，感受風(fēng)寒濕熱等六淫之邪，外邪從陽化熱，風(fēng)變?yōu)榛?，寒變?yōu)闊?，濕變?yōu)樘担瑹岫?、痰濕、瘀血聚于關(guān)節(jié)血脈，出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫熱、疼痛、晨僵。病機(jī)關(guān)鍵為熱毒濕瘀，予加味四妙勇安湯。方中加用白芍助當(dāng)歸養(yǎng)血活血斂陰，合甘草緩急止痛，加用葛根養(yǎng)陰疏肌，三藥合用，防熱毒耗傷陰血，又助蜈蚣解痙止痛?；颊吣[痛涉及關(guān)節(jié)較多，源于風(fēng)毒走竄之性，加用青風(fēng)藤、鹿銜草配合清熱解毒之品，以祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛。二診出現(xiàn)口眼干，舌紅少津，考慮熱毒傷及陰精，故加用枸杞子以填精培本。

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△指導(dǎo)老師