張彩霞 崔洪霞 王 成

（吉林省腫瘤醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春130012）

目前，肺癌是全世界發(fā)病率和病死率增長(zhǎng)最迅速的惡性腫瘤，也是我國(guó)最常見的惡性腫瘤，由于大多數(shù)肺癌患者確診時(shí)分期較晚，失去常規(guī)手術(shù)治療機(jī)會(huì)，或患者年老體弱，不能耐受手術(shù)治療，故預(yù)后不好。近年來開展的冷凍治療新技術(shù)，是用局部超低溫冷凍的方法損毀腫瘤組織，不會(huì)導(dǎo)致過量肺組織被切除，因而使一些無法耐受肺癌手術(shù)的或不適合手術(shù)的患者可以接受該治療[1]，在瘤負(fù)荷減少、癥狀改善后配合化療，明顯延長(zhǎng)了生存期，提高生活質(zhì)量。氬氦刀治療由于對(duì)患者損傷小、出血少、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、操作簡(jiǎn)單、治療效果確切等優(yōu)點(diǎn)而成為中晚期老年肺癌患者的最佳治療選擇。吉林省腫瘤醫(yī)院從2003年6月引進(jìn)氬氦刀，已治療老年非小細(xì)胞肺癌62例，治療后配合化療，均取得了很好的效果，現(xiàn)分析、總結(jié)如下。

1 材料與方法

1.1 臨床材料

本組62例，男46例，女16例，年齡65～84歲，中位年齡71歲，全部病例均經(jīng)病理學(xué)確診，且已失去常規(guī)手術(shù)切除機(jī)會(huì)或不能耐受手術(shù)治療。臨床癥狀：咳嗽48例，咯血或痰中帶血32例，發(fā)熱13例，胸痛19例，氣短36例。病程2周～半年，平均3個(gè)月，影像學(xué)表現(xiàn)：胸部CT提示中心型肺癌10例，周圍型52例，病灶大小25～85mm。其中合并高血壓者45例，合并糖尿病24例，合并慢性支氣管炎、肺氣腫51例，合并肺原性心臟病28例，合并冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病42例，合并腦血栓3例。術(shù)前生活質(zhì)量Karnofsky評(píng)分KPS平均值為（70±10）分。

1.2 設(shè)備

氬氦超導(dǎo)外科手術(shù)系統(tǒng)，配備有2mm、3mm、5mm冷凍探頭。

1.3 方法

根據(jù)肺CT所顯示的腫瘤大小、形態(tài)、與周圍臟器、組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系，仔細(xì)測(cè)算確定氬氦刀介入腫瘤的層面以及介入氬氦刀的型號(hào)、數(shù)量和方位，并最終確定氬氦刀頭端進(jìn)入瘤體的定位點(diǎn)，本組患者中最少應(yīng)用2把3mm氬氦刀，最多應(yīng)用2把3mm氬氦刀、1把5mm氬氦刀。術(shù)后根據(jù)患者情況行NP、GP、TP方案化療2～4周期，3個(gè)月后評(píng)價(jià)療效。

1.4 術(shù)后并發(fā)癥

氬氦刀治療62例老年非小細(xì)胞肺癌患者，治療后92%患者局部輕微疼痛，僅11%患者應(yīng)用鹽酸布桂嗪止痛治療。13%患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38℃左右，經(jīng)對(duì)癥處理好轉(zhuǎn)，持續(xù)7～10d體溫恢復(fù)正常。術(shù)后出現(xiàn)血痰或血痰增多占35%，多數(shù)于1周左右消失，未出現(xiàn)大咯血患者，術(shù)后出現(xiàn)氣胸13例，占治療患者21%，給予微創(chuàng)閉式引流，大多數(shù)患者3～4d氣胸消失拔管，僅1例患者7d氣胸消失拔管。全組62例患者未出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)性死亡，均于術(shù)后10d左右出院。

1.5 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①近期療效：采用WHO評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分為完全緩解（CR），部分緩解（PR），穩(wěn)定（SD）,進(jìn)展（PD），以CR+PR計(jì)算有效率，以CR+PR+SD計(jì)算臨床獲益率。②癥狀改善程度：咳嗽、咳痰、咯血、胸悶、氣短、呼吸困難消失為顯效，減輕為有效，無變化為穩(wěn)定，加重為無效。③癥狀改善程度：按KPS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：治療后KPS評(píng)分增加10分為改善，減少＞10分為降低，介于二者之間為穩(wěn)定。

2 結(jié) 果

2.1 近期療效

62例患者，氬氦刀治療后配合化療CR：3例，PR：19例，SD：26例，14例因殘留后復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移出現(xiàn)進(jìn)展，CR+PR為22例，有效率37.5%。臨床獲益率（CR+PR+SD）77.4%（48/62）。1年生存率50%。

2.2 癥狀改善

胸痛緩解15例，咯血緩解19例，咳嗽緩解36例，呼吸困難緩解28例。

2.3 生活質(zhì)量

治療后50例患者KPS評(píng)分增加大于10分，KPS評(píng)分改善率為64.5%，表現(xiàn)為咳嗽、胸悶、氣短、胸痛等癥狀明顯緩解。

3 討 論

目前，腫瘤的治療方法不再是單純的手術(shù)，放療，化療，而是多學(xué)科的綜合治療[2]。冷凍作為一種微創(chuàng)治療手段，具有殺傷效果可靠，減少出血，局部麻醉及防止術(shù)中轉(zhuǎn)移等優(yōu)點(diǎn)，近年得到快速發(fā)展，常應(yīng)用于失去常規(guī)外科手術(shù)機(jī)會(huì)或手術(shù)危險(xiǎn)性高的腫瘤患者[3]，超低溫冷凍對(duì)細(xì)胞破壞機(jī)制十分復(fù)雜，主要機(jī)制包括細(xì)胞內(nèi)冰晶的形成，引起腫瘤細(xì)胞機(jī)械損傷。細(xì)胞脫水和皺縮，尤其是結(jié)合水減少，將改變蛋白質(zhì)的理化性質(zhì)，產(chǎn)生聚合現(xiàn)象。細(xì)胞內(nèi)電解質(zhì)及一些毒性濃縮和pH值改變。細(xì)胞膜蛋白質(zhì)成分改變。血液淤積和微血栓形成[4]。超低溫不僅能有效的摧毀癌細(xì)胞，而且能提高抗腫瘤免疫力。主要表現(xiàn)在細(xì)胞免疫和體液免疫兩個(gè)方面[5]。

進(jìn)入21世紀(jì)，全球人口正趨于老齡化，惡性腫瘤發(fā)病率正逐年增加，1998年我國(guó)老年人死亡排序，惡性腫瘤居第一，許多地區(qū)肺癌占腫瘤發(fā)病之首[6]，人至老年，在生理功能、代謝及形態(tài)結(jié)構(gòu)方面均發(fā)生老化的改變，整體代謝速度減慢，細(xì)胞損傷修復(fù)功能下降，心功能、骨髓功能減弱，老年患者這些特殊變化常常影響診斷及治療。老年肺癌特點(diǎn)：①老年患者常常多病并存，本文患者合并高血壓者45例，合并糖尿病24例，合并慢性支氣管炎、肺氣腫51例，合并肺原性心臟病28例，合并冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病42例，合并腦血栓3例。②老年機(jī)體反應(yīng)不敏感，臨床癥狀隱匿，晚期患者多，誤診多，而非小細(xì)胞肺癌占絕大多數(shù)，據(jù)報(bào)導(dǎo)，約1/3的肺癌患者年齡≥75歲，確診肺癌時(shí)的平均年齡70歲[7]，本文62例，確診為Ⅲ～Ⅳ期，確診前誤診29例因此，發(fā)展有效的治療方法已成為肺癌，尤其是老年肺癌治療研究方面的新課題。近年來隨著超低溫治療設(shè)備氬氦刀的問世，為肺癌患者提供了一種有效的治療手段，氬氦刀可以快速制冷，有效摧毀腫瘤細(xì)胞，再次升溫化凍可使細(xì)胞壞死更完善，其療效不僅在于冷凍對(duì)癌組織的直接殺傷作用，還在于刺激機(jī)體的細(xì)胞免疫系統(tǒng)，特別是使T淋巴細(xì)胞、NK細(xì)胞和吞噬細(xì)胞的細(xì)胞免疫增強(qiáng)而發(fā)揮作用[8]。氬氦刀經(jīng)皮穿刺治療肺腫瘤具有損傷小、恢復(fù)快、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，尤其是年老體弱，不能耐受手術(shù)治療者，氬氦刀提供了一種治療手段。從臨床資料看，氬氦刀治療組病期偏晚，年齡較大，同時(shí)伴有一種或幾種疾病，如高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫、糖尿病等，許多患者因不能耐受手術(shù)而選擇氬氦刀治療。經(jīng)氬氦刀冷凍治療后，患者咳嗽、咳痰及胸痛等癥狀明顯改善，本組10例患者腫瘤侵及胸壁，疼痛較重，氬氦刀治療后疼痛即明顯減輕，提高了生活質(zhì)量，無論是否達(dá)到根治性冷凍的要求，當(dāng)患者瘤負(fù)荷減少后，再配合化療，可減少局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，提高療效。本組62例患者氬氦刀治療后化療，有效率37.5%，高于Kelly試驗(yàn)（SWOG 9509）28%，1年生存率達(dá)50%，也高于Kelly試驗(yàn)（SWOG 9509）36%，因此，局部治療后減輕瘤負(fù)荷，再配合化療，可提高療效。另外，并發(fā)癥較少，即使出現(xiàn)一些并發(fā)癥，經(jīng)對(duì)癥處理，均能完全恢復(fù)，本組治療無治療相關(guān)死亡發(fā)生。氬氦刀冷凍治療聯(lián)合NP方案化療為晚期非小細(xì)胞肺癌治療的新途徑，兼局部姑息治療與整體控制病情為一體，在改善局部癥狀及全身狀況和生存時(shí)間方面顯示了獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，使晚期非小細(xì)胞肺癌的療效得到提高。

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