王學忠，楊志健，王岳松，章 萍，方永華，李吾枝

1南京醫(yī)科大學 第一附屬醫(yī)院心臟科，南京 210029

2安徽省馬鞍山市人民醫(yī)院心臟科，安徽 馬鞍山 243000

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療 (percutaneous coronary intervention，PCI)相關的心肌梗死正引起臨床研究人員的廣泛關注，術中如何及時有效地識別心肌損傷，如何采取相應的干預措施以預防和減輕PCI相關的心肌損傷所帶來的不良后果，成為目前研究的熱點。國外小樣本臨床研究顯示，觀察PCI過程中冠狀動脈內(nèi)心電圖ST段抬高能快速識別術中的心肌損傷，但需要更多的臨床觀察進一步驗證其臨床價值［1-3］，而國內(nèi)相關報道較少。本研究通過描記PCI患者冠狀動脈內(nèi)心電圖，觀察冠狀動脈內(nèi)心電圖在PCI過程中的變化，并分析其與心肌損傷標志物間的相關性，探討冠狀動脈內(nèi)心電圖對診斷PCI相關的微小面積心肌損傷的特異性和敏感性，評價冠狀動脈內(nèi)心電圖變化在PCI術中早期識別心肌損傷中的臨床價值。

對象和方法

對象及分組 選取2006年4月至2009年2月我院接受擇期PCI治療的冠心病患者86例，其中男性58例、女性28例，年齡38～75歲，平均 (54.5±10.2)歲。入選條件:(1)接受單支血管PCI患者;(2)術前肌酸激酶心肌同功酶 (creatine kinase-myoglobin，CK-MB)及心肌鈣蛋白T(cardiac troponin T，cTnT)值正常的不穩(wěn)定型心絞痛患者，在近48 h內(nèi)未發(fā)作心絞痛;(3)PCI手術順利，得到理想效果，包括目標血管心肌梗塞溶栓治療 (thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)，血流3級，殘余狹窄≤20%，未出現(xiàn)主要側支 (＞1.5 mm)閉塞或明顯的遠端栓塞。術前酶學升高的不穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死恢復期心肌酶學未恢復正?；颊?，心電圖提示室內(nèi)傳導阻滯或室性逸搏、心房纖顫患者，以及存在手術并發(fā)癥 (包括慢血流或無復流、支架內(nèi)血栓、急性冠脈閉塞、冠脈穿孔)的患者均不入選。依據(jù)冠狀動脈內(nèi)心電圖ST段改變分為PCI術中發(fā)現(xiàn)有意義的冠狀動脈內(nèi)心電圖變化組 (變化組)和未見有意義的冠狀動脈內(nèi)心電圖變化組 (對照組)。

心肌損傷標志物檢測 術后8和24 h分別抽取血樣，測定cTnT、CK-MB。心肌損傷標準參照2007年全球PCI相關的心肌梗死定義標準［4］:即肌鈣蛋白正常行PCI的患者，生物標志物升高超過正常上限的99百分位值提示心肌梗死。按照習用裁定，生物標志物升高超過正常上限的3倍定為經(jīng)PCI相關的心肌梗死。

PCI手術方法 均經(jīng)股動脈路徑完成，球囊擴張及支架置入均按照標準臨床操作進行。術前3d即開始藥物治療，包括拜阿司匹林、氯吡格雷以及他汀類等藥物;手術開始時靜脈應用總量為100 U/kg的肝素;術中常規(guī)推注硝酸甘油200μg。

PCI手術完成時，對目標血管中順行血流進行TIMI分級。造影數(shù)據(jù)由與本研究無關的工作人員采用自動邊緣探測系統(tǒng)進行定量分析。微小側支血管閉塞的標準為側支管徑＜1.5 mm的血管TIMI血流＜3級，且術前血流正常。記錄球囊的數(shù)量、擴張時間以及累計擴張時間。多個支架置入的患者中，總的支架長度通過累加每個支架長度獲得。

冠狀動脈內(nèi)、體表心電圖的記錄和分析 將冠狀動脈內(nèi)導絲遠端送至病變冠狀動脈狹窄處遠端，導絲末端通過自制鱷魚夾與胸前導聯(lián)V6相連接，由此記錄冠狀動脈內(nèi)心電圖 (患者PCI術前和最后1次球囊擴張后2 min時各記錄1次)。冠狀動脈內(nèi)心電圖與體表心電圖Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、aVR、aVL、V1、V3、V5導聯(lián)同步記錄在24導電生理儀屏幕上。PCI術中同步記錄非球囊擴張時的冠狀動脈內(nèi)心電圖及體表心電圖，觀察ST-T改變，測算以PR段為參照，以J點后40 ms處ST段的改變?yōu)闃藴?，冠狀動脈內(nèi)心電圖的ST段改變＞0.1 mV作為PCI過程中出現(xiàn)微小心肌損傷的診斷標準［1］。

統(tǒng)計學處理 使用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。運用K-S檢驗證明數(shù)據(jù)常態(tài)，連續(xù)性數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差表示。使用t檢驗檢驗不同組之間的差異;變量間的發(fā)生率差異用χ2檢驗計算，必要時加用Fisher精確測試。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

結 果

一般情況 入選接受擇期PCI治療單支血管的86例冠心病患者手術均獲得成功。其中30例 (35%)PCI術中出現(xiàn)有意義的冠脈內(nèi)心電圖ST段變化 (變化組)，而僅5例表現(xiàn)體表心電圖ST段抬高 (6%)，其余56例 (65%)未見有意義的冠脈內(nèi)心電圖變化(對照組)及體表心電圖改變。冠脈內(nèi)心電圖與體表心電圖異常發(fā)生率差異具有統(tǒng)計學意義 (χ2=29.1，P＜0.05)。兩組年齡、性別、心臟功能、植入支架類型 (包括金屬裸支架和雷霉素藥物涂層支架)、術前和術后TIMI血流分級以及基本冠心病危險因子(包括吸煙、糖尿病、高血壓、高血脂)比較差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05)。術后4周內(nèi)變化組出現(xiàn)5例 (17%)心絞痛和3例 (13%)心力衰竭，分別較對照組發(fā)生率高 (χ2分別為6.7、5.8，P均 ＜0.05)。

術后cTnT、CK-MB比較 86例患者中35例(41%)術后檢測出cTnT陽性、7例 (8%)CK-MB陽性。其中變化組27例 (90%)cTnT陽性、7例(23%)CK-MB陽性，而對照組8例 (14%)cTnT陽性、無CK-MB陽性，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義 (χ2值分別為46.4、14.2，P均 ＜0.01)，變化組術中有5例 (17%)觀察到微小冠狀動脈閉塞，而對照組術中均未發(fā)現(xiàn)微小冠狀動脈閉塞，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義 (χ2=9.9，P＜0.01)。

有意義的冠脈內(nèi)心電圖改變對預測心肌損傷的預測價值 以術后cTnT陽性作為心肌損傷的金標準，評價冠脈內(nèi)心電圖的臨床預測心肌損傷的價值。有意義的冠脈內(nèi)心電圖改變對預測心肌損傷的敏感性為77%，特異性為94%，其陽性預測值和陰性預測值分別為90%、86%，平均診斷價值為87%。

討 論

研究顯示，在多數(shù)PCI成功的患者仍然可以觀察到PCI圍手術期心臟生物標志物的升高，發(fā)生可能無癥狀的心肌微小梗死，并且影響患者遠期預后，增加死亡率［5-6］。其機制可能與治療段發(fā)出的邊支血管血流受損、斑塊碎屑栓塞遠端微小動脈以及血小板的聚集和活化有關。本研究86例心肌損傷標志物正常的冠心病患者，PCI術后CK-MB、cTnT異常升高的病例分別占8%和41%，與文獻報道［7-8］類似。由于CK-MB作為心肌損傷標志物敏感性不足，所以本研究采用cTnT作為判斷心肌損傷的指標。

由于PCI相關的心肌梗死主要是通過術后檢測心肌損傷標志物來定義的，不可避免存在缺陷，即系回顧性，不能在術中即刻診斷，而目前觀察術中有無心肌損傷多通過患者有無胸痛癥狀、體表心電圖及造影血流分級來判定，但均缺乏足夠的敏感性，特別是微小心肌梗死，從而不能為術中、術后是否需要及時采取干預措施提供臨床依據(jù)。根據(jù)指南，cTnT超過正常值3倍的患者應按照心肌梗死治療，并需要更久的觀察時間和標準的心肌梗死處理［4］，術后心肌標志物的數(shù)值直接影響早期處理的策略以及院外治療策略。因此，尋求一項能夠早期預測手術相關心肌損傷的診斷手段具有重要的臨床實用價值。

冠狀動脈內(nèi)心電圖是通過導引導絲末端記錄到的一種心電信號，冠脈內(nèi)電極的位點在心外膜，與體表電極相比大大縮短了與心肌間的距離，因此，冠狀動脈內(nèi)心電圖與體表心電圖相比具有更高的敏感性，可能更有效地反映心肌微小的電活動變化。本研究30例PCI術中發(fā)現(xiàn)有意義的冠狀動脈內(nèi)心電圖改變，但術中體表心電圖出現(xiàn)ST段抬高僅5例(6%)，兩者差異具有統(tǒng)計學意義，提示在PCI過程中直接記錄的冠狀動脈內(nèi)心電圖在預測局部心肌損傷方面更為敏感。

Balian等［1］對108例擇期PCI患者術中記錄的冠狀動脈內(nèi)心電圖ST-T的變化進行評價，結果顯示冠狀動脈內(nèi)心電圖的ST改變對預測心肌損傷的敏感性為74%，特異性為95%，陽性率及陰性率分別為93%和81%。Tadayuki等［3］對339例接受 PCI治療患者的冠狀動脈內(nèi)心電圖ST段變化患者進行了回歸分析，結果顯示冠狀動脈內(nèi)心電圖ST段變化是PCI治療中心肌損傷的獨立預后變量。本研究顯示，30例冠狀動脈內(nèi)心電圖變化組患者中27例 (90%)術后發(fā)現(xiàn)存在心肌損傷，術中5例 (17%)觀察微小冠狀動脈閉塞;而無變化組患者中術后僅8例(14%)發(fā)現(xiàn)cTnT升高，術中均未發(fā)現(xiàn)微小冠狀動脈閉塞，兩組差異具有統(tǒng)計學意義。同時，有意義的冠狀動脈內(nèi)心電圖變化對預測心肌損傷的敏感性為77%，特異性為94%，其陽性預測值和陰性預測值分別為90%和86%，平均診斷價值為87%。與Balian等［1］研究的結論類似，提示冠狀動脈內(nèi)心電圖改變對預測心肌標志物釋放具有良好的敏感性和特異性，能夠準確預測PCI術中微小的心肌損傷，可能為PCI術中心肌損傷的一個更便捷、更敏感的監(jiān)測方法。

有研究表明，隨訪中發(fā)生的主要不良事件和冠狀動脈內(nèi)心電圖變化之間存在著顯著的關聯(lián)，且趨向于為更多主要冠心病事件的獨立變量［1］。本研究4周內(nèi)的隨訪顯示，冠狀動脈內(nèi)心電圖變化組術后5例發(fā)生心絞痛癥狀和3例出現(xiàn)胸悶、氣短等心力衰竭表現(xiàn)，而無變化組未觀察到不良事件發(fā)生。關于冠狀動脈內(nèi)心電圖ST段改變和PCI患者長期預后之間的關系以及對遠期不良事件的預測價值尚有待進一步觀察。PCI術后冠狀動脈內(nèi)心電圖ST段的改變能夠提高對PCI術中心肌損傷的早期識別，以便及時采取有效的防治措施，如術中使用Ⅱa/Ⅲb受體拮抗劑，術后延長低分子肝素的使用時間，以降低PCI相關的心肌梗死發(fā)生和改善預后。

綜上，冠狀動脈內(nèi)心電圖ST段改變能夠準確預測PCI術中心肌損傷，可以就正在發(fā)生的心肌損害提供迅速和便宜的識別手段，可作為PCI相關的心肌梗死診斷的重要依據(jù)。

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