王彥貞 胡希勇

（山東省安丘市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，山東 安丘 262100）

一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病（DEACMP）是指部分急性一氧化碳中毒患者在急性神經(jīng)功能障礙恢復(fù)后，經(jīng)過約3d到2個(gè)月的“假愈期”后出現(xiàn)的一系列神經(jīng)功能障礙，是急性一氧化碳中毒最嚴(yán)重的并發(fā)癥。該病發(fā)生率高，約21%的急性一氧化碳中毒患者會(huì)出現(xiàn)一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病，嚴(yán)重影響了患者的預(yù)后。急性一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病（DEACMP）的出現(xiàn)提示急性期病情較重，臨床治療棘手。目前國內(nèi)應(yīng)用高壓氧療及腦細(xì)胞活化劑治療一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病，取得了一定療效，但是高壓氧療本身能誘發(fā)自由基反應(yīng)，所以療效不是很好。近年來，我們在高壓氧療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用依達(dá)拉奉治療一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病，治療效果較好，今總結(jié)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有病例來自安丘市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2005年3月至2010年4月的64例住院病例。所有病例符合中國一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病診斷標(biāo)準(zhǔn)。治療組33例，男18例，女14例，平均年齡（41±6）歲，昏迷時(shí)間3～42h，假愈期2～31d；對(duì)照組31例，男18例，女13例，平均年齡（47.2±5.7）歲，昏迷時(shí)間3～38h，假愈期3～28d。兩組病例假愈期時(shí)間、昏迷時(shí)間、年齡差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 治療方法

治療組：高壓氧療+依達(dá)拉奉治療+內(nèi)科治療。對(duì)照組：高壓氧療+內(nèi)科治療。

1.2.1 內(nèi)科治療

地塞米松15mg靜脈滴注，1次/d，療程為5d，胞二磷膽堿0.75g靜脈滴注，1次/d，療程為15d。

1.2.2 高壓氧療

2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)大氣壓下98%的氧氣吸入半小時(shí)，1次/天，療程為30d。

1.2.3 靜脈應(yīng)用依達(dá)拉奉治療

生理鹽水100mL+依達(dá)拉奉（商品名必存）30mg靜脈點(diǎn)滴，2次/天，療程為14d。治療前后監(jiān)測患者尿常規(guī)、血常規(guī)、心電圖、血脂、血糖、電解質(zhì)及肝腎功能。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

①痊愈：原有臨床癥狀消失，神經(jīng)系統(tǒng)查體無異常。②好轉(zhuǎn)：原有臨床癥狀部分好轉(zhuǎn)，治療結(jié)束后遺留部分神經(jīng)功能障礙。③無效：治療后病情仍進(jìn)展或無改變。其中有效包括痊愈和好轉(zhuǎn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

兩組間病例比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 治療效果

兩組患者臨床療效比較，治療組好轉(zhuǎn)30例，無效3例，有效率90.91%；對(duì)照組好轉(zhuǎn)23例，無效8例，有效率74.19%，治療組療效明顯好于對(duì)照組，兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 不良反應(yīng)

兩組均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。治療前后患者尿常規(guī)、血常規(guī)、心電圖、血脂、血糖、電解質(zhì)及肝腎功能無明顯變化。

3 討 論

一氧化碳（CO）是一種毒性很強(qiáng)的窒息性氣體，吸入體內(nèi)后85%與血液中的血紅蛋白（Hb）結(jié)合形成穩(wěn)定的碳氧血紅蛋白（COHb），使氧合血紅蛋白生成明顯減少，血液輸送氧能力降低，組織細(xì)胞得不到足夠的供氧而引起缺氧。大腦是代謝旺盛的器官，一氧化碳中毒時(shí)最易遭受損害，嚴(yán)重缺氧之后發(fā)生腦細(xì)胞及神經(jīng)組織的變性，繼發(fā)腦血管病變。部分患者在急性期神經(jīng)功能障礙消失后，經(jīng)一段時(shí)間的“假愈期”又突然出現(xiàn)一系列神經(jīng)功能障礙，我們稱之為一氧化碳中毒后遲發(fā)性腦病。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，一氧化碳中毒后有意識(shí)障礙的患者，待意識(shí)恢復(fù)后遲發(fā)性腦?。―EACMP）的發(fā)生率大約為0.8%～43%。急性一氧化碳中毒后遲發(fā)性腦?。―EACMP）的發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜，目前有多種理論。①自身免疫學(xué)說：大腦半球白質(zhì)多為有髓纖維，髓鞘由類脂質(zhì)和蛋白質(zhì)組成，脫髓鞘后其堿性蛋白質(zhì)作為抗原使T細(xì)胞致敏，致敏的T細(xì)胞攻擊并破壞神經(jīng)纖維髓鞘，T細(xì)胞致敏過程與假愈期相符。②微栓子學(xué)說：急性一氧化碳中毒后，缺氧使血管內(nèi)皮細(xì)胞遭到破壞，血管內(nèi)膜受損引起血小板聚集形成微栓子，使腦白質(zhì)缺氧缺血，導(dǎo)致脫髓鞘改變。③缺血再灌注損傷和自由基學(xué)說：一氧化碳中毒的某些病理生理變化和缺血再灌注損傷十分相似，急性一氧化碳中毒后再氧療，細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度顯著增加，一旦形成細(xì)胞內(nèi)鈣超載，可造成線粒體功能障礙，促使膜磷脂水解使細(xì)胞膜及細(xì)胞器受損，從而引起細(xì)胞的不可逆損傷。④興奮性氨基酸毒性作用和細(xì)胞凋亡學(xué)說：急性CO中毒后腦中谷氨酸的釋放增加，谷氨酸的神經(jīng)毒性作用是通過細(xì)胞內(nèi)鈣超載介導(dǎo)的。其大量釋放顯然與CO中毒介導(dǎo)的神經(jīng)毒性以及遲發(fā)性神經(jīng)元死亡有密切關(guān)系。

近幾年高壓氧在DEACMP臨床治療方面取得了不少進(jìn)展，積累了豐富經(jīng)驗(yàn)。高壓氧治療遲發(fā)型腦病療效顯著的機(jī)制是高壓氧能提高氧分壓，血氧含量，提高氧的彌散量和彌散范圍，使腦組織有氧代謝增加，減少無氧酵解，減少血小板聚集等，從而有利于腦細(xì)胞組織生理功能的恢復(fù)。由于高壓氧治療能較快地糾正腦組織細(xì)胞的缺氧狀態(tài)，終止黃嘌呤脫氫酶向黃嘌呤氧化酶的轉(zhuǎn)換，減少了自由基的生成，使內(nèi)源性抗氧化酶消耗減少。同時(shí)由于治療劑量的高壓氧能激活增強(qiáng)SOD和各胱甘肽過氧化物酶等自由基的清除系統(tǒng)，減少和消除因再灌注而產(chǎn)生的自由基及其有害物質(zhì)作用，因而能使腦功能逐漸恢復(fù)，相應(yīng)使患者癥狀最終減輕和消失。而高壓氧治療能誘導(dǎo)自由基反應(yīng)，因而，進(jìn)一步采用有效的自由基清除劑及保護(hù)神經(jīng)元的藥物，對(duì)一氧化碳中毒后遲發(fā)型腦病的治療意義重大。依達(dá)拉奉是目前臨床試驗(yàn)證實(shí)明確有效的自由基清除劑，它能清除自由基，抑制脂質(zhì)過氧化，從而抑制腦細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、神經(jīng)細(xì)胞的氧化損傷。

上述研究表明：高壓氧療聯(lián)合依達(dá)拉奉治療組有效率為90.91%，單純高壓氧療的對(duì)照組有效率為74.19%，治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組。依達(dá)拉奉可以改善一氧化碳中毒后遲發(fā)型腦病患者腦細(xì)胞對(duì)缺氧的耐受性，對(duì)一氧化碳中毒后腦細(xì)胞功能具有神經(jīng)保護(hù)作用，并能促進(jìn)腦細(xì)胞功能的恢復(fù)，對(duì)一氧化碳中毒后遲發(fā)型腦病有很好的治療作用，但依達(dá)拉奉的遠(yuǎn)期治療效果有待進(jìn)一步觀察。