李大君

（吉林省樺甸市人民醫(yī)院骨科，吉林 樺甸 132400）

隨著我國人口老齡化的進(jìn)一步加劇，老年股骨粗隆間骨折的發(fā)生率逐漸得以提高，增加了致殘致死率，因此，國內(nèi)外專家公認(rèn)的高齡骨質(zhì)疏松癥、股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者治療方法是積極手術(shù)。2005年至2011年，吉林省樺甸市人民醫(yī)院骨科對收治的56例老年股骨粗隆間骨折患者采用Gamma釘與DHS兩種手術(shù)方式，對其療效進(jìn)行比較分析，以選擇更好的方法進(jìn)行治療?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

吉林省樺甸市人民醫(yī)院骨科收治的56例老年股骨粗隆間骨折患者中，男性34例，女性22例；年齡在65～89歲，平均（77.5±1.2）歲；左側(cè)31例，右側(cè)25例。在發(fā)生因素中，自行摔傷41例，交通事故15例。按Evans分型，Ⅰ型8例，Ⅱ型22例，Ⅲ型17例，Ⅳ型9例。合并癥：原發(fā)性高血壓48例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病11例，慢性支氣管炎9例，糖尿病22例。

1.2 術(shù)前處理

入院后所有患者均行各項常規(guī)輔助檢查，患肢進(jìn)行皮牽引或骨牽引處理，積極控制治療合并癥，當(dāng)無絕對手術(shù)禁忌即施行手術(shù)，住院期間積極預(yù)防DVT。56例患者中3例為傷后2周以上入院，其余均為傷后1h～6d，手術(shù)時間為入院后3～5d。麻醉：全麻34例，腰麻22例。DHS組37例，Gamma釘組19例。

1.3 手術(shù)方法

DHS組：麻醉成功后平臥于骨科牽引床上，輕度內(nèi)收內(nèi)旋位牽引，C臂機(jī)透視下閉合復(fù)位，盡量達(dá)到解剖復(fù)位，對復(fù)位困難的行切開復(fù)位。經(jīng)皮向股骨頭置入導(dǎo)向針，滿意后沿克氏針向下作8～10cm縱切口，切開皮膚、筋膜、股外側(cè)肌，沿導(dǎo)針鉆孔、擴(kuò)髓置入鵝頭釘，套接鋼板固定于股骨干。

Gamma釘組：麻醉成功后平臥于骨科牽引床，輕度內(nèi)收內(nèi)旋位牽引，C臂機(jī)透視復(fù)位，不求完全解剖復(fù)位，對于復(fù)位困難的，不強(qiáng)求股骨距復(fù)位，維持滿意的對位對線即可。在大粗隆頂端近側(cè)作長約3～5cm的縱切口，經(jīng)股骨大粗隆前中1/3處開口，順行閉合穿入導(dǎo)針，擴(kuò)髓后安放主釘，主釘插入深度以拉力螺釘凹槽中點(diǎn)延長線位于下1/3的股骨頸縱軸線上為標(biāo)準(zhǔn)，透視滿意后鉆入導(dǎo)針，透視見位置滿意后擰入拉力螺釘，安裝瞄準(zhǔn)器擰入1枚鎖釘固定骨折遠(yuǎn)端。

2 結(jié) 果

本組56例患者的平均住院日為20d，期間無死亡病例出現(xiàn)。隨訪時間在4～24個月，平均（10±1.2）個月。

2.1 手術(shù)時間和手術(shù)失血量的比較

手術(shù)時間：DHS組72～120min，平均95min，Gamma釘組35～68min，平均48min。手術(shù)失血量：DHS組350～700mL，平均550mL，Gamma釘組80～240mL，平均160mL。兩組比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），Gamma釘組在手術(shù)時間及出血量上明顯占優(yōu)。

2.2 療效比較

按Harris評分標(biāo)準(zhǔn)來評價患髖功能。滿分100分，其中疼痛44分，功能47分，畸形4分，關(guān)節(jié)活動5分。優(yōu)為90～100分，良為80～89分，可為70～79分，差＜70分。經(jīng)評價，優(yōu)良47例（DHS組30例，Gamma釘組17例），可8例（DHS組6例，Gamma釘組2例），差1例（DHS組），總優(yōu)良率84%。經(jīng)假設(shè)檢驗(yàn)，兩組療效之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），Gamma釘與DHS相當(dāng)。

3 討 論

3.1 積極手術(shù)的必要性

股骨粗隆間骨折常見于老年人，其發(fā)生范圍一般在髖關(guān)節(jié)囊以外至小粗隆下方區(qū)域。眾所周知，老年人代謝能力隨著年齡增長而逐漸降低，在鈣攝入不足時存在明顯的骨質(zhì)疏松，即使低能量損傷也易造成骨折的發(fā)生。盡管粗隆部有比較豐富血運(yùn)，出現(xiàn)骨不愈合的概率很低，但由于髖內(nèi)翻畸形及保守治療臥床時間長等因素可致相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。又因高齡股骨粗隆間骨折所致的病死率相對較高，在骨折發(fā)生1年內(nèi)死亡的患者大約有10%～20%[1]。主要的原因是該類患者內(nèi)臟器官生理功能、儲備及代謝能力降低，加之骨折后臥床時間較長，不能負(fù)重，失去了正常的生活能力，致使諸如出現(xiàn)褥瘡、肺炎、泌尿系感染及下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥，從而增加了老年人的致殘致死率。手術(shù)治療早期進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉，可以減少臥床時間。文獻(xiàn)研究也表明，老年股骨粗隆間骨折手術(shù)組并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于非手術(shù)治療組[2]。所以，積極手術(shù)是必要。

3.2 手術(shù)方式選擇

對股骨粗隆間骨折患者手術(shù)時，主要選用動力加壓DHS或髓內(nèi)釘來固定，DHS為髓外固定系列比較理想的固定裝置，有較成熟的操作規(guī)范，已被臨床廣泛推廣應(yīng)用。因其具有結(jié)構(gòu)堅固，存在靜力和動力兩種加壓作用，靜態(tài)負(fù)荷可達(dá)280kg[3]等優(yōu)點(diǎn)，從而使骨折達(dá)到堅強(qiáng)固定，滿足早期下床的要求，所以，幾乎適合所有類型的粗隆間骨折。生物力學(xué)研究與臨床應(yīng)用表明[4]，因DHS具有的上述兩種加壓作用，使骨折端沿滑動螺釘長軸產(chǎn)生的加壓具有可控性和持續(xù)性，事骨折不愈合率得到下降，但有一定的缺陷，即應(yīng)力集中在螺釘與套筒交界處可使之發(fā)生斷裂、單根螺釘抗旋轉(zhuǎn)能力差、易造成切割等。還有的患者因骨質(zhì)疏松、不穩(wěn)定骨折等因素的存在，導(dǎo)致內(nèi)固定松動、退釘、髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻及股骨頭切割的出現(xiàn)。

從生物力學(xué)角度來看，微創(chuàng)髓內(nèi)固定適用于老年患者。閉合復(fù)位可保留骨折斷端的血腫，這是骨折愈合的重要因素之一；髓內(nèi)固定無需剝離軟組織，使手術(shù)創(chuàng)傷、失血、術(shù)后感染及其切口并發(fā)癥的出線機(jī)會得到降低。按Evans分類法，老年患者很多為Ⅲ～Ⅳ型及逆粗隆部骨折，為不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折，粗隆部內(nèi)側(cè)股骨矩、大和小粗隆及粗隆下形成3塊及以上骨折塊，應(yīng)用DHS治療反粗隆間骨折易出現(xiàn)骨折近段向外移而遠(yuǎn)段向內(nèi)移，發(fā)生骨折端分離。由于沒有內(nèi)固定物承受負(fù)荷，沒有內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的支持，會出現(xiàn)拉力螺釘松動、拔出、折斷，發(fā)生骨不連，因此失敗率高達(dá)24%～56%[5]。

Gamma釘采用閉式操作，切口小，無需切開股外側(cè)肌，不剝離暴露骨折端，手術(shù)造成的創(chuàng)傷、失血、感染等機(jī)會得以降低，手術(shù)時間得以縮短，又由于術(shù)后可以較早的活動和負(fù)重，減少長期臥床的并發(fā)癥。本研究表明，在手術(shù)創(chuàng)傷、出血量、手術(shù)時間等方面，Gamma釘內(nèi)固定均優(yōu)于DHS組，術(shù)后髖關(guān)節(jié)的綜合評分顯示Gamma釘組和DHS組無明顯差異。所以，比較而言，老年、骨質(zhì)疏松、骨折粉碎不穩(wěn)定、不能耐受長時間手術(shù)者應(yīng)選用Gamma釘。

綜上所述，對于老年患者，特別是全身情況較差、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、需早期下床活動、并發(fā)癥多者，Gamma釘內(nèi)固定是治療股骨粗隆間骨折的一個很好的選擇。

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