楊海強

（廣東省陽春市潭水中心衛(wèi)生院，廣東 陽春 529629）

急性化膿性膽管炎是細菌感染引起的膽道系統(tǒng)的急性炎癥，大多在膽道梗阻的基礎(chǔ)上發(fā)生，若感染未被控制，病情進一步發(fā)展，則可發(fā)生梗阻性化膿性膽管炎（AOSC），如果搶救不及時可發(fā)生多器官功能衰竭（MOSD）或引發(fā)成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）。本院自2000年以來成功手術(shù)搶救化膿性膽管炎52例，其中男性8例，女性44例，均為40歲以上，年齡最大80歲，由膽管結(jié)石引發(fā)化膿性膽管炎42例，占80%。因腫瘤引起8例，占15%。其他原因占5%。術(shù)后合并成人呼吸窘迫綜合征2例，占0.4%。

1 病理生理

急性化膿性膽管炎的基本病理改變是膽管完全性梗阻和膽管化膿性感染，梗阻部位可以在肝內(nèi)和肝外膽管，正常情況下，由腸道經(jīng)門靜脈系統(tǒng)進入肝的小量細菌被肝的單核-吞噬細胞系統(tǒng)所吞噬，偶爾由于正常的防御機制未能防止細菌進入膽汁，或細菌由腸道流入膽汁。如果膽道系統(tǒng)完整無損，膽汁流暢足以清除膽汁中的細菌。反之當膽道系統(tǒng)被梗阻（結(jié)石或者腫瘤），膽汁中的細菌則會被繁殖而導致膽管炎的發(fā)生，膽管被梗阻后，膽管內(nèi)壓升高，梗阻以上的膽管擴張，管壁增厚，膽管粘膜充血水腫明顯，肝內(nèi)膽管擴張，肝呈瘀褐色，嚴重可見肝呈大片壞死，肝內(nèi)膽管梗阻時可見肝表面可見膿苔，血中細菌培養(yǎng)陽性。血液中的細菌主要為革蘭陰性細菌（大腸桿菌、克雷伯菌、變形桿菌）和革蘭陽性菌（糞鏈球菌、腸球菌）合并厭氧菌感染者常見[1]。

2 臨場表現(xiàn)

起病常急驟，突然發(fā)生劍突下或右上腹痛，一般呈持續(xù)性，繼而發(fā)生寒戰(zhàn)，高熱或體溫不升，常伴惡心嘔吐，多數(shù)患者有黃疸，但黃疸的深淺示病情的嚴重性可不一致，中老年人反應遲鈍，腹痛表現(xiàn)往往不劇烈，常合并心悸，胸前區(qū)不適等癥狀，近半數(shù)患者出現(xiàn)煩躁不安，意識障礙，昏睡乃至昏迷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，同時常有血壓下降現(xiàn)象，具備雷諾五聯(lián)征的患者往往提示患者已發(fā)生敗血癥和感染性休克[2]。

3 輔助檢查

①B超是最常用的簡便，快捷，無創(chuàng)傷的輔助診斷方法，本院52例病例中B超陽性率達98%，可顯示膽管擴大范圍和程度以估計梗阻部位。②CT掃描，可確診不僅可以看到肝膽管擴張、結(jié)石腫瘤，肝臟增大，萎縮的圖像。③實驗室檢查：WBC不同程度升高，重者降低，中性粒細胞升高為主，肝功中間接膽紅素及總膽紅素升高，并有不同程度肝功能損害。

4 診斷及鑒別診斷

根據(jù)典型charcot三聯(lián)征及Rtynold五聯(lián)征，結(jié)合B超，CT等圖像作出診斷。

鑒別診斷中在詳細了解病史，癥狀，體征等，準確資料后，依據(jù)患者的實際特點，應做好與與急性胰腺炎、消化性潰瘍穿孔、心肌梗死以及右側(cè)胸膜炎等鑒別。在這些疾病中都難以具有（ACFC）基本特征，仔細分析，不難得出正確結(jié)論[3]。

5 治 療

本院52例患者中均采用手術(shù)療法，及時解除梗阻引流膽管時治療是本病最重要措施。

5.1 術(shù)前準備

①有休克者首先抗休克并注意防治急性腎功能衰竭；②糾正代謝性酸中毒，根據(jù)生化檢查結(jié)果，輸入適量的碳酸氫鈉；③選用廣譜抗生素靜脈滴注，要聯(lián)合多種而且要“重拳出擊”；④適當給予解痙止痛藥；⑤胃腸減壓；⑥能量對癥支持療法。

5.2 手術(shù)治療

根據(jù)患者年齡，病情輕重，病因及梗阻部位，全身情況選擇手術(shù)方法，基本方法為膽總管切開引流，以達到解除梗阻，緩解癥狀，搶救患者生命目的，本院52例急性化膿性膽管炎中實行膽總管切開取石“T”引流42例，膽囊造瘺2例，膽總管切開取石并左肝外葉切除5例，膽囊切除，膽總管空腸吻合（Roux-Y）3例，均康復出院。

6 術(shù)后處理

①繼續(xù)觀察生命體征的變化，尤其是呼吸，嚴防發(fā)生（ARDS）一旦發(fā)生（ARDS）應及時搶救，尋找原因，進一步治療。②繼續(xù)胃腸減壓致肛門排便排氣。③注意酸堿平衡失調(diào)及水電解質(zhì)，根據(jù)生化分析適當給予補充。④給予大劑量聯(lián)合廣譜抗生素。⑤保持引流通暢，“T”管根據(jù)病情輕重及病因于術(shù)后2～4周，經(jīng)造影通暢后拔出。

[1]夏穗生.臨床外科診療關(guān)鍵[M].南寧：廣西科學技術(shù)出版社,2001：76.

[2]黃志強.外科手術(shù)學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,1997：103.

[3]朱維繼,吳汝舟.實用外科手術(shù)學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,1996.