殷運(yùn)收 (南陽(yáng)油田總醫(yī)院老年病科，河南 南陽(yáng) 473132)

作為切除粥樣硬化斑塊的替代方法，血管內(nèi)支架可保持有病變的冠狀動(dòng)脈節(jié)段處于伸展?fàn)顟B(tài)，可免除管壁發(fā)生急性或慢性回縮，支撐破裂的易碎粥樣硬化組織，并盡可能減少血液與管壁內(nèi)膜下的致血栓形成物質(zhì)接觸，改善冠狀動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)?，F(xiàn)在冠狀動(dòng)脈支架術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床治療，對(duì)治療冠狀動(dòng)脈突然閉塞或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈再通操作后血管造影結(jié)果不滿意時(shí)具有良好的治療效果〔1〕。本文回顧性分析我院近年來(lái)采用冠狀動(dòng)脈支架術(shù)治療的78例冠心病患者的臨床資料，擬為冠心病患者的治療提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2009年3月至2010年5月收治的經(jīng)支架術(shù)治療的冠心病患者78例均無(wú)支架治療史且均符合以下支架治療適應(yīng)證。男53例，女25例;年齡42～83(平均61.2)歲;其中急性心肌梗死34例，不穩(wěn)定性心絞痛31例，陳舊性心肌梗死11例，穩(wěn)定性心絞痛2例;伴有高血壓者61例，糖尿病者14例，高脂血癥者12例。

1.2 適應(yīng)證 ①直徑較大的血管局灶性狹窄病變，血管直徑均≥3 mm;②急性血管閉塞或接近閉塞的病變;③左主干和主要冠狀動(dòng)脈開(kāi)口部狹窄病變;④直徑較大的血管再狹窄病變，尤其是經(jīng)球囊擴(kuò)張或旋切、旋磨治療后的再狹窄;⑤嚴(yán)重影響心臟功能的重要血管病變，如左前降支和優(yōu)勢(shì)右冠近端病變。

1.3 治療方法 所有患者均采用支架術(shù)治療，具體方法如下:①術(shù)前準(zhǔn)備。給予常規(guī)抗血小板方案，即術(shù)前72 h給予噻氯匹定250 mg，每日2次;術(shù)前2 h給予阿司匹林80～325 mg。術(shù)中常規(guī)給予肝素10 000 U。②置入球囊預(yù)裝支架。術(shù)者將指引導(dǎo)管送到合適的冠狀動(dòng)脈開(kāi)口處，送入細(xì)導(dǎo)引鋼絲，直到病變冠狀血管遠(yuǎn)端，在送入過(guò)程中，助手間斷推造影劑，以明確路徑;如需要預(yù)擴(kuò)張病變，將預(yù)擴(kuò)張球囊導(dǎo)管端軌開(kāi)口套入導(dǎo)絲尾端，輕輕將導(dǎo)絲送至病變部位，病變部位應(yīng)位于球囊兩個(gè)標(biāo)志中間，球囊導(dǎo)管連接壓力注射器，并且在整個(gè)輸送過(guò)程中呈負(fù)壓狀態(tài)，當(dāng)球囊導(dǎo)管達(dá)到上述指定病變位置時(shí)，擴(kuò)張球囊采用標(biāo)準(zhǔn)壓，根據(jù)擴(kuò)張情況增加壓力，避免達(dá)到爆破壓。③撤回導(dǎo)絲。對(duì)安置妥當(dāng)?shù)闹Ъ懿捎貌煌w位攝影，判斷已充分?jǐn)U張后，回撤導(dǎo)絲和球囊，導(dǎo)絲通過(guò)彎曲病變困難時(shí)，可更換支撐力強(qiáng)的導(dǎo)引導(dǎo)絲，支架沿強(qiáng)支撐導(dǎo)引導(dǎo)絲通過(guò)嚴(yán)重迂曲病變可能會(huì)有困難，此時(shí)應(yīng)用球囊或交換導(dǎo)管將強(qiáng)支撐導(dǎo)絲替換為非強(qiáng)支撐導(dǎo)引導(dǎo)絲。④擴(kuò)張支架和效果評(píng)價(jià)。在透視下充盈球囊擴(kuò)張支架，達(dá)到預(yù)定壓力15～30 s后排空球囊，在左主干內(nèi)擴(kuò)張支架時(shí)一次擴(kuò)張時(shí)間應(yīng)短于10 s，若擴(kuò)張到預(yù)定壓力時(shí)球囊存在切跡，繼續(xù)增加壓力直到切跡消失或接近球囊爆破壓，換用耐高壓球囊再次進(jìn)行擴(kuò)張，直到球囊切跡消失。⑤術(shù)后給藥。術(shù)后給予噻氯匹定250 mg，每日2次;阿司匹林80～325 mg，每日1次;硝酸異山梨酯5～10 mg，每次3次。

1.4 結(jié)果 78例患者共置入支架197個(gè)，手術(shù)均獲成功;術(shù)中未出現(xiàn)脫落現(xiàn)象，術(shù)后無(wú)血栓形成及其他血管并發(fā)癥。術(shù)后1 w內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行心電圖、血小板及心肌酶監(jiān)測(cè)，未發(fā)現(xiàn)異常現(xiàn)象。為期6個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)，癥狀完全消失者75例(96.2%)，再發(fā)心絞痛者3例，經(jīng)再次住院檢查發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)狹窄者2例，再次狹窄率為2.6%，均行再次支架置入術(shù)治療后緩解。

2 討論

冠狀動(dòng)脈支架是一種機(jī)械性介入治療手段，與其他介入治療方法如旋切、旋磨或激光等相比，支架是處理冠狀動(dòng)脈急性血管閉塞最有效手段〔2〕。同時(shí)支架放置后，由于獲得足夠大的管腔，減少了術(shù)后殘余狹窄，彈性回縮及血管再塑性，從而使再狹窄率降低至15%～20%。目前臨床均采用球囊擴(kuò)張支架。在支架植入前先行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈內(nèi)成形術(shù)(PTCA)對(duì)冠脈狹窄部位進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，通常使用與血管直徑相同或小0.5 mm的球囊導(dǎo)管，以減少球囊擴(kuò)張時(shí)對(duì)內(nèi)膜的損傷、撕裂，但預(yù)擴(kuò)張氣囊直徑至少2.5 mm，以確保支架能通過(guò)狹窄部位〔3〕。如果病變十分堅(jiān)硬，可用高壓球囊進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，如果仍不能成功者則不適宜植入支架。導(dǎo)引導(dǎo)管的選擇與常規(guī)PTCA術(shù)相似，但最好是使用新的導(dǎo)引導(dǎo)管，導(dǎo)管與血管的同軸性及支撐力要好，同時(shí)盡可能地將導(dǎo)絲送至血管的最遠(yuǎn)端以增加支撐力。

冠狀動(dòng)脈支架術(shù)對(duì)改善冠狀動(dòng)脈血管阻塞癥狀十分有效，但同時(shí)也應(yīng)該注意到其可能產(chǎn)生的并發(fā)癥，主要包括:冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜的撕裂、血栓形成、支架在置放中脫落至冠狀動(dòng)脈內(nèi)或支架不能送至病變部位且不能退出、支架置入于分叉血管病變處使分支血管封閉、在鈣化病變處支架不能張開(kāi)等，同時(shí)因支架術(shù)后需抗凝1個(gè)月，有引起全身出血的可能。但對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)操作者來(lái)說(shuō)，支架并發(fā)癥發(fā)生率極低〔4〕。本組78例患者手術(shù)均獲成功，術(shù)中未出現(xiàn)支架脫落現(xiàn)象，術(shù)后無(wú)血栓形成及其他血管并發(fā)癥。術(shù)后1 w內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行心電圖、血小板及心肌酶監(jiān)測(cè)，未發(fā)現(xiàn)異常現(xiàn)象。

冠狀動(dòng)脈支架置入后數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)就有血小板和纖維蛋白覆蓋于支架表面，并有少許血栓形成，同時(shí)新生血管內(nèi)皮細(xì)胞覆蓋于支架表面，將支架包埋在內(nèi)皮下，支架內(nèi)表面形成光滑完整的內(nèi)皮層，支架被完全包埋于血管壁內(nèi)，支撐血管開(kāi)放，消除了血凝形成的基礎(chǔ)，無(wú)金屬裸露在血管腔內(nèi)，此過(guò)程需4～6 w〔5〕。因此，支架置入后，只有充分抗凝治療及抗血小板，才能避免支架處血栓形成，保證病人安全。整個(gè)抗凝及抗血小板治療時(shí)間約需3～6個(gè)月。任何隨意中斷術(shù)后抗凝治療的行為都是危險(xiǎn)的，文中本組2例患者由于術(shù)后私自中斷抗凝藥物治療導(dǎo)致支架內(nèi)發(fā)生狹窄，出現(xiàn)再次心絞痛的癥狀?？梢?jiàn)，手術(shù)后施行的抗凝治療與手術(shù)同等重要，不能忽視術(shù)后對(duì)患者的抗凝治療教育工作，這樣才能夠達(dá)到良好的治療目的。

1 張 艷，李樂(lè)雯.冠狀動(dòng)脈支架涂層材料對(duì)置入后發(fā)生血管再狹窄的影響〔J〕.中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù)，2010;21(34):145-6.

2 王忠凱.冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后非心臟外科手術(shù)圍手術(shù)期抗栓治療〔J〕.心血管病學(xué)進(jìn)展，2010;16(5):48-9.

3 王 凱，牧 奇.經(jīng)橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)的安全性和可行性〔J〕.內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志，2010;31(6):142-5.

4 覃善都，羅建春.氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林、阿托伐他汀鈣治療冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后的臨床觀察〔J〕.中華保健醫(yī)學(xué)雜志，2010;18(3):267-8.

5 李建梅.健康教育在急診冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)患者中的應(yīng)用〔J〕.實(shí)用心腦肺血管病雜志，2010;12(5):317-8.