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代謝綜合征(2)代謝綜合征與急性冠狀動(dòng)脈綜合征發(fā)病間的關(guān)系(續(xù)1)

2011-02-12 08:17頊志敏張葉萍
中國循環(huán)雜志 2011年3期
關(guān)鍵詞:心血管療法心肌梗死

頊志敏,張葉萍

1 代謝綜合征和急性冠狀動(dòng)脈綜合征的概況與聯(lián)系

隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人們生活方式的改變,各種心血管危險(xiǎn)因素聚集,代謝性疾病和心血管疾病的發(fā)病率越來越高,且具有年輕化趨勢,30~40歲的患者比例不斷增多;病死率、致殘率高,給社會(huì)和家庭造成沉重負(fù)擔(dān)。在冠心病及其相關(guān)病中,更應(yīng)關(guān)注代謝綜合征(MS)和急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)。

MS又稱作X-綜合征或胰島素抵抗綜合征,是一組代謝異常起源的致心血管疾病的危險(xiǎn)因素的聚集,主要包括腹型肥胖、胰島素抵抗、血脂異常(高甘油三酯,低高密度脂蛋白膽固醇和小而致密的低密度脂蛋白增多)或高血壓。

中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)(CDS)[1],2004年修訂如下:具備以下三項(xiàng)或更多可診為MS:①腹部肥胖:腰圍男性>90cm,女性>85cm;②血甘油三酯(TG)≥1.7mmol/L(150mg/dl);③血高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)<1.04mmol/L(40mg/dl);④血壓≥130/85mmHg(1mmHg=0.133 kPa);⑤空腹血糖≥6.1mmol/L(110mg/dl)或糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖≥7.8mmol/L(140mg/dl)或有糖尿病史。MS的上述各種代謝因素長期聚集,同時(shí)伴有促炎反應(yīng)和促凝狀態(tài),最終使冠心病和2型糖尿病的發(fā)生危險(xiǎn)顯著增加。

ACS因其病情的不穩(wěn)定性、發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)大、并發(fā)癥多和預(yù)后差,故應(yīng)更予以關(guān)注。ACS是一大類包含不同臨床特征、臨床危險(xiǎn)性及預(yù)后的臨床癥候群,根據(jù)心電圖有無ST段持續(xù)性抬高,可將ACS區(qū)分為ST段抬高和非ST段抬高兩大類,前者主要為ST段抬高心肌梗死,后者包括不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死。它們有共同的病理機(jī)制,即冠狀動(dòng)脈硬化斑塊破裂、血栓形成,并導(dǎo)致病變血管不同程度的阻塞。ACS是MS的臨床結(jié)局。

上述兩大綜合征存在許多聯(lián)系,又有許多缺口急需解決。

MS和ACS發(fā)病均是由于遺傳、環(huán)境因素以及長期不良的生活方式如吸煙、不良情緒、不良飲食和少動(dòng)等共同作用的結(jié)果。上述一系列心血管危險(xiǎn)因素相互協(xié)同,共同引起或者加速動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程,是ACS重要的危險(xiǎn)因素。另外,MS患者存在內(nèi)皮功能受損和更高的炎癥狀態(tài)[2],這均與冠脈斑塊的不穩(wěn)定性和ACS的發(fā)生有重要關(guān)系,因此ACS合并MS患者更易發(fā)生冠脈多處斑塊和冠脈斑塊的易損。

簡單概括如下:①M(fèi)S是包括ACS在內(nèi)的所有冠心病(CHD)相關(guān)病的上游性疾病;而ACS為其下游事件。糖尿病來自MS,走向ACS,晚期約85%患者死于CHD及其相關(guān)病。②MS既是ACS的病因,也是誘因。③MS與長期不良生活方式積累有關(guān),其各指標(biāo)中聯(lián)系最多的橋梁之一為胰島素抵抗;而ACS為急性驟變,其病理基礎(chǔ)大多為粥樣斑塊破裂所致。④控制MS就是預(yù)防ACS發(fā)生(一級(jí)預(yù)防);ACS患者應(yīng)使MS各指標(biāo)全面達(dá)標(biāo),防止其復(fù)發(fā)(二級(jí)預(yù)防)。

2 代謝綜合征是急性冠狀動(dòng)脈綜合征重要危險(xiǎn)因素

MS使冠心病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。美國第三次營養(yǎng)調(diào)查顯示,冠心病的發(fā)生率在伴有糖尿病的MS患者為19.2%,在不伴有糖尿病的 MS患者中為13.9%,在既往無MS有無糖尿病者中為8.7%[3]。對183例年齡小于45歲的ACS患者和200例年齡和性別相匹配的對照組進(jìn)行比較,結(jié)果發(fā)現(xiàn),ACS患者M(jìn)S的發(fā)生率明顯比對照組高,控制混雜因素后,MS與年齡小于45歲的ACS患者高度相關(guān),提示在這些年輕患者,更需要對MS進(jìn)行早期診斷和強(qiáng)化治療[4,5]。中國人群研究也表明,有MS者發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)比無MS者顯著增高。

對MS和心血管風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行系統(tǒng)回顧和meta-分析發(fā)現(xiàn)[6]:MS可使心血管病、心血管病死亡率、心肌梗死和中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)增加2倍,全因死亡率增加1.5倍,而且MS和ACS可能共同使預(yù)后惡化。

選擇384例所有經(jīng)過血管重建的ACS患者(合并MS 者163 例,占42.5%),平均隨訪(10.4±3.4)年,總死亡人數(shù)為83例(21.6%),其中38(9.9%)例死于心血管疾病,Cox回歸分析顯示MS使ACS患者總死亡風(fēng)險(xiǎn)增加1.62倍(95%CI 1.01~2.59),使心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)增加2.4倍(95%CI 1.16~4.94)[7]。另對461例既往無心肌梗死病史的急性心肌梗死患者(合并MS者172例,占37%),平均隨訪17.6個(gè)月后,主要心血管不良事件在伴或者不伴MS者中有明顯差別,而且在調(diào)整性別、年齡、KILLIP分級(jí),低射血分?jǐn)?shù)、高敏C反應(yīng)蛋白后,MS仍然是急性心肌梗死患者主要心血管不良事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8]。

ACS合并MS者比不合并MS者臨床預(yù)后更差,最近一項(xiàng)研究表明,MS與急性心肌梗死患者3.5年的總死亡率、充血性心力衰竭有關(guān)。在 MIRACLE研究中[9],隨訪16周后,ACS合并MS者全因死亡率、初級(jí)終點(diǎn)(死亡、非致死性心梗、心臟停搏、或不穩(wěn)定心肌缺血再發(fā))的發(fā)生率明顯增加。

3 代謝綜合征與急性冠狀動(dòng)脈綜合征的防治

MS的臨床結(jié)局是包括ACS的心腦血管病和2型糖尿病,因此,防治MS的主要目標(biāo)是預(yù)防臨床心血管病和2型糖尿病的發(fā)病,或?qū)σ延行难芗膊≌邉t要預(yù)防心血管事件再發(fā)。由于MS是多危險(xiǎn)因素共同作用的復(fù)雜綜合體,因此,對于MS的治療也需要多方面的統(tǒng)籌考慮,應(yīng)抓住重點(diǎn),兼顧其他。全面進(jìn)行ACS的一級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防。

現(xiàn)行的“A、B、C、D、E”療法,是歐美和中國臨床指南均已肯定的冠心病二級(jí)預(yù)防的基本療法,貫穿了ACS和MS的預(yù)防和控制的全過程,體現(xiàn)出綜合調(diào)控、全面達(dá)標(biāo)的防治相結(jié)合的新思路。譬如:①療法A中包括阿司匹林等抗血小板及(低分子)肝素抗凝,使“抗栓作用達(dá)標(biāo)”。②療法A中的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑與療法B中的β阻滯劑,可使“血壓達(dá)標(biāo)”(<130/80mmHg)。③療法C中他汀類藥物使“血脂達(dá)標(biāo)”,主要使低密度脂蛋白膽固醇<70mg/dl(ACS)或<100mg/dl(MS)。④療法D中控制飲食、防治糖尿病使“血糖達(dá)標(biāo)”(空腹血糖<110mg/dl)。⑤療法E中,加強(qiáng)對醫(yī)、患教育,加強(qiáng)運(yùn)動(dòng),改善生活方式,戒煙(療法C)、減肥等去除不良生活習(xí)慣等,使“生活方式達(dá)標(biāo)”。

上述“五達(dá)標(biāo)”防治方法,是冠心病與MS的現(xiàn)代防治學(xué)的基石,也是經(jīng)大量循證醫(yī)學(xué)所肯定的臨床規(guī)范,還是所有其他療法的前提與長期維持防控療效的保證。

[1]中國成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會(huì).中國成人血脂異常防治.中華心血管病雜志.2007,35(5):390-419.

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