陳進(jìn)兵，姚遠(yuǎn)兵（湖北宜昌市第一人民醫(yī)院，宜昌市 443000）

我國在20世紀(jì)80年代初開始臨床藥學(xué)工作，呼吁藥師與臨床結(jié)合。藥師深入臨床是開展臨床藥學(xué)工作、實(shí)施藥學(xué)服務(wù)的基本方式。我國于2002年頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》明確指出，“醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥學(xué)部門要開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，參與臨床疾病的診斷和治療，提供藥學(xué)技術(shù)服務(wù)，提高醫(yī)療質(zhì)量”。筆者所在醫(yī)院是一所三級甲等綜合性醫(yī)院，2007年醫(yī)院派出的藥師通過了衛(wèi)生部首批臨床藥師培訓(xùn)考核，并定點(diǎn)在呼吸科開展藥學(xué)服務(wù)，參與患者藥物治療方案的制訂與優(yōu)化?，F(xiàn)將參與藥物治療的一些典型案例進(jìn)行分析，探討臨床藥師在藥物治療中的作用。

1 從醫(yī)師習(xí)慣性用藥中發(fā)現(xiàn)問題

作為臨床藥師定點(diǎn)于呼吸內(nèi)科病區(qū)，在與醫(yī)師一起查房的實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)師從治療專科疾病的需要出發(fā)，形成了一些習(xí)慣用藥，例如使用復(fù)方甲氧那明止咳平喘，這些習(xí)慣用藥的禁忌證往往被忽視。

病例1，男性，73歲，體檢時胸片發(fā)現(xiàn)右下肺占位，右側(cè)胸腔積液，于2008年1月8日入院，經(jīng)胸部CT、支氣管鏡及胸腔鏡等檢查，明確診斷為右下肺腺癌T4N2M0Ⅲb期，查體血壓120/70 mmHg（1 mmHg＝133.322 Pa），雙下肢無浮腫，也無酸痛、壓痛等不適感。在藥物選擇方面，醫(yī)師給予復(fù)方氨基酸注射液250 mL每天1次靜脈滴注（1月8日－2月11日），艾迪50 mL靜滴每天1次（1月10日－2月1日），為增強(qiáng)患者食欲予醋酸甲羥孕酮膠囊0.32 g每天2次口服（1月13日－1月29日）。1月8日查患者肝功能，1月26日患者感覺口干，連續(xù)檢測4 d空腹血糖在22.3～24.5 mmol·L－1之間波動，出現(xiàn)持續(xù)性高血糖。

藥師分析及建議：藥師仔細(xì)詢問患者病情，患者以前并無糖尿病史，本次入院在用藥前空腹血糖為6.1 mmol·L－1，處于正常范圍?；颊呤褂玫乃幬镏?，艾迪能清熱解毒、消瘀散結(jié)，有抗腫瘤作用；復(fù)方氨基酸注射液為患者提供營養(yǎng)支持，這2種藥物都不會引起血糖升高[1]。有研究表明，醋酸甲孕酮類屬類固醇激素，在一定劑量下可以影響糖的代謝，已有口服醋酸甲羥孕酮致血糖升高的報(bào)道[2]?；颊咴谑褂么姿峒琢u孕酮之前，血糖正常，1月13日開始口服醋酸甲羥孕酮，1月26日，出現(xiàn)了持續(xù)性血糖升高。藥師建議停用醋酸甲羥孕酮膠囊，予胰島素早8 IU、晚6 IU皮下注射治療，1周后即2月4日查患者空腹血糖5.1 mmol·L－1，降至正常，患者口干癥狀消失，飲食正常，此后未再有血糖升高發(fā)生。醋酸甲羥孕酮主要適用于激素依賴性腫瘤的姑息或輔助治療，此外可改善晚期惡性腫瘤患者的食欲和惡病質(zhì)[3]，它與天然孕酮有著相似的結(jié)構(gòu)，屬糖皮質(zhì)激素類，在影響患者糖的代謝后，應(yīng)及時停用。停用醋酸甲羥孕酮后，患者血糖恢復(fù)正常。

另外，呼吸科醫(yī)師經(jīng)常給需要祛痰的患者同時開出鹽酸氨溴索和鹽酸溴己新，這種用藥方法是錯誤的。首先，兩者均為黏液溶解劑，同時服用屬于重復(fù)用藥；其次，氨溴索是溴己新在體內(nèi)的活性代謝產(chǎn)物，能促進(jìn)肺表面活性物質(zhì)的分泌及氣道液體分泌，促進(jìn)黏痰溶解，顯著降低痰黏度，其祛痰作用顯著且毒性小，耐受性好，目前已成為國內(nèi)、外臨床廣泛使用的祛痰藥物之一[4]。藥師的講解使臨床醫(yī)師對以上2種祛痰藥有了進(jìn)一步的認(rèn)識，而藥師也充分發(fā)揮了自身的專業(yè)優(yōu)勢，贏得了醫(yī)師的信任。

2 抗菌藥物的使用問題

呼吸科病區(qū)是抗菌藥物使用率較高的病區(qū)，聯(lián)合用藥多，使用品種也多，在療效不佳時臨床藥師通過認(rèn)真分析，往往能給出好的建議。

病例2，男性，52歲，咳嗽、咳黃膿痰伴發(fā)熱，最高體溫39.5 ℃；血常規(guī)白細(xì)胞（WBC）：12.42×109·L－1；粒細(xì)胞百分比（GRAN%）：82.8%；淋巴細(xì)胞百分比（LYM%）：11.6%；紅細(xì)胞（RBC）：3.88×1012·L－1；血紅蛋白（Hbg）：128 g·L－1；血小板（PLT）：349×109·L－1。胸部CT示：右上肺膿腫。給予左氧氟沙星0.5 g靜滴，每日1次，治療3 d，療效不佳后給予左氧氟沙星、頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉聯(lián)合抗感染5 d，患者仍發(fā)熱、咳吐膿痰。

藥師分析及建議：患者8 d抗感染療效不佳，考慮存在耐藥菌感染，下呼吸道感染陰性菌可能性大，頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉對β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，不易耐藥，對鏈球菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌等菌屬有抗菌活性[5]。肺膿腫多為混合感染，包括厭氧、需氧和兼性感染，其中厭氧菌占主導(dǎo)地位，左氧氟沙星對革蘭陰性、陽性及厭氧菌有效，但抗厭氧菌作用不強(qiáng)大。2次抗感染失敗原因是沒有全面覆蓋厭氧菌。藥師建議停用左氧氟沙星，使用甲硝唑聯(lián)合舒普深治療。醫(yī)師采納藥師建議，3 d后患者無咳嗽，有少量白色黏痰，無發(fā)熱，癥狀好轉(zhuǎn)。

病例3，老年男性，72歲，反復(fù)咳嗽、咳痰，雙肺呼吸音粗，可聞及哮鳴音及濕音，既往慢性阻塞性肺疾?。–OPD）及支氣管擴(kuò)張病史，近10余年自訴反復(fù)出現(xiàn)咳嗽、咳痰，秋冬季及感冒后加重，12月23日患者再次發(fā)作，并咳血，12月25日入院后給予抗感染、止咳平喘等治療，12月27日患者訴咳嗽、咳痰好轉(zhuǎn)。臨床檢驗(yàn)：26日胸片示慢性支氣管炎、肺氣腫，考慮右下支氣管擴(kuò)張并感染；血生化正常；26日痰培養(yǎng)銅綠假單胞菌，痰涂片革蘭染色：革蘭陽性菌10%，陰性菌20%，陰性桿菌70%?？垢腥局委煟?2月25－28日：0.9%氯化鈉500 mL+阿奇霉素0.6 g靜滴，每日1次；12月25日：左氧氟沙星0.3 g靜滴，每日1次；12月26日－1月4日：5%葡萄糖250 mL+加替沙星0.4 g靜滴，每日1次；12月28日：0.9%氯化鈉100 mL+哌拉西林/舒巴坦鈉4.5 g靜滴，每日2次；1月4日：左氧氟沙星0.4 g靜滴，每日1次。

藥師分析及建議：該患者在抗感染上，選用了阿奇霉素及左氧氟沙星聯(lián)合應(yīng)用，后根椐痰培養(yǎng)結(jié)果，主要為陰性桿菌，又加用了哌拉西林/舒巴坦鈉，使患者病情得到控制，藥師認(rèn)為是適當(dāng)?shù)?；但后來將左氧氟沙星換為加替沙星，后又換為左氧氟沙星是不合理的。加替沙星是新一代的氟喹諾酮類抗生素，具有抗菌譜廣、抗菌作用強(qiáng)等特點(diǎn)[6]，不但對于革蘭陰性菌作用強(qiáng)，對于革蘭陽性菌、非典型和厭氧菌感染的抗菌作用也等于或優(yōu)于同類藥物。加替沙星藥動學(xué)特性優(yōu)越，吸收迅速、絕對生物利用度高，尤其是具備口服給藥與靜脈滴注生物等效的特性，適用于序貫療法。有研究表明，左氧氟沙星與加替沙星存在嚴(yán)重交叉耐藥性，這樣換藥容易導(dǎo)致耐藥菌的產(chǎn)生，藥師建議先左氧氟沙星靜脈給藥，再換為加替沙星口服的序貫療法，因?yàn)榧犹嫔承强诜o藥與靜脈滴注具有生物等效的特性[3]。后醫(yī)師采納了建議，停左氧氟沙星靜滴，改為加替沙星0.2 g口服，每日2次。

3 為臨床醫(yī)師提供有幫助的信息

病例4，男性，59歲，2005年4月14日入住我院，支氣管鏡：兩側(cè)支氣管炎性改變；支氣管刷檢：找到異型細(xì)胞；經(jīng)支氣管肺活檢（TBLB）：未見腫瘤；胸部CT：右下肺周圍型肺癌；CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺病理：見少量無異型的黏膜上皮，余為結(jié)締組織；細(xì)胞學(xué)報(bào)告：找到癌細(xì)胞。2005年4月22日、5月21日、6月23日、7月23日分別予TC方案化療4次（力撲素210 mg d1+卡鉑500 mg d1）。2005年8月31日予口服吉非替尼生物靶向治療。2006年2月13日頭顱MRI提示“左側(cè)額頂葉交界處及左側(cè)扣帶回轉(zhuǎn)移瘤（2005-12-14）稍縮小，右基底節(jié)區(qū)腔隙灶”。骨ECT檢查“胸椎轉(zhuǎn)移灶可能”，堅(jiān)持生物靶向治療。2006年12月入院復(fù)查過程中，發(fā)現(xiàn)右側(cè)胸腔中等量積液，給予胸腔閉式引流好轉(zhuǎn)后出院。近日患者自覺胸悶有所加重，于2007年9月22日入院，入院復(fù)查CT示雙肺間質(zhì)性病變，醫(yī)師向臨床藥師詢問：患者以前CT并未顯示肺間質(zhì)性病變，是否與患者長期口服吉非替尼生物靶向治療有關(guān)？如果與藥物有關(guān)是繼續(xù)治療還是停用？如何處理？

藥師分析及建議：由于吉非替尼是新藥，國內(nèi)沒有參考的例子，查閱了大量國外文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，吉非替尼于2005年由中國國家食品藥品監(jiān)督管理局（SFDA）批準(zhǔn)正式在我國上市，用于治療既往接受過化學(xué)治療或不適于化療的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）。在國外接受吉非替尼的患者中曾觀察到有間質(zhì)性肺疾?。↖LD）的病例，其總發(fā)生率大約為1%。其中大約1/3致死。ILD常出現(xiàn)在先前接受過放療的患者（占報(bào)道病例的31%）、接受過化療的患者（占57%）以及未接受前期治療的患者（占12%）。若間質(zhì)性肺疾病確診，應(yīng)停用吉非替尼并對患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹委熖幚韀7]。但是在臨床上，區(qū)分間質(zhì)性肺炎和肺癌本身的進(jìn)展表現(xiàn)并不容易。Umemura等[8]曾報(bào)道1例55歲男性肺腺癌患者，在接受吉非替尼治療7個月后，肺部CT顯示有廣泛毛玻璃樣陰影，被懷疑為吉非替尼造成的ILD，但是TBLB顯示中級肺血管可查見癌細(xì)胞，此后出現(xiàn)腦、脾臟及左腎等多器官的侵犯，最終被確診為全身性癌栓。因此，TBLB在鑒別上述疾病中具有重要意義。對于本例患者，藥師建議行TBLB檢查，如果ILD確診，應(yīng)停用吉非替尼并使用糖皮質(zhì)激素進(jìn)行治療。醫(yī)師采納了藥師建議，藥師提供的這些信息為醫(yī)師下一步診治提供了很大的幫助。

4 感悟與體會

4.1 夯實(shí)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)

目前，我院臨床藥師畢業(yè)于藥學(xué)專業(yè)，后來又經(jīng)過了衛(wèi)生部的臨床藥師培訓(xùn)，并通過了考核，為臨床藥學(xué)服務(wù)打下良好的基礎(chǔ)。能做到熟練掌握呼吸科各種疾病的概念、病因與發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)、診斷與鑒別診斷、藥物治療等相關(guān)知識。在開展工作的實(shí)踐中，筆者發(fā)現(xiàn)有一定醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識很重要，不但要有?？票热绾粑频尼t(yī)學(xué)知識，還要具備有相關(guān)的其他科的知識，比如病例1就要有心血管疾病方面的知識。

4.2 重視查閱資料

由于醫(yī)藥知識更新較快，藥師要養(yǎng)成查閱資料的習(xí)慣。藥師在參加臨床查房過程中，將遇到的問題如新藥物、配伍禁忌、不良反應(yīng)、藥物相互作用等記錄下來，及時查閱《臨床藥物治療學(xué)》、《最佳服藥時間、方式及注意事項(xiàng)》、《藥物相互作用速查手冊》等，有時還要查閱國外最新的文獻(xiàn)，這就要有一定的外語基礎(chǔ)，比如病例4就要查閱相關(guān)的外文文獻(xiàn)。

4.3 用心去做，善于思考

如病例2和病例3，藥師就要用心思考為什么使用這些抗菌藥無效、原因是什么、怎么調(diào)整、不合理在什么地方。這就需要臨床實(shí)踐的鍛煉，嚴(yán)格執(zhí)行下臨床制度，提高專業(yè)知識在臨床上的應(yīng)用能力。

總之，臨床藥師參與臨床，開展“以患者為中心”的藥學(xué)服務(wù)是合理用藥的需要，也是醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展形勢的需要。臨床藥師工作是未來醫(yī)院藥學(xué)實(shí)踐的重要內(nèi)容和方向。促進(jìn)臨床藥師工作深入發(fā)展，需要獲得更廣泛的支持，同時，臨床藥師應(yīng)該抓住機(jī)遇，迎接挑戰(zhàn)，不斷提高藥學(xué)和醫(yī)學(xué)知識水平，努力提高綜合素質(zhì)，在實(shí)踐中不斷提升自身的價值。

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