陳秋惠 楊宗輝 張 穎 王 藝 (吉林大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，吉林 長春 3004)

氟桂利嗪作為鈣離子通道拮抗劑，在治療眩暈、缺血性腦血管病、偏頭痛、耳鳴及抗癲癇輔助治療方面有一定效果，并且價(jià)格廉價(jià)，目前已廣泛應(yīng)用于臨床。然而，20多年的臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)其有比較多且較嚴(yán)重的錐體外系副作用——藥源性帕金森綜合征(DIP)，但國內(nèi)相關(guān)報(bào)道較少?，F(xiàn)將近1年來診斷為氟桂利嗪所致DIP 24例分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者共24例，其中男4例、女20例;47歲1例、48歲1例、60～76歲22例;既往患有高血壓11例、糖尿病9例、腦梗死12例;所有病例家族中均無帕金森病患者;均無一氧化碳中毒及嚴(yán)重腦外傷史。

1.2 臨床表現(xiàn) 24例患者在出現(xiàn)帕金森癥狀前均有1～6個(gè)月的氟桂利嗪用藥史，用藥劑量均在說明書要求范圍內(nèi);均為急性或亞急性起病;出現(xiàn)四肢僵硬、行動(dòng)遲緩、起坐翻身行走費(fèi)力，雙側(cè)肢體同時(shí)起病20例、單側(cè)起病4例，其中1例1 w后進(jìn)展為雙側(cè)、1例2 w后進(jìn)展為雙側(cè)、2例2個(gè)月后進(jìn)展為雙側(cè);肢體震顫5例，均出現(xiàn)在上肢，其中單側(cè)震顫4例，雙側(cè)震顫1例;唇、舌不自主運(yùn)動(dòng)5例;便秘6例;睡眠障礙5例。查體:均有面具臉，四肢對(duì)稱性鉛管樣強(qiáng)直，其中10例腕部呈齒輪樣強(qiáng)直;靜止性震顫5例，幅度較輕;24例均有步態(tài)異常，表現(xiàn)為身體前屈、前傾、雙上肢協(xié)同動(dòng)作減少，有16例走路呈碎步，余查體正常。簡易智能量表(MMSE)測定均無認(rèn)知功能障礙，Hamilton抑郁量表測定表現(xiàn)為抑郁者5例。

1.3 影像學(xué)檢查 頭部CT或頭部MRI顯示腦干、小腦、基底節(jié)、放射冠、半卵圓中心、額葉皮質(zhì)下白質(zhì)不同部位單個(gè)或多個(gè)腔隙性腦梗死14例，腦萎縮3例。

1.4 治療效果 所有確診患者均停用氟桂利嗪，給予美多巴125 ～250 mg/次，3 次/d，口服;安坦 2 mg/次，2 ～3 次/d，口服;普拉克索0.25～0.5 mg/次，3次/d，口服(單一或聯(lián)合應(yīng)用)。經(jīng)UPDRS第Ⅲ部分評(píng)分1 w后癥狀改善4例，2 w后改善5例，3 w后改善4例，4 w后改善8例，8 w后改善1例，無效2例。其中，8例在治療8 w后癥狀、體征完全消失，14例仍遺有不同程度癥狀、體征，2例無效。

2 討論

DIP在臨床上比較常見，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，在一般人群中藥物是引起帕金森綜合征(PD)的最常見原因之一〔1〕，尤其在應(yīng)用抗精神病藥物后容易出現(xiàn)。近年來隨著鈣離子拮抗劑(氟桂利嗪)在臨床上廣泛應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)其DIP發(fā)生率也很高。有學(xué)者報(bào)道，氟桂利嗪引起DIP占全部服用該藥物患者的20%，有卒中病史者高達(dá)50%〔2〕。氟桂利嗪引起DIP的機(jī)制尚未完全明了，可能是該類藥物通過突觸前或突觸后機(jī)制導(dǎo)致了DIP發(fā)生，氟桂利嗪既可直接競爭性拮抗紋狀體多巴胺D2受體，又可使單胺及5-羥色胺能神經(jīng)元的酪氨酸羥化酶丟失而致多巴胺耗竭，降低多巴胺神經(jīng)環(huán)路的遞質(zhì)傳遞〔3〕。Pegrolti等認(rèn)為，鈣離子拮抗劑導(dǎo)致DIP可能與遺傳因素有關(guān)，因?yàn)檫@些DIP患者親屬中，運(yùn)動(dòng)障礙疾病的發(fā)生率較高。

盡管氟桂利嗪所致DIP與原發(fā)性PD表現(xiàn)酷似，都可出現(xiàn)肌強(qiáng)直、震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩及姿勢步態(tài)障礙，但就其用藥史、起病形式、肢體癥狀是否對(duì)稱、進(jìn)展速度及抗PD治療效果不難鑒別。PD特點(diǎn):①男性多與女性;②緩慢發(fā)病逐漸進(jìn)展，不對(duì)稱起病，即使進(jìn)展至雙側(cè)也表現(xiàn)癥狀體征不對(duì)稱性;③肢體震顫發(fā)生率較高，大約一半PD患者首發(fā)癥狀為震顫，整個(gè)病程中只有15%患者缺乏震顫，也就是說靜止性震顫是PD的重要癥狀之一，而且表現(xiàn)為節(jié)律性、幅度較大的震顫〔4〕;④非運(yùn)動(dòng)癥狀發(fā)生率較高;⑤左旋多巴治療有明顯，可達(dá)效果70% ～100%〔4〕。而本組DIP患者特點(diǎn):①起病前均有氟桂利嗪用藥史;②女性多于男性;③起病急、進(jìn)展快，多數(shù)患者肢體對(duì)稱性起病;即使單側(cè)肢體起病，也在短時(shí)間內(nèi)(1～2個(gè)月)進(jìn)展至雙側(cè);④臨床主要表現(xiàn)為雙側(cè)肢體對(duì)稱性肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)減少，而震顫少見，并且幅度較小;⑤肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)減少，同時(shí)可見到運(yùn)動(dòng)增多癥狀——遲發(fā)型運(yùn)動(dòng)障礙;⑥PD非運(yùn)動(dòng)癥狀發(fā)生率較低;⑦停用氟桂利嗪加用左旋多巴治療后，多數(shù)在治療1個(gè)月后癥狀減輕，但仍有部分癥狀持續(xù)，甚至治療效果不明顯。以上均不同于原發(fā)性PD，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，至少10%DIP患者停藥后PD的表現(xiàn)會(huì)持續(xù)進(jìn)行發(fā)展〔5〕。女性患者多見于男性，其原因可能與激素相關(guān)的DA受體阻斷有關(guān)，也可能與遺傳因素有關(guān)〔6〕。

總之，氟桂利嗪引起DIP比較常見，雖然癥狀體征與原發(fā)性PD表現(xiàn)類似，但卻有其不同之處，可以鑒別，本組患者均是按氟桂利嗪藥品說明書規(guī)定范圍內(nèi)應(yīng)用后出現(xiàn)DIP，而且女性、高齡多見。故建議對(duì)于60歲以上女性要盡量避免使用氟桂利嗪，或避免長期使用。

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