王明航 李建生 余學(xué)慶 李素云 (河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是呼吸系統(tǒng)的常見(jiàn)慢性病，嚴(yán)重危害人類的身心健康和生存質(zhì)量，給社會(huì)和患者帶來(lái)嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)〔1〕。既往認(rèn)為肺功能一旦損傷便無(wú)法恢復(fù)，近年來(lái)肺康復(fù)(PR)的觀點(diǎn)逐漸有所改變，肺功能同樣可以康復(fù)，有關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示PR具有一定的臨床療效。國(guó)外的研究歷史相對(duì)較長(zhǎng)，相關(guān)指南的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)也多基于國(guó)外的臨床試驗(yàn)研究。國(guó)內(nèi)PR研究起步晚，發(fā)表的相關(guān)臨床研究也相對(duì)較少。基于此，為了系統(tǒng)評(píng)價(jià)PR在COPD治療中的臨床療效，本研究選擇中文數(shù)據(jù)庫(kù)收錄的國(guó)內(nèi)關(guān)于COPD PR的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)，進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究，并就存在的相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究對(duì)象 COPD患者，所有納入病例均需有明確規(guī)范的COPD診斷和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)COPD全球創(chuàng)議，排除合并心、肝、腎、造血及神經(jīng)系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病患者，不穩(wěn)定型心絞痛、近期發(fā)生急性心肌梗死、重度肺動(dòng)脈高壓、已經(jīng)影響活動(dòng)的骨關(guān)節(jié)疾病以及精神疾病。

1.1.2 干預(yù)措施 運(yùn)動(dòng)鍛煉(上肢訓(xùn)練、下肢訓(xùn)練和呼吸肌訓(xùn)練)、營(yíng)養(yǎng)支持、健康教育、心理干預(yù)和綜合性PR。

1.1.3 結(jié)局指標(biāo) 主要結(jié)局指標(biāo):①急性加重情況;②肺功能;③運(yùn)動(dòng)心肺功能;④臨床癥狀積分;⑤生存質(zhì)量;⑥血?dú)夥治?⑦6 min步行距離;⑧呼吸困難評(píng)分;⑨不良反應(yīng);⑩衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)。其他:跨膈壓;體重指數(shù);吸氧情況等。

1.2 文獻(xiàn)來(lái)源 全面檢索文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)中國(guó)知識(shí)資源總庫(kù)(CNKI，1971～2009)，檢索式(關(guān)鍵詞 =COPD)*(關(guān)鍵詞 =PR)*(任意字段=隨機(jī))，檢索到相關(guān)文獻(xiàn)96篇;數(shù)據(jù)庫(kù)萬(wàn)方(1982～2009)、VIP(1989～2009)，檢索式(關(guān)鍵詞 =COPD)*(摘要=PR)*(任意字段=隨機(jī))，檢索到文獻(xiàn)萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)57篇、維普數(shù)據(jù)庫(kù)10篇。

1.3 文獻(xiàn)篩選 將3個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)檢索到的文獻(xiàn)進(jìn)行合并整理，相同文獻(xiàn)僅取1篇，未全文收錄者，進(jìn)行手工查閱;根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)文獻(xiàn)題目和摘要進(jìn)行閱讀，排除不合格文獻(xiàn);經(jīng)初步篩選后的文獻(xiàn)再進(jìn)行逐篇全文閱讀，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行二次篩選;在進(jìn)行研究數(shù)據(jù)提取時(shí)，對(duì)研究設(shè)計(jì)不規(guī)范、治療措施對(duì)照不合理、研究結(jié)局無(wú)法進(jìn)行數(shù)據(jù)提取和META分析、觀察時(shí)效和量效關(guān)系、中醫(yī)康復(fù)治療措施(針灸、導(dǎo)引、氣功等)等文獻(xiàn)再次排除，共提取文獻(xiàn)27篇。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和數(shù)據(jù)提取 制定文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)表格、研究數(shù)據(jù)提取表格和研究結(jié)局統(tǒng)計(jì)表格，由兩名評(píng)價(jià)員獨(dú)立進(jìn)行操作，兩者不一致時(shí)通過(guò)討論解決。RCT方法學(xué)質(zhì)量的4條標(biāo)準(zhǔn)包括:①隨機(jī)方法是否正確，各組間基線是否平衡。②是否做到分配方案的隱藏。③是否采用了盲法。④有無(wú)失訪、退出或丟失，是否有意向治療分析(Intention-to-treat，ITT分析)。所有質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)均滿足者，發(fā)生偏倚的可能性最低，評(píng)為A級(jí);如其中任何1條或多條質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)僅部分滿足(或不清楚)，則該研究存在相應(yīng)偏倚的可能性為中等，評(píng)為B級(jí):如其中任何1條或多條完全不滿足(未使用或不正確)，則該研究存在相應(yīng)偏倚的高度可能性，評(píng)為C級(jí)。同時(shí)采用Jadad評(píng)分法〔2〕對(duì)研究質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。Jadad評(píng)分為0～5分，其中1分～2分為低質(zhì)量研究，3分以上為高質(zhì)量研究。

1.5 資料處理及數(shù)據(jù)分析 納入研究有足夠相似性時(shí)，使用統(tǒng)計(jì)分析軟件包(RevMan 5.0)對(duì)提取資料進(jìn)行Meta分析，否則采用描述性分析。計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)及其95%可信區(qū)間(CI)表示，連續(xù)資料采用權(quán)重均數(shù)差(WMD)及其95%CI表示。對(duì)異質(zhì)性檢驗(yàn)采用P≤0.10和I2≥50%作為顯著性判斷標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)P＞0.1和I2＜50%時(shí)，采用固定效應(yīng)模型;當(dāng)P≤0.1和I2≥50%時(shí)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，顯著性水平設(shè)定為0.05。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果及納入研究基本特征 按照檢索式計(jì)算機(jī)進(jìn)行檢索，合并相同文獻(xiàn)后有109篇，按照文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行初步篩選，共排除83篇，二次篩選再次排除42篇，納入的符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)有27篇，實(shí)際用于資料分析的文獻(xiàn)有21篇。所有的RCT按干預(yù)措施分為兩個(gè)亞組:①治療組為單一治療措施(運(yùn)動(dòng)鍛煉、營(yíng)養(yǎng)支持、健康教育、心理干預(yù))，或在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)用單一治療措施，對(duì)照組為空白或常規(guī)治療;②治療組為綜合性PR，或者常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)用綜合性PR，對(duì)照組為空白或常規(guī)治療等措施。

2.2 結(jié)局指標(biāo) 在21篇研究中涉及結(jié)局指標(biāo)較多，包括肺功能〔3～19〕、血?dú)夥治觥?，4，8，11，13，17～20〕、6 min 步行距離〔5，14～16，21，22〕、生存質(zhì)量〔6，7，9，10，13，15，16，20～22〕、呼吸困難評(píng)分〔5，7，21〕等;其他結(jié)局指標(biāo)的使用相對(duì)較少，包括急性加重情況〔9〕、運(yùn)動(dòng)心肺功能〔7〕、跨膈壓〔23〕、體重〔16〕等指標(biāo)。

2.3 研究的方法學(xué)質(zhì)量 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的規(guī)范報(bào)告格式臨床試驗(yàn)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)(CONSORT)聲明〔24〕包括文題、摘要、引言、方法、結(jié)果和討論部分的內(nèi)容，涵蓋22個(gè)項(xiàng)目，所有文獻(xiàn)未見(jiàn)有完整的研究報(bào)告。在納入研究的所有RCT中有2篇對(duì)隨機(jī)方法進(jìn)行了描述〔10，13〕，其余研究?jī)H僅提到隨機(jī)，并未對(duì)隨機(jī)方法進(jìn)行詳細(xì)說(shuō)明，所有文章均未對(duì)隨機(jī)分配方案的隱藏進(jìn)行描述，所有文獻(xiàn)均未使用盲法，僅有2篇文獻(xiàn)對(duì)研究病例的退出和失訪進(jìn)行了說(shuō)明〔10，15〕，未見(jiàn)文獻(xiàn)采用ITT方法對(duì)研究結(jié)果進(jìn)行分析。在對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行研究質(zhì)量的分級(jí)評(píng)價(jià)時(shí)屬于B級(jí)的僅有1篇〔10〕，其余均屬于 C級(jí)，Jadad評(píng)分為 2分的僅有 3篇〔10，13，16〕，其余評(píng)分均為1分。所有文獻(xiàn)均有對(duì)治療組和對(duì)照組基線資料可比性的描述。所有的文獻(xiàn)均有明確的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，多采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)制定的《慢性阻塞性肺疾病(COPD)診治規(guī)范》或符合全球COPD防治GOLD。

2.4 臨床療效

2.4.1 綜合性 PR 共納入 8 個(gè) RCT〔3，4，9，10，16～18，20〕，治療措施對(duì)照組為常規(guī)治療，治療組為在常規(guī)治療進(jìn)行綜合性PR(包括健康教育、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、心理行為指導(dǎo)等)，研究病例數(shù)對(duì)照組241例、治療組252人，結(jié)局指標(biāo)為肺功能(FEV1、FEV1%、FEV1/FVC、FVC、MMV 和 PEF)、血?dú)夥治?PaO2、PaCO2和SaO2)、生存質(zhì)量(SGRQ、ADL和蔡映云基于SGRQ改良設(shè)計(jì)的生活質(zhì)量評(píng)分問(wèn)卷)、急性加重情況、6 min步行距離、體重指數(shù)、每天＞15 h吸氧情況、每天吸煙減少的量等。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果選用隨機(jī)效應(yīng)模型，合并后的效應(yīng)量結(jié)果顯示:

①肺功能:FEV1%治療組較對(duì)照組升高〔WMD 10.77，95%CI(10.27，11.26)，P ＜0.01〕;FEV1(L)治療組較對(duì)照組增高〔WMD 0.18，95%CI(0.03，0.34);FEV1/FVC 治療組較對(duì)照組增高〔WMD 8.79，95%CI(8.37，9.21)，P ＜0.01〕;FVC 治療組較對(duì)照組增高〔WMD 0.29，95%CI(0.11，0.48)，P ＜0.01〕。

②血?dú)夥治?PaCO2治療組較對(duì)照組降低〔WMD －6.28，95%CI(－7.87，－4.69)，P ＜0.01〕;PaO2治療組較對(duì)照組增高〔WMD 14.82，95%CI(11.20，18.43)，P ＜0.01〕;SaO2治療組較對(duì)照組增高〔WMD 5.55，95%CI(4.86，6.23)，P ＜0.01〕。

③生存質(zhì)量:蔡映云基于SGRQ改良設(shè)計(jì)的生活質(zhì)量評(píng)分問(wèn)卷總均分治療組較對(duì)照組降低〔WMD －0.66，95%CI(－0.78，－0.55)，P＜0.01〕;日常生活能力領(lǐng)域均分治療組較對(duì)照組降低〔WMD －0.58，95%CI(－0.74，－0.42)〕;社會(huì)活動(dòng)領(lǐng)域均分治療組較對(duì)照組降低〔WMD －0.50，95%CI(－0.65，－0.35)〕;焦慮領(lǐng)域均分治療組較對(duì)照組降低〔WMD－0.68，95%CI(－0.88，－0.49)，P ＜0.01〕;抑郁領(lǐng)域均分治療組較對(duì)照組降低〔WMD －0.86，95%CI(－1.01，－0.72)，P ＜0.01〕。

2.4.2 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 共納入 8 個(gè) RCT〔5～8，12，19，21，22〕，治療措施對(duì)照組為常規(guī)治療，治療組為運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，或在常規(guī)治療基礎(chǔ)上使用運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，研究病例數(shù)對(duì)照組245例、治療組258例，結(jié)局指標(biāo)為肺功能(FEV1、FEV1%、FEV1/FVC、FVC、PEF)、運(yùn)動(dòng)心肺功能(VO2max、VO2max%、pred HRmax、Wmax)、血?dú)夥治?PaO2、PaCO2、SaO2)、生存質(zhì)量(SGRQ 和蔡映云基于 SGRQ 改良設(shè)計(jì)的生活質(zhì)量評(píng)分問(wèn)卷)、急性加重情況、Borg呼吸困難評(píng)分、6 min步行距離等。僅對(duì)具有同質(zhì)性的研究進(jìn)行META分析。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果選用隨機(jī)效應(yīng)模型，合并后的效應(yīng)量結(jié)果顯示:

①肺功能:FEV1(L)治療組較對(duì)照組升高〔WMD 0.16，95%CI(0.06，0.27)，P ＜0.01〕;FEV1(%)治療組較對(duì)照組升高〔WMD 6.52，95%CI(4.65，8.38)，P ＜ 0.01〕;FEV1/FVC 治療組較對(duì)照組升高〔WMD 5.59，95%CI(0.77，10.41)，P ＜0.05〕;FVC(L)治療組較對(duì)照組升高〔WMD 0.13，95%CI(0.08，0.19)，P ＜0.01〕;FVC(%)治療組較對(duì)照組升高〔WMD 6.32，95%CI(1.45，11.20)，P ＜0.05〕;PEF 治療組較對(duì)照組升高〔WMD 0.16，95%CI(0.06，0.26)，P ＜0.01〕。

②生存質(zhì)量:生存質(zhì)量SGRQ總分治療組與對(duì)照組無(wú)差異〔WMD －3.54，95%CI( －8.26，1.19)，P ＞0.05〕;SGRQ 活動(dòng)能力評(píng)分總分治療組與對(duì)照組無(wú)差異〔WMD －5.02，95%CI(－12.62，2.58)，P ＞0.05〕;蔡映云基于 SGRQ 改良設(shè)計(jì)的生活質(zhì)量評(píng)分問(wèn)卷總均分治療組較對(duì)照組降低〔WMD －0.41，95%CI(－0.56，－0.27)，P＜0.01〕;日常生活能力治療組較對(duì)照組降低〔WMD －0.38，95%CI( －0.53，－0.23)，P ＜0.01〕;社會(huì)活動(dòng)能力:治療組較對(duì)照組降低〔WMD －0.45，95%CI(－0.58，－0.32)，P ＜0.01〕;抑郁癥狀治療組較對(duì)照組降低〔WMD －0.47，95%CI(－0.60，－0.34)，P ＜0.01〕;焦慮癥狀治療組較對(duì)照組降低〔WMD －0.36，95%CI(－0.51，－0.22)，P ＜0.01〕。

③血?dú)夥治觥? min步行距離和Borg呼吸困難評(píng)分:PaCO2治療組較對(duì)照組降低〔WMD －8.86，95%CI(－9.37，－8.36)，P＜0.01〕;6 min步行距離:治療組較對(duì)照組升高〔WMD 69.94，95%CI(45.44，94.44)，P ＜0.01〕;Borg呼吸困難評(píng)分治療組較對(duì)照組降低〔WMD －1.72，95%CI(－2.15，－1.29)，P ＜0.01〕。

2.4.3 呼吸訓(xùn)練 共納入 5 個(gè) RCT〔11，13～15，23〕，治療措施對(duì)照組為常規(guī)治療、安慰劑治療，治療組為呼吸訓(xùn)練，或在對(duì)照組基礎(chǔ)上使用呼吸訓(xùn)練，研究病例數(shù)對(duì)照組275例、治療組282例，結(jié)局指標(biāo)為肺功能(FVC、FEV1、FEV1%、FEV1/FVC)、動(dòng)脈血?dú)?SaO2、PaO2、PaCO2)、最大呼吸空腔壓(最大吸氣口腔壓、最大呼氣口腔壓)、跨膈壓、生存質(zhì)量(蔡映云基于SGRQ改良設(shè)計(jì)的生活質(zhì)量評(píng)分問(wèn)卷)、6 min步行距離、病情緩解時(shí)間等。其中一項(xiàng)研究的研究對(duì)象為急性加重期〔11〕患者，其余為COPD穩(wěn)定期病人。僅對(duì)具有同質(zhì)性的研究進(jìn)行META分析。僅對(duì)具有同質(zhì)性的研究進(jìn)行META分析。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果選用隨機(jī)效應(yīng)模型，合并后的效應(yīng)量結(jié)果顯示:

①肺功能:FEV1(L)治療組較對(duì)照組提高〔WMD 0.23，95%CI(0.13，0.33)，P ＜0.01〕;FEV1/FVC(%)治療組較對(duì)照組提高〔WMD 9.60，95%CI(5.74，13.45)，P ＜0.01〕。

②生存質(zhì)量:蔡映云基于SGRQ改良設(shè)計(jì)的生活質(zhì)量評(píng)分問(wèn)卷總均分治療組較對(duì)照組降低〔WMD －0.36，95%CI(－0.47，－0.26)，P＜0.01〕;日常生活能力領(lǐng)域均分治療組較對(duì)照組降低〔WMD －0.22，95%CI(－0.33，－0.11)，P＜0.01〕;社會(huì)活動(dòng)能力領(lǐng)域均分治療組較對(duì)照組降低〔WMD－0.26，95%CI( －0.36，－0.15)，P ＜0.01〕;抑郁領(lǐng)域均分治療組較對(duì)照組降低〔WMD －0.38，95%CI(－0.50，－0.27)，P＜0.01〕;焦慮領(lǐng)域均分治療組較對(duì)照組降低〔WMD －0.35，95%CI( －0.47，－0.23)，P ＜0.01〕。

3 討論

近年來(lái)發(fā)表的循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果顯示，PR可以改善臨床癥狀、改善運(yùn)動(dòng)耐力、提高生存質(zhì)量、減少住院次數(shù)和天數(shù)、改善心理狀態(tài)、提高肢體功能、提高生存率和降低醫(yī)療費(fèi)用等，臨床益處并具有一定的遠(yuǎn)期效應(yīng)〔25〕。目前所講的PR主要包括運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練(包括極量和亞極量運(yùn)動(dòng))、呼吸肌訓(xùn)練、健康教育、心理和行為干預(yù)及其效果評(píng)價(jià)，其中運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是PR的核心，主要包括上下肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。臨床上最早開(kāi)展PR研究的疾病是COPD，其循證醫(yī)學(xué)證據(jù)也多來(lái)源于此。2006年美國(guó)胸科學(xué)會(huì)(ATS)和歐洲呼吸學(xué)會(huì)(ERS)聯(lián)合更新了《肺康復(fù)醫(yī)療述評(píng)》〔26〕，對(duì)PR的定義進(jìn)行了重新闡釋，評(píng)述了PR的最新研究成果并提出了實(shí)踐指南;2007年美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)(ACCP)和美國(guó)心血管和PR學(xué)會(huì)(ACVPR)在1997年版“PR臨床實(shí)踐循證指南”基礎(chǔ)上〔25〕，結(jié)合近十年發(fā)表的文獻(xiàn)，對(duì)指南進(jìn)行了更新，并基于證據(jù)強(qiáng)度和利益對(duì)風(fēng)險(xiǎn)和負(fù)擔(dān)兩者間的關(guān)系對(duì)相關(guān)證據(jù)進(jìn)行了分級(jí)推薦;美國(guó)心肺血液研究所(NHLBI)和世界衛(wèi)生組織(WHO)2007年聯(lián)合發(fā)布的“COPD診斷、治療和預(yù)防的全球創(chuàng)議”也對(duì)“肺康復(fù)”進(jìn)行了循證醫(yī)學(xué)分級(jí)推薦〔27〕。國(guó)外相關(guān)研究工作開(kāi)展的較早，國(guó)內(nèi)PR研究起步晚，發(fā)表的相關(guān)臨床研究也相對(duì)較少。本研究基于國(guó)內(nèi)關(guān)于COPD-PR的RCT進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究，并對(duì)相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行探討。

3.1 臨床研究質(zhì)量 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)報(bào)告的質(zhì)量較低。國(guó)內(nèi)發(fā)表的RCT尚未見(jiàn)到完全符合CONSORT聲明的研究報(bào)道〔24〕。RCT的研究方法學(xué)質(zhì)量較低，根據(jù)RevMan的評(píng)價(jià)方法，屬于B級(jí)的僅有1篇〔10〕，屬于A級(jí)的無(wú)1篇;Jadad評(píng)分為2分的僅有3 篇〔10，13，15〕，其余評(píng)分均為 1 分。臨床研究質(zhì)量評(píng)分較低的原因除了研究本身的質(zhì)量較低之外，也與PR治療措施，尤其是運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等盲法設(shè)置較為困難有一定的關(guān)系。

3.2 臨床療效分析

3.2.1 綜合性PR 共納入8個(gè)RCT、493例COPD穩(wěn)定期病人，能夠顯著改善肺功能，F(xiàn)EV1、FEV1/FVC和 FVC治療組均增高;增加氧合，減少二氧化碳潴留，提高生存質(zhì)量，蔡映云基于SGRQ改良的生活質(zhì)量問(wèn)卷總均分和四個(gè)領(lǐng)域均分治療組均降低。

3.2.2 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 共納入8個(gè)RCT、503例COPD穩(wěn)定期病人，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練多為聯(lián)合使用，包括呼吸肌力訓(xùn)練、外周肌力訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、呼吸體操訓(xùn)練、體能鍛煉、有氧訓(xùn)練等，能夠顯著改善肺功能，F(xiàn)EV1、FEV1/FVC、FVC和PEF治療組均增高;提高生存質(zhì)量，蔡映云基于SGRQ改良的生活質(zhì)量問(wèn)卷總均分和四個(gè)領(lǐng)域均分治療組均降低，但SGRQ總分和活動(dòng)能力評(píng)分未見(jiàn)改善;減少二氧化碳潴留;增加6 min步行距離;降低Borg呼吸困難評(píng)分。

3.2.3 呼吸肌鍛煉 共納入8個(gè)RCT、557例研究對(duì)象，呼吸肌鍛煉能夠改善肺功能，F(xiàn)EV1和FEV1/FVC治療組較均增高;提高生存質(zhì)量，蔡映云基于SGRQ改良的生活質(zhì)量問(wèn)卷總均分和四個(gè)領(lǐng)域均分治療組均降低。

本次研究沒(méi)有心理指導(dǎo)、健康教育、營(yíng)養(yǎng)支持等RCT被納入META分析。

3.3 結(jié)局指標(biāo)的選用 本次研究所涉及到的結(jié)局指標(biāo)較多，21篇文獻(xiàn)中使用肺功能作為臨床結(jié)局的有17篇〔3～19〕、生存質(zhì)量 10 篇〔6，7，9，10，13，15，16，20～22〕、血?dú)夥治?9 篇〔3，4，8，11，13，17～20〕、6 min步行距離 6 篇〔5，7，14，16，21，22〕、呼吸困難評(píng)分 3 篇〔5，7，21〕，急性加重情況〔9〕、運(yùn)動(dòng)心肺功能〔7〕、體重指數(shù)〔16〕等使用次數(shù)較少，未見(jiàn)不良反應(yīng)和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)等指標(biāo)使用，多是采用多種指標(biāo)聯(lián)合使用進(jìn)行研究。

國(guó)際上評(píng)價(jià)PR的治療效果多采用多種評(píng)價(jià)方法和指標(biāo)〔28〕。評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)能力時(shí)常采用心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) (CPET)、6 min步行試驗(yàn)和往返疾步走試驗(yàn)(SWT)，CPET使用最多，也是評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練效果的標(biāo)準(zhǔn)方法，常采用評(píng)價(jià)指標(biāo)分別是VO2max、最大功率(Wmax)和耐力時(shí)間。評(píng)價(jià)呼吸困難常采用Borg呼吸困難評(píng)分法。評(píng)價(jià)生活質(zhì)量常采用的量表有慢性呼吸系統(tǒng)問(wèn)卷、圣喬治呼吸疾病問(wèn)卷和一般健康狀態(tài)問(wèn)卷 (如SF-36)等。

3.4 PR的適用對(duì)象 并沒(méi)有研究顯示究竟哪些慢性肺疾病患者更適合PR治療〔29〕。PR的對(duì)象主要是患COPD多年并伴有不同程度肺功能損害的患者，也包括哮喘、肺囊性纖維化、限制性肺疾病和肺外科手術(shù)后等患者，以COPD為研究對(duì)象的居多。2007年ACCP/ACVPR指南認(rèn)為對(duì)于COPD以外的其他慢性呼吸系統(tǒng)疾病PR治療同樣可以獲得受益，但缺乏足夠的科學(xué)證據(jù)。不穩(wěn)定型心絞痛、重度肺動(dòng)脈高壓等患者屬于治療的禁忌證。多數(shù)研究認(rèn)為COPD-PR的治療對(duì)象為穩(wěn)定期病人，更適合PR治療，國(guó)外未見(jiàn)急性加重期的研究報(bào)道，本次系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入一篇急性加重期的RCT〔11〕，入院后實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組均給予常規(guī)綜合治療，康復(fù)組在常規(guī)綜合治療的基礎(chǔ)上指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練。

3.5 PR治療的短期和長(zhǎng)期效益 PR治療多長(zhǎng)時(shí)間可以獲得較好的治療效益、能夠維持多長(zhǎng)時(shí)間的治療效益，一直是學(xué)者比較關(guān)注的問(wèn)題。多數(shù)專家認(rèn)為，最少要經(jīng)過(guò)6～12 w的正規(guī)、系統(tǒng)治療才可以獲得較為明顯的治療效果。經(jīng)過(guò)6～12 w的PR產(chǎn)生的益處在12～18個(gè)月后逐漸減退，某些益處(如健康相關(guān)生活質(zhì)量)可保持12～18個(gè)月之久，較長(zhǎng)時(shí)間的PR比較短的PR可獲得更大的持續(xù)益處，實(shí)施PR后的維持策略對(duì)長(zhǎng)期結(jié)果有一定的作用〔25〕。Ries等〔30〕研究顯示經(jīng)過(guò)8 w的康復(fù)訓(xùn)練結(jié)束至少1年后，康復(fù)效果才逐漸減退，一般可持續(xù)1～2年。國(guó)內(nèi)研究報(bào)道的治療療程多為6～8 w、12 w、24 w、48 w，能夠獲得臨床治療效果。

PR治療存在著一些亟待解決的問(wèn)題。①對(duì)于COPD患者的病情評(píng)估、制定個(gè)體化康復(fù)治療方案、長(zhǎng)期隨訪等研究相對(duì)較少。②對(duì)PR運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的三要素包括強(qiáng)度、頻率及持續(xù)時(shí)間的描述較少，未見(jiàn)針對(duì)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練三要素的研究報(bào)道。③PR的治療包括運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、呼吸肌鍛煉、心理指導(dǎo)、健康教育、營(yíng)養(yǎng)支持以及綜合性PR等措施，目前研究多集中在運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、呼吸肌鍛煉和綜合性PR方面，其余方面的研究報(bào)道較少;運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練多為幾種運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方式的聯(lián)合使用，缺少單獨(dú)上肢或下肢訓(xùn)練的研究報(bào)道。④國(guó)內(nèi)PR研究結(jié)局指標(biāo)的選擇尚有一定差距。⑤PR治療的適用對(duì)象為COPD穩(wěn)定期患者已得到認(rèn)可，其他慢性呼吸系統(tǒng)疾病(非COPD)PR治療有待于進(jìn)一步研究;PR治療在急性加重期是否適合使用、是否所有的治療措施都不適合使用、治療措施如何選擇、治療的切入點(diǎn)和時(shí)機(jī)如何選擇等都有待于進(jìn)一步研究。⑥國(guó)內(nèi)研究報(bào)道的治療療程能夠獲得臨床治療效果，但未見(jiàn)隨訪的研究報(bào)導(dǎo)，有待加強(qiáng)。

1 中國(guó)疾病預(yù)防控制中心.中國(guó)慢性病報(bào)告.2006.http://www.moh.gov.cn/sofpro/cms/previewjspfile/wsb/cms _ 000000000 0000000207_tpl.jsp?requestCode=20809＆CategoryID=575.

2 Jadad AR，Moore RA，Carroll D，et al.Assessing the quality of reports of randomized clinical trials:is blinding necessary〔J〕.Control Clin Trials，1996;17(1):1-12.

3 梁永華，黃美杏，農(nóng)澤寧，等.綜合性肺康復(fù)治療對(duì)穩(wěn)定期COPD患者肺功能影響的初步分析〔J〕.重慶醫(yī)學(xué)，2007;36(9):866-7.

4 程玉武，襲祥印.綜合性肺康復(fù)治療對(duì)穩(wěn)定期COPD患者肺功能及血?dú)庵笜?biāo)的影響〔J〕.山東醫(yī)藥，2008;48(35):74-5.

5 吳學(xué)敏，孫啟良，謝欲曉，等.運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)緩解期老年重度COPD患者肺功能和運(yùn)動(dòng)耐力的影響及其相關(guān)性研究〔J〕.中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2009;24(6):533-6.

6 胡向東.有氧訓(xùn)練和呼吸訓(xùn)練對(duì)老年慢性阻塞性肺疾病患者的肺功能及生存質(zhì)量的影響〔J〕.現(xiàn)代康復(fù)，2001;5(6):34-5.

7 周明娟，談馨媛，鄭勁平，等.慢性阻塞性肺疾病運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療方案中無(wú)氧閾的應(yīng)用價(jià)值〔J〕.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2009;29(8):717-9.

8 孔曉梅，韓葆芬，王 磊，等.慢性阻塞性肺疾病緩解期的呼吸康復(fù)治療〔J〕.實(shí)用醫(yī)技雜志，2009;16(6):45-6.

9 唐秀光，李小媛，陳 林.慢性阻塞性肺病的綜合康復(fù)與再發(fā)間隔期的研究〔J〕.醫(yī)學(xué)綜述，2008;14(15):2377-9.

10 張國(guó)林，陳 練，林少姍，等.康復(fù)訓(xùn)練依從性對(duì)慢性阻塞性肺疾病患者肺功能和生存質(zhì)量的影響〔J〕.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2008;24(13):2258-60.

11 刁節(jié)瓊，時(shí)春梅，郭露花.呼吸訓(xùn)練應(yīng)用于急性加重期慢性阻塞性肺疾病患者的效果觀察〔J〕.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2009;6(3):145-6.

12 宋 鑫，尚世華.呼吸康復(fù)對(duì)COPD患者肺功能改善的臨床觀察〔J〕.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2007;4(8):102.

13 孫建新，尹梅祥，邵 紅，等.呼吸肌訓(xùn)練改善老年慢性阻塞性肺疾病患者肺功能和生活質(zhì)量〔J〕.中國(guó)臨床康復(fù)，2003;7(27):3698-9.

14 葛軼群，何為國(guó)，陳敏君.呼吸肌功能鍛煉對(duì)慢性阻塞性肺疾病患者生存質(zhì)量的影響〔J〕.現(xiàn)代醫(yī)院，2005;5(5):61-2.

15 王 紅，萬(wàn)雙艷.呼吸肌鍛煉對(duì)慢性阻塞性肺疾病緩解期患者肺功能及生活質(zhì)量的影響〔J〕.中國(guó)臨床康復(fù)，2004;8(18):3436-7.

16 沈曼玲.呼吸功能鍛煉對(duì)緩解期COPD老年患者生存質(zhì)量的影響〔J〕.海南醫(yī)學(xué)，2007;18(9):59-60.

17 梁永華，龐倫祥，黃美杏，等.肺康復(fù)治療對(duì)穩(wěn)定期COPD患者肺功能及血?dú)夥治龅挠绊憽睯〕.臨床肺科雜志，2009;14(11):1484-6.

18 田 甜，劉瓏玲.肺康復(fù)訓(xùn)練對(duì)慢性阻塞性肺疾病患者的療效觀察〔J〕.實(shí)用醫(yī)技雜志，2007;14(6):775.

19 徐艷春.肺呼吸康復(fù)訓(xùn)練對(duì)慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者的療效觀察〔J〕.護(hù)理實(shí)踐與研究，2009;6(3):3-5.

20 徐海琴，陳文積，仇麗雯.等.肺康復(fù)干預(yù)對(duì)慢性阻塞性肺疾病患者自理能力影響〔J〕.上海護(hù)理，2009;9(5):33-5.

21 李鈺燕，李 斌，李 云.運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)慢性阻塞性肺疾病患者健康相關(guān)生活質(zhì)量的影響〔J〕.現(xiàn)代醫(yī)院，2006;6(4):17-9.

22 王佳賀，陳佰義，張姝娜.體能和呼吸肌鍛煉對(duì)慢性阻塞性肺疾病患者運(yùn)動(dòng)耐受能力和生活質(zhì)量的影響〔J〕.中國(guó)臨床康復(fù)，2005;9(19):3-4.

23 閻啟英，孫銀香，林江濤，等.呼吸體操改善呼吸肌功能的量化研究〔J〕.中華內(nèi)科雜志，1996;35(4):235-9.

24 劉玉秀，姚 晨，盛 梅.隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的統(tǒng)一報(bào)告格式-CONSORT聲明〔J〕.中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志，2004;20(1):76-80.

25 Ries AL，Bauldoff GS，Carlin BW，et al.Pulmonary Rehabilitation Joint ACCP/AACVPR Evidence-Based Clinical Practice Guidelines〔J〕.Chest，2007;131(5):4-42.

26 Nici L，Donner C，Wouters E，et al.American Thoracic Society/European Respiratory Society Statement on pulmonary rehabilitation〔J〕.Am J Respir Crit Care Med，2006;173(12):1390-413.

27 GOLD Executive Committee.Global Strategy for the Diagnosis，Management，and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease(Updated 2007)〔EB/OL〕.www.goldcopd.com.

28 俞森洋.應(yīng)重視肺的康復(fù)〔J〕.中國(guó)康復(fù)理療與實(shí)踐，2009;15(5):401-2.

29 俞森洋.肺康復(fù)醫(yī)療的進(jìn)展〔D〕.第三屆北京國(guó)際康復(fù)論壇論文集，355-62.

30 Ries AL，Kaplan RM，Limberg TM，et al.Effects of pulmonary rehabilitation on physiologic and psychosocial outcomes in patients with chronic obstructive pulmonary disease〔J〕.Ann Intern Med，1995;122(11):823-32.