鄭詠池，任 強(qiáng)，周明勇（四川都江堰市人民醫(yī)院，都江堰市 611830）

基層醫(yī)院一般是指一級(jí)及以下等級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)醫(yī)院等。所謂一級(jí)醫(yī)院，是直接向一定人口的社區(qū)提供預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)服務(wù)的基層醫(yī)院、衛(wèi)生院[1]?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主要提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)，面向的人群是廣大的鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)村群眾。其覆蓋面大，藥品銷售占醫(yī)療收入比例偏大，因而加強(qiáng)其藥事工作的規(guī)范化管理，關(guān)系著千家萬戶的用藥安全。我市衛(wèi)生行政主管部門擬成立“藥事管理專業(yè)質(zhì)控組織”，目的在于利用該組織專業(yè)技術(shù)和人才優(yōu)勢(shì)，規(guī)范和提高本地區(qū)基層醫(yī)院藥事管理水平。為此，預(yù)先對(duì)本市轄區(qū)內(nèi)基層醫(yī)院藥事管理現(xiàn)狀進(jìn)行了調(diào)查分析，以期為藥事管理專業(yè)質(zhì)控組織的建立提供參考。

1 調(diào)查資料與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

本次調(diào)查的對(duì)象為本市轄區(qū)范圍內(nèi)具有代表性的16家均為政府舉辦的公益性鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)醫(yī)院。

1.2 調(diào)查方法

采用現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查方法。調(diào)查前，參照《四川省綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》、衛(wèi)生部“2010年醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)檢查標(biāo)準(zhǔn)中藥事管理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合基層醫(yī)院實(shí)際條件，從藥事管理工作、藥品質(zhì)量管理、藥品調(diào)劑質(zhì)量管理、特殊藥品管理、臨床合理用藥干預(yù)等方面進(jìn)行調(diào)查。根據(jù)上述2個(gè)“評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”設(shè)計(jì)調(diào)查表格，采用現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查的方法，對(duì)照表格內(nèi)容逐條如實(shí)填寫，最后將調(diào)查結(jié)果分類、整理、匯總。

2 調(diào)查結(jié)果

2.1 藥事管理

調(diào)查的16家基層醫(yī)院，僅4家（25%）建立了藥事管理組織，但所有調(diào)查醫(yī)院均未有效地開展工作及詳細(xì)工作記錄；僅3家（18%）能提供規(guī)章制度，幾乎所有被調(diào)查醫(yī)院均未建立各部門、各崗位、各工作流程的管理制度，藥事工作隨意性大；所有被調(diào)查醫(yī)院均無本院藥品供應(yīng)目錄；處方箋格式不規(guī)范，4家（25%）醫(yī)院使用的處方箋“前記”、“后記”缺項(xiàng)；對(duì)醫(yī)師處方權(quán)、藥師調(diào)劑權(quán)管理不規(guī)范，調(diào)查醫(yī)院中僅3家（18%）醫(yī)院有醫(yī)師處方權(quán)備案，所有被調(diào)查醫(yī)院均無藥師調(diào)劑資格備案。

2.2 藥品質(zhì)量管理

所有被調(diào)查醫(yī)院均未建立藥品質(zhì)量管理組織，未制定藥品質(zhì)量管理的規(guī)章制度，藥品堆碼未按要求離地、離墻，無藥品養(yǎng)護(hù)措施，無溫濕度記錄，無調(diào)節(jié)溫濕度的設(shè)施；對(duì)藥品性質(zhì)不了解，其中3家（18%）醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)應(yīng)冷凍存放的藥品未放入冰箱；所有被調(diào)查醫(yī)院均未建立藥品期效管理制度，9家（56%）發(fā)現(xiàn)過期藥品。

2.3 藥品調(diào)劑質(zhì)量管理

所有被調(diào)查醫(yī)院均出現(xiàn)調(diào)劑部門藥品擺放不規(guī)范、衛(wèi)生狀況差；內(nèi)服藥品和外用藥品、藥品和非藥品混放的現(xiàn)象；11家（69%）醫(yī)院在其藥品冰箱中發(fā)現(xiàn)食物、飲料等非藥品。在現(xiàn)場(chǎng)檢查的16家醫(yī)院中，有5家（31%）醫(yī)院藥房使用乳缽為患者混合碾磨藥品。所有醫(yī)院發(fā)藥均無雙人復(fù)核。對(duì)使用前應(yīng)作皮試的口服藥未進(jìn)行審核把關(guān)，更未對(duì)用藥適宜性進(jìn)行審核。

2.4 特殊藥品管理

所有被調(diào)查醫(yī)院麻醉藥品、精神藥品管理幾乎均無章可循，無規(guī)范的管理制度，導(dǎo)致藥品在驗(yàn)收、儲(chǔ)存、發(fā)放、使用各個(gè)環(huán)節(jié)存在問題。無規(guī)范的雙人復(fù)核驗(yàn)收記錄及出庫記錄，“五專”管理不完整，調(diào)劑部門對(duì)數(shù)量未進(jìn)行基數(shù)管理，無空安瓿回收、銷毀記錄。在使用環(huán)節(jié)上，處方箋不規(guī)范，無流水號(hào)，無法對(duì)麻醉藥品空白處方箋實(shí)行數(shù)量管理，藥師要么未對(duì)處方進(jìn)行編號(hào)，要么編號(hào)不規(guī)范，抽查的麻醉藥品處方合格率不足40%，對(duì)長(zhǎng)期使用麻醉藥品的患者未建立“門診專用病歷”。二類精神藥品普遍未進(jìn)行單獨(dú)管理，16家醫(yī)院中，有13家（81%）將二類精神藥品和普通藥品同時(shí)開具在一張普通處方上。

2.5 臨床合理用藥干預(yù)

所有被調(diào)查的醫(yī)院均未開展臨床藥學(xué)工作，無臨床藥師；未開展臨床用藥干預(yù)、處方點(diǎn)評(píng)、病歷用藥合理性分析、藥品不良反應(yīng)收集上報(bào)工作。

3 討論

《藥品管理法》[2]、《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》[3]、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》[4]、《處方管理辦法》[5]等藥事管理法律法規(guī)在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)得不到有效貫徹落實(shí)，存在客觀因素和主觀原因。

3.1 客觀因素

目前，我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生資源分布不均，絕大部分優(yōu)秀醫(yī)藥衛(wèi)生人才集中在二、三級(jí)醫(yī)院，而基層醫(yī)院留不住、留不下，造成非藥學(xué)專業(yè)人員從事藥學(xué)工作，且從業(yè)人員學(xué)歷偏低、職稱偏低?；鶎俞t(yī)院依法經(jīng)過資格認(rèn)證的藥學(xué)技術(shù)人員配備不足，大多數(shù)醫(yī)院都存在使用無證人員、非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員參與調(diào)劑、值班。人員技術(shù)力量的不到位，導(dǎo)致藥品調(diào)劑工作出現(xiàn)偏差。如為兒童門診患者進(jìn)行單劑量調(diào)劑藥品，使用乳缽碾磨藥品，將不同劑型、不同化學(xué)性質(zhì)的藥品混合碾磨等，給藥品安全、有效使用造成很大隱患。

人員技術(shù)力量的薄弱，直接導(dǎo)致藥學(xué)技術(shù)發(fā)展停滯。被調(diào)查的所有基層醫(yī)院都未開展臨床藥學(xué)工作，既有認(rèn)識(shí)問題也有技術(shù)水平問題。受調(diào)查的大部分醫(yī)院不同程度的缺乏硬件設(shè)施。如藥房面積過于狹窄，布局不合理，普遍沒有單獨(dú)設(shè)藥庫，冷儲(chǔ)設(shè)施、養(yǎng)護(hù)設(shè)備缺乏等。

另外，藥品監(jiān)管部門對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管不夠，醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理的法律約束力不夠，行業(yè)內(nèi)部交流學(xué)習(xí)缺乏，重經(jīng)濟(jì)效益輕質(zhì)量的現(xiàn)實(shí)，都造成了目前基層醫(yī)院藥事管理現(xiàn)狀的不景氣。再者，基層醫(yī)院主要分布在廣大農(nóng)村，服務(wù)對(duì)象要求與重經(jīng)濟(jì)效益的管理制度相悖，使基層醫(yī)院藥事管理意識(shí)落后于國(guó)家衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。

3.2 主觀因素

（1）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)藥事管理重視不夠，重醫(yī)輕藥，以藥養(yǎng)醫(yī)現(xiàn)象比較普遍。（2）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)或者藥房人員的藥事管理意識(shí)停留在日常配發(fā)藥品等簡(jiǎn)單工作上，不清楚醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理的范圍，藥學(xué)人員對(duì)自己要求不高。（3）受規(guī)模、人員限制，無法設(shè)立藥事管理組織，甚至連一些基本職能也未能履行。（4）無系統(tǒng)的藥事管理制度和落實(shí)措施，《藥品管理法》[2]明確規(guī)定的“進(jìn)貨檢查驗(yàn)收制度”、“藥品保管制度”等，由于沒有規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)相應(yīng)的法律責(zé)任，在相當(dāng)一部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)中未得到落實(shí)，給藥品的安全使用帶來很大隱患。

因此，基層醫(yī)院藥事制度的不健全，導(dǎo)致藥品的采購(gòu)、驗(yàn)收、養(yǎng)護(hù)、效期管理、調(diào)劑等環(huán)節(jié)存在管理缺陷，給安全、有效、合理使用藥品留下隱憂。

3.3 建議與對(duì)策

目前，國(guó)家陸續(xù)出臺(tái)了藥事管理方面的法律法規(guī)，已能較全面的規(guī)范醫(yī)院藥事工作。但部分法規(guī)沒有規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)相應(yīng)的法律責(zé)任，也無具體的監(jiān)管措施。為此，基層醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)臨床藥事管理，認(rèn)識(shí)到藥學(xué)工作的重要性，按要求配備適當(dāng)數(shù)量和質(zhì)量的藥學(xué)技術(shù)人員[6]。都江堰市藥事質(zhì)量控制中心，掛靠在都江堰市人民醫(yī)院，利用其人才、管理優(yōu)勢(shì)在市衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)下，由本市藥事專家參與，負(fù)責(zé)制定藥事質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，建立藥事質(zhì)量評(píng)價(jià)制度，是承擔(dān)全市藥事質(zhì)量管理工作的專職機(jī)構(gòu)。建立該中心的目的在于健全藥事質(zhì)量控制體系，全面加強(qiáng)藥事質(zhì)量管理，在管理模式上實(shí)現(xiàn)傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)管理向科學(xué)管理的轉(zhuǎn)變。組建專業(yè)質(zhì)控隊(duì)伍，制定科學(xué)的藥事質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥事質(zhì)量進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)和實(shí)施科學(xué)評(píng)估；對(duì)專業(yè)人員進(jìn)行系統(tǒng)的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，全面提高本市各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的藥事管理水平，為人民群眾提供優(yōu)質(zhì)健康服務(wù)。成立區(qū)域性的藥事管理專業(yè)質(zhì)控組織，發(fā)揮指導(dǎo)與協(xié)調(diào)作用，綜合應(yīng)用法制的、政策的、自律的、經(jīng)濟(jì)的手段，切實(shí)加強(qiáng)基層醫(yī)院藥事管理，使之走上法制化、規(guī)范化、科學(xué)化的軌道，為廣大群眾提供安全、有效、合理、經(jīng)濟(jì)的藥品。

[1]衛(wèi)生部.醫(yī)院分級(jí)管理辦法（試行草案）[Z].1989.

[2]國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局.中華人民共和國(guó)藥品管理法[Z].主席令第45號(hào).2001.

[3]中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院.麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例[Z].國(guó)務(wù)院令第44號(hào).2005.

[4]衛(wèi)生部，國(guó)家中醫(yī)藥管理局，總后勤部衛(wèi)生部.醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定[Z].2011.

[5]衛(wèi)生部.處方管理辦法[Z].衛(wèi)生部令第53號(hào).2007.

[6]劉金萍.綜合醫(yī)院評(píng)審中發(fā)現(xiàn)的藥事管理相關(guān)問題與改進(jìn)探討[J].中國(guó)藥房，2008，19（22）：1690.