諸葛毅 俎德玲 楊衛(wèi)東 魯永華

(衢州職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)院，浙江 衢州 324000)

農(nóng)村社區(qū)居民健康檔案是反映農(nóng)村居民健康狀況的具有保存價(jià)值的不同形式、不同載體的歷史記錄，是記錄居民健康狀況的系統(tǒng)化文件或資料庫。農(nóng)村社區(qū)老年居民是農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作中的重點(diǎn)人群，應(yīng)構(gòu)建系統(tǒng)、全面、規(guī)范、科學(xué)的農(nóng)村社區(qū)老年居民的健康檔案和農(nóng)村社區(qū)其他年齡段的居民健康檔案，并從多個(gè)工作環(huán)節(jié)進(jìn)行質(zhì)量控制。本文以浙江省開化縣楊林鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為例，調(diào)查、分析農(nóng)村社區(qū)老年居民的健康檔案的形式、內(nèi)容，了解農(nóng)村社區(qū)老年居民的健康狀況和疾病構(gòu)成，為開展疾病管理、采取針對(duì)性預(yù)防措施奠定實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 浙江省開化縣楊林鎮(zhèn)下轄的20個(gè)行政村，總?cè)丝?5 851人。其中60歲以上老年人2 456人，占全鎮(zhèn)總?cè)丝诘?5.49%，男1 239人，女1 217人，年齡60～99歲。

1.2 農(nóng)村社區(qū)老年居民健康檔案的構(gòu)建方法 鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為建立健康檔案的樞紐，19個(gè)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站為網(wǎng)點(diǎn)，形成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，教授擔(dān)任科技特派員，進(jìn)行指導(dǎo)。采用社區(qū)醫(yī)師進(jìn)村入戶調(diào)查法建立健康檔案。鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府向各行政村下發(fā)健康體檢和建檔工作文件;每個(gè)行政村配備1名公共衛(wèi)生聯(lián)絡(luò)員，共20人。衛(wèi)生院召集各村公共衛(wèi)生聯(lián)絡(luò)員(保健員)召開健康體檢和建檔工作動(dòng)員會(huì)議，安排部署相關(guān)工作。各村公共衛(wèi)生聯(lián)絡(luò)員(保健員)負(fù)責(zé)通知本村的居民，做好宣傳發(fā)動(dòng)工作。村干部出面召集全村居民，社區(qū)醫(yī)師攜帶儀器設(shè)備進(jìn)村入戶開展工作，聯(lián)絡(luò)員(保健員)協(xié)助，有序進(jìn)行。健康檔案的記錄內(nèi)容和數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)、代碼等都嚴(yán)格遵循統(tǒng)一的國家規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)〔1〕。

1.3 農(nóng)村社區(qū)老年居民健康檔案的構(gòu)建內(nèi)容 農(nóng)村社區(qū)老年居民個(gè)人一般健康檔案內(nèi)容，包括以人為中心的個(gè)人健康問題記錄和以預(yù)防為導(dǎo)向的周期性健康體檢記錄。個(gè)人的基本資料包括:年齡、性別、教育程度、職業(yè)、婚姻、種族、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、身份證號(hào)碼等。健康行為資料:吸煙、飲酒、包含習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)、就醫(yī)行為等。臨床資料:既往史、家族史、生物學(xué)基礎(chǔ)資料、預(yù)防醫(yī)學(xué)資料(周期性健康檢查記錄)、心理評(píng)估和行為等資料。隨訪記錄表:針對(duì)某一問題的進(jìn)展情況進(jìn)行跟蹤隨訪并動(dòng)態(tài)觀察記錄，事先規(guī)定好表格的內(nèi)容，包括癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、用藥、轉(zhuǎn)歸、轉(zhuǎn)會(huì)診結(jié)果等。化驗(yàn)及輔助檢查:設(shè)計(jì)成表格，對(duì)檢查結(jié)果隨時(shí)填寫。其他還包括預(yù)防接種記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件，數(shù)據(jù)以x±s表示，組間數(shù)據(jù)率的比較用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 建立農(nóng)村社區(qū)老年居民健康檔案的基本情況 建立健康檔案應(yīng)每戶一檔，分人建冊(cè)。全鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)村居民健康檔案的建檔率為92%，楊林鎮(zhèn)農(nóng)村社區(qū)60歲以上老年人2 456人全部建立健康檔案。2009年，參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療人數(shù)15 444人，占鄉(xiāng)鎮(zhèn)總?cè)丝?5 851人的97.43%，60歲以上老年人全部參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。

2.2 健康檔案的管理

2.2.1 體檢 每2年進(jìn)行一次進(jìn)村上門免費(fèi)體檢，包括常規(guī)物理檢查(血壓測(cè)量、心肺聽診、肝脾觸診等)，血、尿常規(guī)化驗(yàn)，心電圖、肝膽B(tài)超檢查等，檢查結(jié)果記錄在健康檔案中。

2.2.2 隨訪 建立社區(qū)責(zé)任醫(yī)生上門巡訪制度，為村民提供便捷、連續(xù)、有效、綜合性、人性化的基本醫(yī)療服務(wù)，服務(wù)質(zhì)量不斷提高。對(duì)體檢發(fā)現(xiàn)健康隱患的村民，做到及時(shí)指導(dǎo)就診。60歲以上老人和特困殘疾人、低保家庭、五保戶等困難群體定期免費(fèi)開展上門隨訪，每季一次，患高血壓等慢性病的患者每月隨訪一次。社區(qū)責(zé)任醫(yī)生通過建立健康檔案和定期訪視制度，上門進(jìn)行跟蹤服務(wù)，開展健康宣教，發(fā)放資料，指導(dǎo)患者用藥，普及慢性病防治知識(shí)。

2.2.3 記錄 在農(nóng)村居民個(gè)人健康檔案的基礎(chǔ)上為老年居民建立保健記錄，慢性病人還要建立慢性病隨訪記錄。老年居民就診時(shí)，醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定格式要求完整記錄，認(rèn)真書寫。會(huì)診時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師調(diào)檔并記錄有關(guān)會(huì)診情況。轉(zhuǎn)診或住院時(shí)，要及時(shí)將有關(guān)轉(zhuǎn)診、住院期間的問題、處理經(jīng)過及結(jié)果等錄入健康檔案。社區(qū)醫(yī)生進(jìn)村入戶普查和開展家庭隨訪等業(yè)務(wù)活動(dòng)后及時(shí)紀(jì)錄，每年更新健康檔案信息內(nèi)容，對(duì)檔案信息進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理。

2.2.4 保管 健康檔案集中存放、專人負(fù)責(zé)，保證農(nóng)村居民健康檔案信息的準(zhǔn)確性、有效性、規(guī)范性，從建檔、歸檔到保管和利用整個(gè)過程實(shí)行全方位的科學(xué)管理，使健康檔案完整、準(zhǔn)確、全面地反映個(gè)人的健康狀況。對(duì)健康檔案中涉及個(gè)人與家庭隱私的內(nèi)容嚴(yán)格遵守保密原則，妥善保存，或?qū)⑵鋯为?dú)保管〔2〕。

2.3 農(nóng)村社區(qū)老年居民健康檔案的應(yīng)用

2.3.1 農(nóng)村社區(qū)老年居民的主要病種分布 老年人2 456人中，高血壓574人，血吸蟲病肝纖維化48人，糖尿病20人，冠心病17人，慢性膽囊炎13人，結(jié)核病7人，腫瘤7人，腦卒中4人，精神病4人，另有慢性支氣管炎、腎病、肝炎病人等。高血壓574人，占該組的23.37%，其他年齡組13 395人中，高血壓548人(4.1%)，組間比較差異顯著(χ2=1 172.9，P ＜0.01)，說明老年人組的高血壓患病率高于其他年齡組。

2.3.2 農(nóng)村社區(qū)老年居民中低保人員的情況 2 456名老年人中，低保人員129人，占全鄉(xiāng)鎮(zhèn)低保人員184人的70.11%;其他年齡組13 395人中，低保人員為55人，占全鄉(xiāng)鎮(zhèn)的低保人員184人的 29.89%，組間比較差異顯著(χ2=424.1，P＜0.01)，說明老年人組的低保人員比率高于其他年齡組。

2.3.3 農(nóng)村社區(qū)老年居民社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用支付情況 2009年，楊林鎮(zhèn)農(nóng)村居民年人均收入6 468元;平均年農(nóng)村居民醫(yī)療支出353.73元;年度農(nóng)村居民醫(yī)療支出占收入的百分比為5.47%;全鎮(zhèn)農(nóng)民報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)929人次，報(bào)銷金額111.5萬元，扣除報(bào)銷部分，實(shí)際支出占年收入的4.2%。新型農(nóng)村合作醫(yī)療受益面逐漸擴(kuò)大。2009年，當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心年門診人次12 078人次;年門診收入81.62萬元，其中老年人就診的比例約占25%，老年人的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需求高于其他年齡組。

3 討論

浙江省衢州市開化縣較早開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療，實(shí)施駐村醫(yī)生制，建立健全農(nóng)村社區(qū)居民健康檔案，提供醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育和計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)相結(jié)合的“六位一體”農(nóng)村社區(qū)全科醫(yī)學(xué)服務(wù)，有效促進(jìn)了新型農(nóng)村合作醫(yī)療深化，為提升農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作質(zhì)量提供了保障和基礎(chǔ)。進(jìn)村入戶構(gòu)建農(nóng)村社區(qū)老年居民健康檔案，無償提供健康服務(wù)，沒有盈利目的，受到了社區(qū)居民的信任和歡迎〔3〕。構(gòu)建農(nóng)村社區(qū)居民健康檔案的重點(diǎn)，是構(gòu)建農(nóng)村社區(qū)老年居民健康檔案及健康檔案的質(zhì)量控制與有效應(yīng)用。

3.1 農(nóng)村社區(qū)老年居民健康檔案有利于社區(qū)醫(yī)生掌握老年居民健康問題 農(nóng)村社區(qū)老年居民健康檔案的有效積累和統(tǒng)計(jì)分析，有利于社區(qū)醫(yī)生分析掌握老年居民健康問題的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律和變異情況等流行病學(xué)特征，便于診斷和處理早期發(fā)現(xiàn)的問題，并及時(shí)總結(jié)和發(fā)現(xiàn)規(guī)律性疾病，提供以社區(qū)為范圍的服務(wù)，促進(jìn)社區(qū)健康發(fā)展〔2〕。以社區(qū)為基礎(chǔ)，充分調(diào)動(dòng)社區(qū)資源，發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的作用，加強(qiáng)病人和衛(wèi)生保健人員的交流，使患者和家庭、初級(jí)衛(wèi)生保健團(tuán)體以及社區(qū)支持者之間形成一種新型的伙伴關(guān)系，影響并改變?nèi)藗兊男袨榉绞剑龑?dǎo)人們選擇健康的生活方式，共同應(yīng)對(duì)慢性病問題〔4〕。每年健康體檢結(jié)束時(shí)，將檢查結(jié)果以電話或書面形式通知本人或家屬。

3.2 用農(nóng)村社區(qū)老年居民健康檔案有效地加強(qiáng)社區(qū)疾病控制工作 由于農(nóng)村社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，農(nóng)村青壯年多外出務(wù)工、創(chuàng)業(yè)，無更多精力照料老人，留守老人多，問題較為突出。通過老年居民健康檔案，能很好地掌握個(gè)人健康狀況，采取優(yōu)先的預(yù)防保健和疾病治療措施。

3.3 利用農(nóng)村社區(qū)老年居民健康檔案為社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)資金投入提供信息 醫(yī)療費(fèi)用的不合理上漲是造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金出險(xiǎn)的最大因素。建立農(nóng)村社區(qū)居民優(yōu)質(zhì)健康檔案，明確社區(qū)健康狀況，可為風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)提供測(cè)算依據(jù)，控制醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過對(duì)健康檔案的疾病分類和綜合研究，了解社區(qū)老年患病人群的特點(diǎn)，研究影響老年人群健康的因素，調(diào)整醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)社區(qū)預(yù)防保健的投入，促使醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)從單純治病逐步走向社區(qū)家庭的預(yù)防保健，降低醫(yī)藥費(fèi)用〔2〕。

3.4 提高健康檔案管理人員綜合素質(zhì) 社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員并不具備專業(yè)檔案管理的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，一定程度上制約了個(gè)人健康檔案的規(guī)范管理和信息資源的有效利用〔5〕?，F(xiàn)有醫(yī)務(wù)人員熟悉檔案學(xué)的基本知識(shí)、基本理論、基本技能，是開展檔案管理工作的基礎(chǔ)。早日實(shí)現(xiàn)農(nóng)村社區(qū)居民健康檔案的信息化管理，使健康檔案不再僅僅用于統(tǒng)計(jì)分析，而是轉(zhuǎn)變?yōu)槟転檗r(nóng)村社區(qū)居民提供全面健康服務(wù)。健康檔案的標(biāo)準(zhǔn)化是實(shí)現(xiàn)不同來源的信息整合、無障礙流動(dòng)和共享利用，實(shí)現(xiàn)健康檔案網(wǎng)絡(luò)信息化的必要保障。

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