楊 琦 彭傳剛 韓麗英

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院婦產(chǎn)科，吉林 長春 130041)

盆底功能障礙(pelvic floor dysfunction，PFD)又稱盆底缺陷或盆底支持組織松弛，是各種病因?qū)е碌呐璧字С直∪?，進(jìn)而盆腔臟器移位，連鎖發(fā)生其他盆腔器官的位置和功能異?！，F(xiàn)代解剖學(xué)對盆底結(jié)構(gòu)描述日趨細(xì)致，根據(jù)腔室理論，在垂直方向上將盆底分為前，中，后三個腔室;前腔室包括陰道前壁，膀胱，尿道;中腔室包括陰道頂部，子宮;后腔室包括陰道后壁，直腸。由此將盆腔器官脫垂量化到各個腔室。

1 前腔室(anterior compartment)

前盆腔結(jié)構(gòu)功能障礙主要是指陰道前壁的膨出，同時合并或不合并尿道及膀胱膨出。陰道前壁松弛可發(fā)生在陰道下段，即膀胱輸尿管間嵴的遠(yuǎn)端，稱前膀胱膨出，也可發(fā)生在陰道上段，即輸尿管間嵴的近端，也稱后膀胱膨出。臨床上兩種類型的膨出常同時存在。前膀胱膨出與壓力性尿失禁密切相關(guān)，后膀胱膨出為真性膀胱膨出，與壓力性尿失禁無關(guān)。重度膀胱膨出可出現(xiàn)排尿困難，有時需將膨出的膀胱復(fù)位來促進(jìn)膀胱排空。重度膀胱膨出患者可以掩蓋壓力性尿失禁的癥狀，需將膨出組織復(fù)位后明確診斷。選擇手術(shù)時一定要明確解剖缺陷的具體部位。所以，前盆腔功能障礙表現(xiàn)為下尿道功能障礙性疾病，最主要的癥狀表現(xiàn)為尿失禁和尿頻尿急以及膀胱過度活動綜合征。

1.1 尿失禁 對尿失禁的控制有三種機(jī)制，兩種為無意識的，一種為有意識的。每一種都需要恥骨尿道韌帶正常功能。

1.1.1 膀胱頸關(guān)閉機(jī)制(Bladder Neck Closure Mechanism)在膀胱的壓力下，膀胱被肛提肌和肛門的縱行肌肉向后和向下牽拉，而末端尿道被恥尾肌向前牽拉，膀胱休息時慢肌肉纖維收縮，而在膀胱壓力下，快肌肉纖維收縮〔1〕。因此上段陰道和鄰近的尿道平恥骨尿道韌帶水平伸展，成角。臨近的尿道獨立伸展，收縮，扭曲。這只有當(dāng)膀胱頸下方的陰道壁充分伸展的時候才能完成。如果在這個區(qū)域有外科手術(shù)后留下的疤痕，則陰道壁會短縮而不能夠充分的伸展。這時向后的力量多于向前的力量，使得盆底收縮的時候尿道被強(qiáng)制性打開〔2〕。

1.1.2 尿道周圍機(jī)制(Urethral Closure Mechanism) 如果中段尿道括約肌下方的陰道壁松弛了，通過泊肅葉理論，即當(dāng)灌注一個沒有彈性的管道的時候，抵抗力是灌注力的4倍。因此，伴隨尿道半徑的擴(kuò)大，灌注壓就增加了4倍。另一方面，通過拉普拉斯理論(法國數(shù)學(xué)家)，括約肌產(chǎn)生的壓力直接跟括約肌的半徑有關(guān)，如果由于陰道壁的松弛導(dǎo)致尿道的半徑增加了，尿道的壓力就會下降。因此，疏松部分的縮小降低了尿道的半徑，從而四倍的降低了灌注壓，提高了尿道壓力〔1〕。

1.1.3 自動關(guān)閉機(jī)制(The Voluntary Closure Mechanism) 在自動關(guān)閉時如打噴嚏，所有的器官甚至肛提肌都被前后牽拉〔3〕只有恥骨直腸肌的自發(fā)性牽拉能夠解釋這些運動〔2〕。打噴嚏通過伸展陰道壁引起自發(fā)的排尿反射收縮，因此能更好地支持膀胱底的牽拉感受器。這可以降低排尿中樞的傳入信號而控制排尿肌的穩(wěn)定性。

1.1.4 不正常的膀胱排空(Abnormal Bladder Emptying) 如果肛提肌和肛門的縱向肌肉不能充分收縮，是由宮骶韌帶的松弛和會陰體的松弛導(dǎo)致的，膀胱必須提高壓力來克服尿道的阻力，這需要提高4倍的灌注壓。如果膀胱功能不全，就會導(dǎo)致尿潴留。如果有膀胱突出癥就會影響尿道的正常的生理性漏斗型結(jié)構(gòu)，通過尿道中段懸吊提高膀胱頸或者通過陰道懸吊術(shù)也可以提高膀胱頸。

1.2 尿頻尿急的癥狀(Urgency and Frequency Symptoms) 尿頻和尿急的癥狀也可以由盆底功能障礙導(dǎo)致。膀胱底牽張感受器是由陰道壁的支持形成的，這就像彈簧床一樣，這種支持是由上述提到的肌肉收縮牽拉韌帶形成的。松弛的陰道會導(dǎo)致膀胱牽張感受器過早的失控從而導(dǎo)致不穩(wěn)定性膀胱〔4〕。近期，有新的關(guān)于膀胱感覺起源的分析，叫做短暫感受器，屬于結(jié)構(gòu)感受器中的一種，并廣泛的分布于尿道周圍〔5〕。這些多功能感受器位于細(xì)胞水平，可以通過物理刺激激發(fā)如盆腔壓力，冷熱度，或通過化學(xué)刺激激活如PH或滲透壓。尤其瞬時感受器在大鼠的膀胱試驗中證實對壓力變化敏感，同時也可以作為灌注壓感受器〔5〕。這可能解釋膀胱突出癥的尿急癥狀。另一種可能的解釋是尿道的灌注，可以激活膀胱尿道反射〔5〕。因此，陰道的重建目的在于恢復(fù)相應(yīng)的懸韌帶進(jìn)而提高膀胱牽拉感受器來阻止這些多功能壓力感受器的反應(yīng)。

1.3 夜尿癥(Nocturia) 夜尿癥是由宮骶韌帶異常導(dǎo)致的特殊癥狀。當(dāng)平臥時其他的肌肉處于放松狀態(tài)，只有宮骶韌帶單獨懸吊膀胱。宮骶韌帶能夠控制由膀胱后部下降導(dǎo)致的膀胱灌注壓升高，當(dāng)韌帶功能損害時，膀胱后部持續(xù)下降，持續(xù)灌注膀胱，直到激活排尿反射，在睡眠時出現(xiàn)排尿，叫做夜尿癥〔2〕。

1.4 膀胱過度活動綜合征(overactive bladder，OAB) 脫垂病人膀胱過度活動綜合征的病理生理學(xué)機(jī)制尚不完全清楚，主要有以下幾種學(xué)說。

膀胱出口的堵塞(Bladder outlet obstruction) 盆腔臟器脫垂會導(dǎo)致病人膀胱出口堵塞，這在OAB的疾病發(fā)生機(jī)制中是很重要的。研究發(fā)現(xiàn)脫垂病人膀胱排空時較不脫垂病人最大流出率降低(Omax)，逼尿肌過度活動綜合征(detrusor overactivity，DO)病人的Omax降低膀胱排空的阻塞程度在DO病人中有一定的影響。而且，盆底器官脫垂(POP)有OAB癥狀的病人手術(shù)后膀胱流出率得到提高。但是膀胱突出癥病人并沒有DO癥狀的發(fā)病率升高。有學(xué)者認(rèn)為急迫性尿失禁病人術(shù)后會出現(xiàn)DO和OAB。膀胱突出癥在膀胱排泄功能障礙以及重度脫垂病人中的發(fā)病率較高。膀胱排泄功能障礙可以緩解DO和OAB的癥狀。第一種學(xué)說的理論是認(rèn)為膀胱阻塞是由于去神經(jīng)作用。這種去神經(jīng)作用已經(jīng)在動物和人的膀胱阻塞模型上得到證實。排泄功能障礙患者的膀胱神經(jīng)遞質(zhì)(乙酰膽堿)較穩(wěn)定型膀胱患者含量減少。研究表明在膀胱排泄障礙的病人中去神經(jīng)較部分去神經(jīng)更敏感。第二種學(xué)說認(rèn)為OAB的發(fā)病機(jī)制是由于逼尿肌。動物研究實驗表明膀胱排泄功能障礙導(dǎo)致受神經(jīng)刺激的收縮肌肉單元數(shù)量減少。細(xì)胞間電活動減少。膜電位不穩(wěn)定導(dǎo)致細(xì)胞膜去極化。當(dāng)同步電活動破壞后不穩(wěn)定膀胱的逼尿肌更敏感。

還有一種學(xué)說認(rèn)為是膀胱排尿功能障礙是由于脊神經(jīng)排尿反射障礙。動物模型研究發(fā)現(xiàn)排尿障礙導(dǎo)致傳入神經(jīng)細(xì)胞肥大和膀胱壁神經(jīng)生長因子過度表達(dá)。動物模型證明了潛在脊神經(jīng)排尿反射減慢。這說明排尿功能障礙的老鼠模型有一定的神經(jīng)可塑性，影響膀胱的脊神經(jīng)排尿反射進(jìn)而導(dǎo)致不穩(wěn)定膀胱。

2 中腔室(middle compartment)

中盆腔結(jié)構(gòu)功能障礙表現(xiàn)為盆腔器官膨出性疾病，主要以子宮或陰道穹窿脫垂以及腸膨出、子宮直腸陷窩疝形成為特征。子宮正常生理位置的維持主要依賴子宮主韌帶，宮骶韌帶，圓韌帶的支持，韌帶的損害會導(dǎo)致支持結(jié)構(gòu)的破壞。

已經(jīng)證明的韌帶損傷的危險因素有陰道分娩，子宮切除，慢性損傷，年齡因素。這些危險因素使得陰道松弛，韌帶以及結(jié)締組織疏松最終導(dǎo)致盆腔臟器脫垂〔6〕。組織連續(xù)性破壞以及醫(yī)源性因素也會導(dǎo)致韌帶的破壞。在上訴的情況下盆底組織結(jié)構(gòu)的連續(xù)性遭到了某種程度的破壞。在一項對絕經(jīng)后婦女伴盆腔臟器脫垂和不脫垂的研究中，通過對宮骶韌帶免疫組化和組織形態(tài)學(xué)的方法對Ⅰ型和Ⅲ型膠原以及平滑肌進(jìn)行了比較〔7〕。研究發(fā)現(xiàn)在大多數(shù)個體(84%)宮骶韌帶由多于20%的平滑肌細(xì)胞組成，而Ⅲ型膠原的表達(dá)在盆腔脫垂的病人中多于年齡因素。Ⅲ型膠原的高表達(dá)是脫垂病人結(jié)締組織的典型特征，而在宮骶韌帶中相當(dāng)數(shù)量的平滑肌細(xì)胞對于盆底支持是非常重要的。該研究還進(jìn)一步闡述了金屬蛋白酶1和金屬蛋白酶2在絕經(jīng)前及絕經(jīng)后婦女伴或不伴脫垂中的表達(dá)情況〔8〕。金屬蛋白酶是一種能夠降解膠原以及細(xì)胞外基質(zhì)蛋白的酶類，研究發(fā)現(xiàn)金屬蛋白酶2的高表達(dá)導(dǎo)致了Ⅳ型膠原的降解，這在脫垂病人中表達(dá)明顯，多于年齡因素。另一項研究對伴或不伴脫垂病人的主要的韌帶的結(jié)構(gòu)和功能改變進(jìn)行了研究。研究表明，脫垂病人主要韌帶的典型特征是Ⅲ型膠原和肌腱蛋白的的高表達(dá)以及彈性蛋白的低表達(dá)〔9〕。這也可以看成是一種組織損傷，可以通過肌腱蛋白的表達(dá)證實。在進(jìn)一步的α，β受體的免疫組化研究中，孕酮和雄激素中，脫垂病人表現(xiàn)出更多的雄激素受體細(xì)胞，雄激素的變化在脫垂病人中表達(dá)出更重要的角色〔10〕。

3 后腔室(posteriorcompartment)

后盆腔結(jié)構(gòu)功能障礙主要表現(xiàn)為直腸膨出和會陰體組織的缺陷。最常見的癥狀表現(xiàn)為患者大便失禁。正常的排便是一個復(fù)雜的生理過程，排便控制的主要肌肉是恥骨直腸肌，肛門內(nèi)括約肌(IAS)，肛門外括約肌(EAS)。排便正常情況下受大腦皮層的控制，通過調(diào)節(jié)識別內(nèi)容物，糞便輸送到直腸激活直腸肛門抑制反射。隨后直腸膨脹產(chǎn)生便意。排便是盆底肌肉(恥骨直腸肌和肛門外括約肌)主動松弛及Valsalva運動引起腹壓和直腸內(nèi)壓增加聯(lián)合作用的結(jié)果，肛管直腸角度拉直及肛管長度縮短，便于排空糞便。直腸乙狀結(jié)腸協(xié)調(diào)的蠕動輔助排便。

在一項年齡因素對便失禁影響的研究中〔11〕，將研究對象分為年輕不伴便失禁組(20～41歲)，年老不伴便失禁組(60～88歲)，年老伴便失禁組(63～85歲)。研究人員發(fā)現(xiàn)，年齡因素對肛門內(nèi)括約肌的厚度有一定影響，便失禁與肛門外括約肌變薄以及直腸收縮時直腸壓升高有關(guān)。在研究中無便失禁癥狀的老年婦女能和年輕婦女一樣提高自己靜息狀態(tài)下的直腸壓力。而有便失禁癥狀的老年婦女則不能。收縮壓的降低與年齡無關(guān)。Fox等對61例無癥狀婦女的研究顯示，年齡與降低直腸收縮壓，降低直腸順應(yīng)性和感覺性有關(guān)。這種誤差主要因為Fox等研究的對象只有6例年齡是超過70歲的原因有關(guān)。老年組伴或不伴便失禁的患者與年輕對照組不伴便失禁病人比較，超聲波檢查提示肛門內(nèi)括約肌增厚和直腸靜息壓降低。這與先前對老年無癥狀婦女通過MRI成像測量肛門內(nèi)括約肌的研究結(jié)果一致。直腸靜息壓降低證實了預(yù)期的假想，即肛門內(nèi)括約肌不是代償增厚，而是纖維化了(表面上看起來肌纖維增厚)，使靜息壓降低。這項發(fā)現(xiàn)與年齡有關(guān)而與自控?zé)o關(guān)。通過直腸測壓法補充證明直腸靜息壓降低與有癥狀或無癥狀患者的年齡有關(guān)。便失禁病人常伴有直腸敏感癥狀，在該項試驗中也有證實，老年便失禁病人較年輕病人以及無便失禁老年病人有排便的急迫感，并且直腸容量降低。許多研究表明年齡本身也與直腸敏感綜合征有關(guān)。Wald描述了老年人中的三種便失禁類型:(1)溢出型便失禁;(2)存儲型便失禁;(3)括約肌廢用性便失禁。高齡便失禁病人直腸功能正常，無便秘，因此沒有溢出型便失禁。存儲型便失禁即直腸過度敏感患者，由于直腸可以容受的容量降低故占年老伴便失禁病人的絕大多數(shù)。括約肌廢用性便失禁主要由于肛門外括約肌功能障礙從而降低了直腸壓力的提高。有許多的治療方法可以幫助婦女治療便失禁，基于對便失禁的正確診斷和病理生理學(xué)理解治療方法包括控制飲食，行為治療，藥理學(xué)以及手術(shù)治療。人們更趨向于形態(tài)學(xué)的治療比如盆底功能鍛煉、生物反饋治療、直腸熱球治療，目的在于恢復(fù)肛門外括約肌功能和直腸敏感性。

綜上所述，POP的發(fā)生發(fā)展并不是一個獨立的病理過程，而是解剖和功能以及多種外界條件綜合作用的結(jié)果，在分析某一種癥狀的病理生理學(xué)變化的同時，也不能忽略其他因素的間接影響，隨著各種檢查手段的不斷提高，POP的研究進(jìn)展會日趨精細(xì)。

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