◆韓晨光 程 彬 孟祥濤

中國(guó)人民武裝警察部隊(duì)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 天津 300162

責(zé)任編輯:劉蘭輝

圍手術(shù)期安全管理離不開(kāi)信息技術(shù)。我院從2002年開(kāi)始全面啟動(dòng)“軍字一號(hào)”工程建設(shè)，架構(gòu)了一個(gè)主干千兆、百兆交換到桌面的醫(yī)療信息網(wǎng)。2005年開(kāi)通了“軍字二號(hào)”工程(遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)信息網(wǎng))，實(shí)現(xiàn)了遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診、遠(yuǎn)程教學(xué)、視頻會(huì)議以及醫(yī)學(xué)信息資源共享等功能。2006年建成并投入使用PACS(醫(yī)學(xué)影像信息系統(tǒng))及LIS(檢驗(yàn)信息系統(tǒng))，提高了醫(yī)技科室的工作效率與服務(wù)質(zhì)量。2006年開(kāi)發(fā)了遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)，整合了“軍字一號(hào)”工程、“軍字二號(hào)”工程以及 PACS，實(shí)現(xiàn)了病歷資料的自動(dòng)提取與傳輸。2007年建成并投入使用無(wú)線臨床信息系統(tǒng)，包括無(wú)線醫(yī)生工作站、無(wú)線護(hù)士工作站、護(hù)士報(bào)表工作站、腕帶標(biāo)識(shí)與條形碼管理系統(tǒng)等子系統(tǒng)。與圍手術(shù)期安全管理密切相關(guān)的子系統(tǒng)包括:手術(shù)預(yù)約與分級(jí)管理系統(tǒng)、手術(shù)麻醉信息系統(tǒng)、手術(shù)進(jìn)程監(jiān)控系統(tǒng)、患者家屬等候區(qū)溫馨提示系統(tǒng)、外科ICU術(shù)后監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、腕帶標(biāo)識(shí)與條形碼管理系統(tǒng)、無(wú)線醫(yī)生工作站、無(wú)線護(hù)士工作站、用藥安全監(jiān)測(cè)系統(tǒng)以及運(yùn)行病歷質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)。

1 手術(shù)預(yù)約與分級(jí)管理系統(tǒng)

按照《天津市醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理規(guī)范》，我院將各外科專(zhuān)業(yè)的手術(shù)進(jìn)行分類(lèi)(即甲、乙、丙、丁類(lèi))，由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)對(duì)具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的住院醫(yī)師(分為低年資和高年資)、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師的手術(shù)范圍進(jìn)行綜合評(píng)估后，作為主刀醫(yī)師輸入手術(shù)預(yù)約與分級(jí)管理系統(tǒng)，手術(shù)科室術(shù)前24小時(shí)通過(guò)醫(yī)生工作站進(jìn)行網(wǎng)上預(yù)約。若主刀醫(yī)師所申請(qǐng)手術(shù)的分類(lèi)在其手術(shù)范圍內(nèi)，則手術(shù)預(yù)約成功，從而保證了手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級(jí)管理制度以及重大手術(shù)報(bào)告、審批制度落實(shí)到位。

2 手術(shù)麻醉信息系統(tǒng)

該系統(tǒng)與醫(yī)院現(xiàn)有的信息系統(tǒng)集成，通過(guò)信息共享，實(shí)現(xiàn)了麻醉數(shù)據(jù)的自動(dòng)采集和醫(yī)療文書(shū)的電子化，有助于規(guī)范麻醉工作流程，提高麻醉安全與質(zhì)量。該系統(tǒng)具有可拓展性的優(yōu)點(diǎn)，可向 ICU、CCU、產(chǎn)科等臨床信息系統(tǒng)擴(kuò)展，并可輔助進(jìn)行科研數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)與分析。在手術(shù)間內(nèi)，將該系統(tǒng)與 Datex－Ohmeda、Drager、Philips等型號(hào)麻醉監(jiān)護(hù)設(shè)備相連接，能夠?qū)⒒颊叩纳w征自動(dòng)采集到該系統(tǒng)中并實(shí)時(shí)顯示心率、血壓等數(shù)據(jù)。通過(guò)該系統(tǒng)與醫(yī)院現(xiàn)有信息系統(tǒng)集成后，可以讀取患者信息、手術(shù)預(yù)約安排信息、計(jì)費(fèi)信息等內(nèi)容;若與LIS信息集成，可讀取相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查，寫(xiě)入術(shù)中檢驗(yàn)信息;若與電子病歷信息集成，可讀取住院患者的運(yùn)行病歷。該系統(tǒng)改變了過(guò)去手寫(xiě)麻醉記錄單的模式，自動(dòng)生成麻醉記錄單，全程無(wú)紙化操作，數(shù)字化記錄所有麻醉信息，自動(dòng)采集所有監(jiān)護(hù)信息，對(duì)麻醉流程實(shí)時(shí)控制(事件唯一性控制與事件先后順序控制)，做到關(guān)鍵事件提醒(手術(shù)狀態(tài)提示與用藥配伍禁忌提示)，自動(dòng)統(tǒng)計(jì)生成多種報(bào)表。還可以在系統(tǒng)原有數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上計(jì)算生成二次數(shù)據(jù)，也可將數(shù)據(jù)導(dǎo)出用于統(tǒng)計(jì)分析。

3 手術(shù)進(jìn)程監(jiān)控系統(tǒng)

該系統(tǒng)將手術(shù)視頻圖像實(shí)時(shí)傳輸至示教室和護(hù)士長(zhǎng)辦公室。參觀人員可在示教室內(nèi)瀏覽到所有手術(shù)實(shí)況，并可根據(jù)需要變換視頻角度，有效防控了手術(shù)室內(nèi)醫(yī)院感染。通過(guò)該系統(tǒng)，可實(shí)時(shí)監(jiān)控手術(shù)間的運(yùn)行狀況，并借助對(duì)多臺(tái)手術(shù)及其銜接過(guò)程的綜合分析，找到影響手術(shù)室高效運(yùn)轉(zhuǎn)的各種主客觀因素[1]，從而持續(xù)改進(jìn)手術(shù)室的業(yè)務(wù)流程，不斷提高手術(shù)室的運(yùn)行效率。

4 患者家屬等候區(qū)溫馨提示系統(tǒng)

該系統(tǒng)主要用于顯示手術(shù)患者姓名、手術(shù)進(jìn)度、術(shù)后去向、圍手術(shù)期生活護(hù)理注意事項(xiàng)、健康宣教等內(nèi)容。若術(shù)中主刀醫(yī)師需要與患者家屬進(jìn)行溝通以確定治療方案，可通過(guò)該系統(tǒng)呼叫家屬，以減少手術(shù)延擱時(shí)間。該系統(tǒng)有助于緩和家屬焦躁情緒，維護(hù)等候區(qū)環(huán)境與秩序。

5 外科ICU術(shù)后監(jiān)護(hù)系統(tǒng)

包括患者心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)和床單位視頻圖像系統(tǒng)2部分?；颊咝碾姳O(jiān)護(hù)系統(tǒng)將ICU吊塔上方的心電監(jiān)護(hù)儀中實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)(動(dòng)態(tài)心電圖波形、心率、動(dòng)態(tài)血壓、血氧飽和度、呼吸次數(shù)等項(xiàng)目)同步傳輸至中心護(hù)士站和醫(yī)生工作站，便于醫(yī)護(hù)人員全面監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者的病情變化并給予恰當(dāng)處置。還可通過(guò)心電圖波形回顧、事件回顧、趨勢(shì)回顧、報(bào)警回顧等功能，綜合分析、判斷術(shù)后患者病情;床單位視頻圖像系統(tǒng)將術(shù)后患者的體位、床上活動(dòng)情況、監(jiān)護(hù)設(shè)備連線以及各種引流、吸氧管路狀況同步傳輸至中心護(hù)士站和患者家屬探視區(qū)(與ICU病區(qū)隔離)，一方面有助于防范術(shù)后患者出現(xiàn)意外墜床、監(jiān)控設(shè)備離線以及引流管路擠壓打折;另一方面家屬不接近病床便可探視患者并可進(jìn)行通話，在減輕患者恐懼感和家屬焦慮感的同時(shí)，有效防控了因家屬進(jìn)入ICU探視可能導(dǎo)致的醫(yī)院感染。

6 腕帶標(biāo)識(shí)與條形碼

患者辦理住院手續(xù)時(shí)，由住院登記處打印腕帶，上面標(biāo)有患者姓名、年齡、科室等重要信息以及條形碼，后者用于掃描識(shí)別患者身份?；颊咦≡浩陂g，經(jīng)治醫(yī)師和護(hù)士可以通過(guò)PDA(個(gè)人數(shù)據(jù)助理)掃描腕帶以核實(shí)患者身份，也可以通過(guò)掃描腕帶查看患者信息、各類(lèi)醫(yī)囑、生命體征、檢查項(xiàng)目、化驗(yàn)結(jié)果等重要數(shù)據(jù)。手術(shù)患者交接過(guò)程中，外科病房護(hù)士與手術(shù)室護(hù)士共同對(duì)患者的腕帶信息予以確認(rèn)，杜絕了交接錯(cuò)誤。手術(shù)過(guò)程中，手術(shù)室巡回護(hù)士通過(guò)腕帶掃描，及時(shí)將術(shù)中使用的一次性耗材等費(fèi)用錄入計(jì)價(jià)系統(tǒng)中，確保收費(fèi)準(zhǔn)確無(wú)誤。術(shù)后患者進(jìn)入外科ICU，腕帶及條形碼成為外科ICU護(hù)士確認(rèn)、查對(duì)手術(shù)患者基本信息的重要依據(jù)。實(shí)踐證實(shí)，醫(yī)務(wù)人員在患者床前采用腕帶掃描方式確認(rèn)患者身份，確保了執(zhí)行藥療醫(yī)囑、施行護(hù)理操作、晨間采血送檢等重要環(huán)節(jié)的查對(duì)準(zhǔn)確無(wú)誤，是嚴(yán)格落實(shí)查對(duì)制度的主要信息化手段。

7 無(wú)線護(hù)士工作站

該系統(tǒng)采用PDA與醫(yī)院現(xiàn)有的信息系統(tǒng)相連接。主要功能包括:查看住院患者的基本信息(例如姓名、性別、年齡、ID號(hào)等)，執(zhí)行長(zhǎng)期和臨時(shí)醫(yī)囑，在患者的床旁采集T、P、R、BP，及時(shí)將生命體征數(shù)據(jù)錄入PDA并實(shí)時(shí)轉(zhuǎn)存于患者的電子病歷中，開(kāi)展整體護(hù)理，以及自動(dòng)生成護(hù)理文書(shū)。具體操作方法為:登錄后首先顯示出患者一覽卡，點(diǎn)擊某位患者后進(jìn)入該患者的基本信息界面，通過(guò)下方的選項(xiàng)卡可切換到該患者的生命體征、全部醫(yī)囑、藥療、輸液、治療、檢查等界面，通過(guò)下拉菜單可切換到其他患者;在藥療醫(yī)囑界面，可通過(guò)下拉菜單來(lái)選擇某位患者的醫(yī)囑，或點(diǎn)擊下面的"體"選項(xiàng)卡切換到該患者的生命體征信息界面;在排出量信息界面，可通過(guò)旁邊的選項(xiàng)卡切換到患者基本信息、生命體征、出入量、神志、特護(hù)記錄等不同界面。通過(guò)無(wú)線護(hù)士工作站，護(hù)士能夠查看圍手術(shù)期患者的基本信息，及時(shí)轉(zhuǎn)抄與執(zhí)行醫(yī)囑，實(shí)時(shí)記錄生命體征變化。

8 無(wú)線醫(yī)生工作站

該系統(tǒng)采用PDA(體積小巧但界面顯示受限)或移動(dòng)信息車(chē)(體積較大但界面顯示信息量大)與醫(yī)院現(xiàn)有的信息系統(tǒng)相連接。主要功能包括:查看患者的基本信息與生命體征，查看、下達(dá)醫(yī)囑，查看實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查結(jié)果，查看入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄等病歷內(nèi)容，以及編輯短信、便簽、錄音等。操作方法為:登錄后首先顯示患者一覽卡，點(diǎn)擊某位患者進(jìn)入該患者的基本信息界面，可通過(guò)下方的選項(xiàng)卡切換到該患者的全部醫(yī)囑等界面，通過(guò)下方的下拉菜單可切換到其他患者;若點(diǎn)擊“全”選項(xiàng)卡，可顯示該患者的全部醫(yī)囑;若點(diǎn)擊“新”選項(xiàng)卡，可切換到新開(kāi)醫(yī)囑界面;若點(diǎn)擊“檢”選項(xiàng)卡，可切換到檢查結(jié)果界面;若點(diǎn)擊“化”選項(xiàng)卡，可切換到檢驗(yàn)結(jié)果界面;若點(diǎn)擊“歷”選項(xiàng)卡，可切換到病歷界面，點(diǎn)擊某種病歷記錄，可查看其全部?jī)?nèi)容。通過(guò)無(wú)線醫(yī)生工作站，外科醫(yī)師可在患者床前查看患者所有病歷資料、實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查結(jié)果、各種醫(yī)囑執(zhí)行情況，根據(jù)患者病情變化情況即時(shí)調(diào)整醫(yī)囑，確保了圍手術(shù)期診療方案制定的針對(duì)性與時(shí)效性，并可在查房現(xiàn)場(chǎng)修改下級(jí)醫(yī)師子病歷中存在的質(zhì)量缺陷。

9 用藥安全監(jiān)測(cè)系統(tǒng)

用藥安全監(jiān)測(cè)系統(tǒng)是一個(gè)經(jīng)過(guò)整合的強(qiáng)大醫(yī)藥學(xué)知識(shí)庫(kù)，以嵌入的方式安裝在醫(yī)院的計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)中。當(dāng)外科醫(yī)師在醫(yī)生工作站上下達(dá)醫(yī)囑時(shí)，軟件將自動(dòng)捕捉醫(yī)囑中與藥物治療相關(guān)的信息，并進(jìn)行分析。如有不安全因素或疑問(wèn)，立即通過(guò)亮燈或提示框的形式報(bào)警，以幫助醫(yī)師把住安全用藥關(guān)。此外，該系統(tǒng)還具有查詢(xún)功能，可滿足醫(yī)師快速查詢(xún)醫(yī)藥學(xué)信息的需要。該系統(tǒng)能夠?qū)σ韵虑闆r進(jìn)行實(shí)時(shí)在線報(bào)警或提示:(1)醫(yī)囑中的注射藥品配伍禁忌或其它配伍問(wèn)題;(2)藥品之間的相互作用(例如兩種以上抗生素聯(lián)合應(yīng)用時(shí));(3)醫(yī)囑中使用了同種、同類(lèi)、同成份的藥品;(4)醫(yī)囑中使用了抗菌譜相同的藥品;(5)醫(yī)囑中使用了某些特殊病、生理狀態(tài)(兒童、老年人、孕婦等)禁用或慎用的藥物;(6)醫(yī)囑中藥品的用藥途徑問(wèn)題;(7)超過(guò)了一次極量或一日極量;(8)醫(yī)囑中使用了可導(dǎo)致患者過(guò)敏的藥物等。此外，該系統(tǒng)可查詢(xún)以下信息:(1)某一藥品的基本信息;(2)藥品間的相互作用及配伍禁忌;(3)可用一個(gè)疾病診斷名稱(chēng)作為關(guān)鍵詞，在藥品目錄中搜索并查詢(xún)治療參考藥品;(4)抗菌藥物、病原微生物、感染性疾病三者之間的對(duì)應(yīng)關(guān)系。該系統(tǒng)還具有肝腎功能不全時(shí)用藥量調(diào)整方法、FDA妊娠期藥物分級(jí)、用藥科普知識(shí)、各種藥事法規(guī)以及檢驗(yàn)手冊(cè)、醫(yī)學(xué)公式的智能化查詢(xún)與應(yīng)用功能[2]。手術(shù)科室應(yīng)用該系統(tǒng)，能夠有效防范圍手術(shù)期聯(lián)合用藥過(guò)程中容易出現(xiàn)的配伍禁忌等問(wèn)題，確保劑量與用法準(zhǔn)確無(wú)誤，從而有效控制手術(shù)切口感染發(fā)生率。

10 運(yùn)行病歷質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)

質(zhì)控醫(yī)師通過(guò)運(yùn)行病歷質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)便可瀏覽到全院所有住院患者的運(yùn)行病歷。采用單一病區(qū)定位法或某一入院日期定位法，可在24小時(shí)的不同時(shí)段隨機(jī)監(jiān)控運(yùn)行病歷。病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)限要求、各類(lèi)知情同意書(shū)溝通內(nèi)容以及主觀病歷內(nèi)涵質(zhì)量是電子病歷實(shí)時(shí)監(jiān)控的3大要素。通過(guò)該系統(tǒng)，質(zhì)控科能夠做到實(shí)時(shí)在線檢查圍手術(shù)期患者的用藥方案是否合理，實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查是否全面，患者病情變化記錄是否及時(shí)，三級(jí)醫(yī)師查房制度和術(shù)前討論制度落實(shí)是否到位，以及藥物不良事件經(jīng)過(guò)與處理措施是否客觀記載在病歷中等[3]。電子病歷實(shí)時(shí)監(jiān)控也存在某些盲區(qū)，主要是無(wú)法確定各類(lèi)知情同意書(shū)是否做到醫(yī)患雙方充分溝通、共同確定診療方案并手寫(xiě)簽名，質(zhì)控醫(yī)師需不定期科室現(xiàn)場(chǎng)檢查。

近年來(lái)，數(shù)字化成為醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)涵質(zhì)量建設(shè)、提升核心競(jìng)爭(zhēng)力的重要手段。我院將上述信息技術(shù)靈活應(yīng)用到圍手術(shù)期管理實(shí)踐中，強(qiáng)化了手術(shù)室的職能作用，最大限度地保證了查對(duì)制度、手術(shù)分級(jí)制度等醫(yī)療核心制度的執(zhí)行力，確保了手術(shù)安全與質(zhì)量，有效防范了手術(shù)差錯(cuò)事故。今后，應(yīng)重視醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)安全管理[4]，并在信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)研發(fā)方面邁出新步伐，以不斷提高信息技術(shù)精細(xì)化管理水平[5]。

[1] 曲 華，宋振蘭，朱永健，等.信息化技術(shù)在手術(shù)室工作中的設(shè)計(jì)與應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)院，2010，14(8):66 －68.

[2] 田 燕，胡占生，陳穗芬，等.信息化技術(shù)將醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管前移[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，2010，17(6):63 －66.

[3] 明星辰，王玉貴，涂自良.基于信息化的醫(yī)療質(zhì)量實(shí)時(shí)控制[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，2010，17(3):59 －61.

[4] 戴偉.UPM數(shù)據(jù)庫(kù)保鏢在醫(yī)院信息系統(tǒng)中的應(yīng)用[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，2010，17(4):57－58.

[5] 解 兵，陳利堅(jiān).床邊信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)軟硬件的研究和開(kāi)發(fā)[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2010，30(7):42 －43.