◆蘭迎春 戈文魯 王德國 王 敏

濟寧醫(yī)學院社會科學部 山東 濟寧 272067

責任編輯:于 勇

醫(yī)療服務一般劃分為3個類別:初級、二級和三級，其中二級和三級醫(yī)療服務由醫(yī)院提供，因此，醫(yī)院處在醫(yī)療服務遞送體系的中心環(huán)節(jié)。根據組織形態(tài)不同把醫(yī)院劃分為3個類別:公立醫(yī)院、民間營利性醫(yī)院和民間非營利性醫(yī)院。世界上所有國家都有公立醫(yī)院。從信息經濟學角度看，當前醫(yī)院存在的最深厚問題的根源在于醫(yī)患之間嚴重信息不對稱而導致的醫(yī)療服務市場契約失靈，即醫(yī)療服務提供者出于利益最大化的動機誘導患者過度需求，而患者囿于信息劣勢無力約束供方醫(yī)療行為。為了應對契約失靈問題，醫(yī)療服務提供者走向非營利性是一個選擇，而另一個選擇就是國家直接介入醫(yī)療服務的提供，即舉辦公立醫(yī)院。

1 國外公立醫(yī)院發(fā)展現狀

二戰(zhàn)后，絕大多數國家建立了公立醫(yī)院。公立醫(yī)院占所有醫(yī)院的比例分別是:法國65%，瑞士46%，加拿大43%，德國42%，美國公立醫(yī)院的比例最低，只占10%，但美國的非營利性醫(yī)院比例卻高達90%，公益性組織和私人舉辦的非營利性醫(yī)院比例高達 80%[1]。在英國，以公立醫(yī)院為主，約占醫(yī)院總數的95%左右。作為“經典社會主義”體制代表的匈牙利，衛(wèi)生部門改革后擁有醫(yī)院180家，其中公立醫(yī)院占到90%，分別歸屬于政府衛(wèi)生部和自治州政府。新加坡公立醫(yī)院由13家機構組成，床位達到全國總量的81%，提供了全國80%的二級醫(yī)療衛(wèi)生服務。

公立醫(yī)院的廣泛存在不僅彌補了市場缺陷，實現了醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，較好地完成了政府維護公民健康權益的責任，成為守護公民健康的安全網，而且提高了醫(yī)療衛(wèi)生服務的可及性和公平性。國際經驗表明，對于經濟發(fā)展水平較低、區(qū)域差異較大的發(fā)展中國家，政府通過舉辦公立醫(yī)療機構來提供服務是低成本而有效的醫(yī)療保障方式[2]。公立醫(yī)院還承擔了教育培訓和研究任務。如在美國，公立醫(yī)院中有70%附屬于醫(yī)學院校，75%提供臨床教育培訓項目，美國一半以上的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在公立醫(yī)院接受過教育和培訓。

2 國外公立醫(yī)院改革的宏觀經濟政治環(huán)境

公立醫(yī)院在西方各國醫(yī)療保健和衛(wèi)生服務體系建立和發(fā)展中曾經發(fā)揮了巨大的作用，其提高了基本醫(yī)療服務的可及性和公平性，切實維護了廣大民眾的健康權益。但是到了20世紀80年代，作為全球公共部門治理改革的重要組成部分，公立醫(yī)院被推到了改革的風口浪尖，許多國家把公立醫(yī)院改革作為國家醫(yī)療衛(wèi)生體制核心環(huán)節(jié)。其原因不僅有本國醫(yī)療服務遞送體系的原有組織模式和制度模式問題，還有受宏觀經濟政治環(huán)境劇烈變化帶來的問題。

首先，二戰(zhàn)后經過近50多年運行，各國公立醫(yī)院都出現了一系列的嚴重問題。如技術效率低下，缺乏成本意識，忽視服務效果;配置效率低下，資源集中在城市大醫(yī)院，消耗了大量稀缺資源;對患者反應性差，表現為就醫(yī)手續(xù)繁瑣，態(tài)度粗魯或不耐煩，信息封鎖等[3]。特別是科爾納所描述的“經典社會主義”體制下東歐一些國家的公立醫(yī)院，病人完全沒有自主權，服務質量低下，醫(yī)療科技水平滯后[4]。

其次，20世紀70年代的石油危機使西方世界在二戰(zhàn)短暫的繁榮后出現了嚴重的滯漲局面，使西方世界面臨巨大的財政危機，因而西方各國紛紛致力于控制公共開支，由此引發(fā)了全球性的公共部門治理改革。自20世紀80年代以來，全球性的制度變遷大趨勢正是公共部門瘦身運動。其中，1995年“經合組織”引領了一場新的公共管理運動，其宗旨就是提高公共管理水平和公共服務質量，其核心就是把公共服務的提供者與出資者進行有效分離，從而將籌資機制與激勵機制巧妙融合，而公立醫(yī)院的改革也參與其中。

再次，滯漲的出現宣告了凱恩斯主義的破產。西方世界長期奉行的政府干預主義受到了廣泛質疑，而西方學術界也對國有化和福利國家運動進行了深刻反思。以貨幣主義為代表的新自由主義思潮應運而生。新制度經濟學在產權理論、委托—代理理論、交易成本理論和公共選擇理論等方面都有了長足進步，特別是以民營化大師撒瓦斯為代表的民營化理論開始成為一種具有普遍價值和意義的改革導向，這為遍及全球的公立醫(yī)院改革作了充足的理論和知識準備。

最后，滯漲局面也導致西方主要國家政黨格局的新變化，即新右派政治家群體崛起。其標志性事件是英國撒切爾夫人和美國里根總統(tǒng)的上臺執(zhí)政。他們的政治主張基本可以概括為政府干預的萎縮或淡化以及民間部門的回歸或復蘇。美國和英國先后進行了諸如城市公交、電力、電信、鐵路等公共服務行業(yè)的市場化改革。如撒切爾夫人領導了英國聲勢浩大的電信業(yè)改革;里根總統(tǒng)強制分拆了美國電信業(yè)的巨無霸—美國電話電報公司(AT＆T)等。這些為公立醫(yī)院改革提供了豐富可參考的成功案例。

3 國外主要國家公立醫(yī)院改革的制度環(huán)境及其特定的改革措施

科爾奈把全球醫(yī)療衛(wèi)生體制歸納為6種類型[5]。其實這種劃分方法所依據的維度有2個:醫(yī)療費用的籌資模式和醫(yī)療服務遞送的組織模式。顧昕同樣根據這2個維度構建了醫(yī)療衛(wèi)生體制的類型學模型。把全球的醫(yī)療衛(wèi)生體制歸納為15種形態(tài)，其中最主要的就是科爾納所歸納的6種經典類型。[6]本文也以醫(yī)療費用的籌資模式和醫(yī)療服務遞送的組織模式為劃分標準，并根據論證的需要重點分析了其中的3種類型:國家保健服務模式即英國模式，自愿保險模式即美國模式，醫(yī)療儲蓄賬戶即新加坡模式。本文主要探討這3種醫(yī)療衛(wèi)生體制中具代表性的國家公立醫(yī)院改革的制度環(huán)境及其特定改革措施。

3.1 英國公立醫(yī)院改革的制度環(huán)境及其特定的改革措施

3.1.1 英國公立醫(yī)院改革的制度環(huán)境 二戰(zhàn)以后，西方世界發(fā)生了聲勢浩大的國有化浪潮。其中英國于1948年建立了全民健康服務(NHS)模式，其運行原則包括:(1)每個公民都可以免費獲得醫(yī)療服務，醫(yī)療費用基本由國家稅收來籌集，國家建立公立醫(yī)院負責提供醫(yī)療服務;(2)政府對公立醫(yī)院實行計劃管理，醫(yī)院靠政府下?lián)艿呢斦A算運作，醫(yī)院按人頭、床位撥款，醫(yī)務人員領取固定工資。NHS模式是一種典型的公共集成模式，因此政府財力不足是英國公立醫(yī)院改革的一個重要制度背景。另外，在這種政府高度壟斷的單一醫(yī)療體制下，醫(yī)務人員的報酬與所付出的勞動量無關，因而缺乏應有的激勵效應，以致公立醫(yī)院效率低下。這成為英國公立醫(yī)院改革的另一個主要的制度背景。

1989～1996年英國政府對NHS進行了一次比較徹底的內部市場改革，引起了世界各國的廣泛關注。內部市場改革是全球公共部門改革的一種常見路徑選擇，其宗旨是將公共服務的資金提供者和服務提供者分開，或是將公共服務的籌資者和提供者分開，讓消費者擁有更多選擇服務提供者的權利[7]。其基本的思路是在服務提供者之間引入競爭機制和市場機制，但是不改變公共服務部門的所有制性質。

3.1.2 英國公立醫(yī)院的改革措施

英國公立醫(yī)院內部市場改革的主要內容是公立醫(yī)院在維持公有制前提下，逐漸從政府核心部門中抽離出來，使其轉化為更加獨立的經營實體，從而獲得更加獨立的社會自主地位。同時進行政府職能的轉變，使衛(wèi)生主管部門由直接舉辦醫(yī)院轉變?yōu)殚g接監(jiān)管醫(yī)院。通過引入內部市場，實現資金籌集和服務提供分離，政府主管部門僅是醫(yī)療服務的購買者，向醫(yī)院和全科醫(yī)生基金持有者購買服務。醫(yī)院作為醫(yī)療服務的提供者，同衛(wèi)生主管部門或全科醫(yī)生基金持有者簽訂合同，包括總額預算合同、成本與服務量合同、每病例成本合同，從而獲得資金支持，所以管辦分離是英國公立醫(yī)院改革最大的特色。于是，在公立醫(yī)院和民營醫(yī)院之間，同級和不同級的醫(yī)院之間，甚至醫(yī)院與全科醫(yī)生之間，在醫(yī)療服務質量和醫(yī)療服務價格上產生了全方位、充分的競爭，提升了公立醫(yī)院的管理水平和運行效率。

作為英國公立醫(yī)院內部市場改革的一個重要組成部分，私人籌資計劃扮演了重要角色并引起廣泛關注。私人籌資計劃是指“由私立機構投資建造公立醫(yī)院，醫(yī)院建筑物產權在一定期限內歸私人投資方所有。在這個期限內醫(yī)院每年向投資方支付一定的費用，直至期限滿后建筑物產權歸屬醫(yī)院”。[8]英國政府實施私人籌資計劃的目的是希望通過引入民間投資，改革和完善公立醫(yī)院籌資機制，緩解公共財力與資金需求之間的巨大缺口，從而幫助政府籌集大量資金。其既能完成公立醫(yī)院的建設任務，同時轉嫁了投資風險。其實，該計劃所體現的正是70年代后發(fā)達國家的社會服務和福利民營化的新趨勢，學者們一般把這一趨勢稱為“公共產品的民間提供”。

3.2 美國公立醫(yī)院改革的制度環(huán)境及其措施

3.2.1 美國公立醫(yī)院改革的制度環(huán)境 民間非營利醫(yī)院是美國醫(yī)療服務遞送體系的主力軍，盡管公立醫(yī)院比重逐年下降，但仍然是重要的組成部分，而私立營利醫(yī)院則是其必要的補充。美國最早期的公立醫(yī)院主要致力于公共衛(wèi)生服務。20世紀60年代以來隨著疾病譜的變化及醫(yī)療保險和醫(yī)療救助法律的實施，公立醫(yī)院在公共衛(wèi)生方面發(fā)揮的作用不斷降低。美國的醫(yī)療保障是以自愿性商業(yè)醫(yī)療保險為主體的，因其引發(fā)的雙向逆向選擇導致美國沒有實現醫(yī)療保障的普遍覆蓋，私立醫(yī)療機構把大量的貧困病人推向公立醫(yī)院，進一步增加了政府的財政壓力以及公立醫(yī)院的經費開支，進而損害了醫(yī)療衛(wèi)生服務的公平性及可及性。

隨著人們對醫(yī)療服務質量及數量的要求與日俱增，加上頻繁爆發(fā)的經濟危機影響，美國政府相應縮減對公立醫(yī)院的投資。公立醫(yī)院面臨很大的挑戰(zhàn):一方面，缺少病人過度消費和醫(yī)生誘導需求的科學應對機制;另一方面政府很難控制醫(yī)療服務成本，政府財政壓力越來越大。為了提高醫(yī)療衛(wèi)生服務的可及性與公平性，減少衛(wèi)生服務總費用，提高公立醫(yī)院的運行績效，必須對公立醫(yī)院進行有效的改革。

3.2.2 美國公立醫(yī)院改革措施管辦分離是美國公立醫(yī)院改革的最大特色。政府不再直接舉辦公立醫(yī)院，而是間接監(jiān)管公立醫(yī)院，政府不是作為醫(yī)療服務的提供者，而是作為衛(wèi)生服務的監(jiān)管者。大約有58%的政府舉辦醫(yī)院轉變?yōu)楠毩⒌墓矊嶓w，在法律上同政府脫鉤，具有獨立自主的管理委員會。政府對管理委員會、醫(yī)院的經營活動保持某種程度的控制權。公立醫(yī)院基本完成了自主化改革階段，完成了法人化改革，因而具備了完全的法人自治權。在內部治理結構上，實行董事會領導下的院長負責制。醫(yī)院設立管理委員會，包括醫(yī)療執(zhí)委會和行政執(zhí)委會。公立醫(yī)院實行公開招聘、逐級雇傭的方式[9]。自從20世界80年代以來，美國很多公立醫(yī)院紛紛采取公司治理的模式改革內部法人治理結構，主要是改革董事會的機構。首席執(zhí)行官的地位和權重得到顯著提高，同時為了解決醫(yī)院與醫(yī)生之間由于委托代理關系而產生的激勵不足或激勵扭曲問題，大量醫(yī)生進入到了董事會。[10]

美國公立醫(yī)院通過改革突出公益性色彩，盡量體現醫(yī)療服務的公平性與可及性，充分履行了國家安全網職責。美國基于醫(yī)療服務公平性而為弱勢人群提供國家安全網醫(yī)院，其由聯(lián)邦政府和州、地方政府舉辦，完全由政府撥款，是社會福利事業(yè)的一部分。而美國的公立醫(yī)院則為國家安全網的重要組成部分。美國的公立醫(yī)院側重服務于沒有參加保險的人、窮人以及老年人。而且美國公立醫(yī)院通常建在衛(wèi)生服務資源缺乏的地方，幾乎90%的老年人和貧窮者由公立醫(yī)院提供服務的。美國公立醫(yī)院在醫(yī)療衛(wèi)生領域體現一種救助、托底的作用，從而為醫(yī)療照顧和醫(yī)療救助的落實構建一個堅實的主體。美國各級政府根據公立醫(yī)院向弱勢群體提供醫(yī)療衛(wèi)生服務的數量對公立醫(yī)院進行補助。公立醫(yī)院對部分窮人有時也會提供免費醫(yī)療服務，政府對其進行一定的資金補償。

3.3 新加坡公立醫(yī)院改革的制度環(huán)境及其特定的改革措施

3.3.1 新加坡公立醫(yī)院改革的制度環(huán)境 新加坡早期的公立醫(yī)院都是通過稅收支持向全體國民提供免費醫(yī)療保健服務。但是隨著快速增長的醫(yī)療保健支出以及迅速增加的老齡化人口，新加坡政府的態(tài)度在80年代開始轉變。新加坡政府希望公立醫(yī)院改革始終在效率與公平之間需求平衡，既要保持醫(yī)療保健服務的公平性與可及性，又要提高公立醫(yī)院的運行效率，有效降低醫(yī)療衛(wèi)生總費用。這種主導思想使新加坡公立醫(yī)院改革出現了某種反復甚至相互重疊。新加坡醫(yī)療保障體制是由稅收融資、強制性儲蓄(醫(yī)療儲蓄帳戶)、保險和據個人經濟狀況而給予補助所組成。其中以強制性儲蓄即醫(yī)療儲蓄帳戶為主，稅收融資由政府將資金劃撥給公立醫(yī)院，用以補助那些無力支付全部醫(yī)療費用的人。公立醫(yī)院低下的運行效率、快速增長的醫(yī)療保健支出以及政府財政支出的壓力迫使新加坡政府進行瘦身運動，壓縮財政開支，由此推動新加坡的公立醫(yī)院改革。

3.3.2 新加坡公立醫(yī)院的改革措施 產權改革是新加坡公立醫(yī)院改革的一條基本線索，貫穿于3個階段的改革之中。新加坡對公立醫(yī)院首先進行了私有化改革試點，如80年代中期持續(xù)到90年代早期的公司化改造促進了公立醫(yī)院之間的競爭。政府醫(yī)院私有化引起廣大民眾對醫(yī)療服務價格以及醫(yī)療服務質量的強烈不滿，損害了醫(yī)療服務的公平性與可及性。當時的反對黨出臺了一本以《付得起的醫(yī)療保健》為題目的白皮書，指出僅靠市場的力量不足以將醫(yī)療費用控制在最低，迫使政府否定了公立醫(yī)院全盤私有化的方案，最終選擇了把醫(yī)院重組為保健公司的改革路徑。

1987年成立了新加坡保健公司即HCS，負責對公立醫(yī)院進行重組。重組方式首先是對公立醫(yī)院進行公司化改造，運行一段時間后進行重組加入新加坡保健公司，成為新加坡保健公司的子公司。這些子公司依然是國家所有的公立醫(yī)院，只是采取了公司制運作，即國有民營的運轉體制。新加坡衛(wèi)生部是新加坡保健公司的唯一股東，對保健公司進行監(jiān)督管理，保健公司從經營績效和審計監(jiān)督兩個方面對子公司進行管理。

20世紀90年代以來，政府和社會普遍認為醫(yī)院之間的激烈競爭阻礙了衛(wèi)生資源的最佳調配，不同醫(yī)院之間在規(guī)模和名氣上的懸殊也使得規(guī)模和名氣小的醫(yī)院處于競爭劣勢。政府因此宣布創(chuàng)立兩群規(guī)模相似的公立醫(yī)院和診所以取代HCS。2000年，新加坡根據公立醫(yī)院的地理位置和規(guī)模采取縱向一體化的模式把全國的公立醫(yī)院重組為兩個醫(yī)療服務集團，即位于東部的新加坡衛(wèi)生保健服務集團(SingHealth)和位于西部的國家衛(wèi)生保健集團(NHG)，從而形成了公平競爭的有序格局，旨在促進規(guī)模經濟，有效協(xié)調和規(guī)劃醫(yī)療衛(wèi)生資源。國立保健集團(NHG)和新加坡保健集團(SingHealth)完全由MOH控股，MOH是一個政府所有的控股公司。政府下放醫(yī)院管理自主權給私人有限公司，由董事會制定醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、方針政策，管理基建項目經費的使用等，董事會委任醫(yī)院院長全面管理醫(yī)院。[11]

4 英國、美國和新加坡公立醫(yī)院改革的啟示

英國、美國和新加坡公立醫(yī)院因改革的初始狀態(tài)不同，因而選擇的改革方案各不相同，但都取得了積極成效。如通過公立醫(yī)院改革推動了國家轉型以及政府職能調整。通過權力下放賦予了公立醫(yī)院更大的經營自主權，產生了新的激勵和約束機制，進而提高了經營者的積極性，有效促進了經營績效的提升。通過內部治理機制的改革有效處理了醫(yī)院內部的委托代理關系，激發(fā)了醫(yī)護人員的積極性，進而擴大了醫(yī)院的市場占有率。集團化改革在不改變醫(yī)院產權制度的前提下建立了新的醫(yī)療機構管理體制，通過對醫(yī)療資源的重組和融合促進了資源配置效率的提高，增強了醫(yī)院的經營管理能力，提升了綜合競爭力。國外公立醫(yī)院改革對于推動我國公立醫(yī)院改革具有一定的借鑒意義。

首先，傳統(tǒng)意義上公立醫(yī)院是政府行政體制的附屬單位，是政府職能的某種延伸，因此公立醫(yī)院改革必然伴隨政府職能的調整和國家的轉型。醫(yī)療衛(wèi)生體制市場化改革絕對不是“市場進、國家退”的簡單博弈，市場與政府之間也不是絕對的二元對立關系，政府不再以強制性干預者身份而是以參與者、協(xié)調者、監(jiān)管者、合作者身份介入市場，在賦予公立醫(yī)院越來越多經營自主權和實現公立醫(yī)院法人化的同時要強化對公立醫(yī)院的監(jiān)管，走向有管理的市場化。通過管辦分離，即政府由直接舉辦醫(yī)院轉變?yōu)殚g接監(jiān)管，籌資者與生產者分離即由直接組織提供服務轉變?yōu)橘徺I服務，決策者和執(zhí)行者分離即政策部門與具體執(zhí)行機構分離[12]，從而有效界定了政府和公立醫(yī)院的權力和利益界限，英國和美國公立醫(yī)院改革充分體現了這點。

其次，政府應該對公立醫(yī)院承擔主要的籌資責任，以代表政府履行社會公益職能。公立醫(yī)院存在的意義在于其社會功能，即確保參保病人、貧困病人、無保險者能獲得基本醫(yī)療保障，提高醫(yī)療服務的公平性和可及性，糾正市場失靈。如果改革破壞了這條底線，必將引起社會的批評[13]。公立醫(yī)院承擔著政府的部分職能，因而應該保障醫(yī)療服務的可及性和公平性，使得每一個公民都能夠實現病有所醫(yī)。但是市場化導向的改革模式強化了公立醫(yī)院的逐利動機，淡化了公益色彩。因此，政府必須增加對公立醫(yī)院的投入力度，確保公立醫(yī)院的公益性色彩，進而代表政府履行社會公益職能，這也是英國、美國和新加坡等國家的通行做法。

再次，英國、美國和新加坡都對公立醫(yī)院的產權改革保持一種謹慎的態(tài)度。公立醫(yī)院產權改革固然可以在一定程度上提高公立醫(yī)院的運行效率，增強公立醫(yī)院的綜合競爭力，但卻難以在維護社會公平、承擔社會責任、體現公益色彩方面有所作為。而且盲目的私有化是有局限的，公立醫(yī)院的私有化改造必然帶來諸多轉制風險。如廣大民眾基于意識形態(tài)傳統(tǒng)而排斥私有化改造，轉制過程中可能會導致國有衛(wèi)生資源的流失，私有化運行可能唯利是圖，完全放棄社會責任和公益色彩等。因此我們贊同羅馬俱樂部的觀點:“謹防極端!我們所需要的是適度平衡，在自由與秩序之間，在創(chuàng)新和維持之間，以及在私營部門和公共領域之間。應該將私有化或自由化結果置于特定背景下，而不是在普遍化基礎上來對特定情況進行評價和判斷”[14]。公立醫(yī)院改革要在公共部門與民營部門之間尋求一種新的適度平衡。

最后，公司化、集團化模式將成為公立醫(yī)院改革的主流趨勢。所謂公司化模式一般是指公立醫(yī)院獨立于政府部門，成為一個獨立法人實體，并且在其內部建立法人治理結構。政府作為大股東通過董事會發(fā)揮重要作用。醫(yī)院管理者擁有完全的剩余控制權和剩余索取權。醫(yī)院完全以實體方式參與醫(yī)療服務的市場競爭，自主經營、自負盈虧、自我約束、自我發(fā)展。它沒有改變公立醫(yī)院產權制度，但能提高公立醫(yī)院運行效率，在一定程度上兼顧了效率與公平原則。而集團化改革則在全國范圍內實現了醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理配置，提高了醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率。特別是新加坡公立醫(yī)院集團化改革促進了規(guī)模經濟，有效協(xié)調和規(guī)劃了衛(wèi)生資源。醫(yī)院集團的規(guī)模經濟和布局經濟有效降低了醫(yī)療服務供給的交易成本，包括收集供給方面的信息資料，同各個供方進行談判和簽訂合同，以及監(jiān)督合同的執(zhí)行情況等。[15]

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