汪家坤 吳 艷 惠復(fù)新 (南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫人民醫(yī)院呼吸科，江蘇 無(wú)錫 214023)

肺血栓栓塞(PTE)誤診率在70%以上〔1〕，隨著增齡，心肌梗死、心力衰竭、惡性腫瘤等疾病增多，制動(dòng)及疾病本身均可導(dǎo)致血流緩慢或血液高凝狀態(tài)，使老年P(guān)TE發(fā)病率升高〔2〕。本文回顧性分析老年人PTE患者的臨床診治過(guò)程和誤診原因，以提高臨床醫(yī)師對(duì)PTE的認(rèn)識(shí)，做到早期診斷和及時(shí)治療，降低漏診率及死亡率，改善預(yù)后。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2006年1月至2010年12月我院PTE患者69例，年齡60～88歲，其中男37例，女32例。均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)2001年制定的《肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案)＞的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔2〕。心臟疾病20例，高血壓24例，腫瘤16例，下肢血栓14例，肺部感染14例，外傷頸椎骨折、截癱3例，腦梗死長(zhǎng)期臥床7例。

1.2 研究?jī)?nèi)容 根據(jù)患者的臨床資料，分析高危因素、臨床癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果、治療情況及療效。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 呼吸困難、胸痛等癥狀基本消失或減輕，肺動(dòng)脈造影顯示缺損肺段數(shù)完全消失或部分消失為好轉(zhuǎn)。癥狀無(wú)明顯變化，造影缺損肺段數(shù)無(wú)明顯變化為無(wú)效。癥狀加重，造影顯示缺損肺段數(shù)較前增加為惡化。

1.4 結(jié)果 臨床癥狀:胸悶、呼吸困難或氣急66例(95.7%)，發(fā)紺51例(73.9%)，呼吸增快(每分鐘大于22次)55例(79.7%)，胸痛16例(23.2%)，心率加快55例(79.7%)，痰血6例(8.7%)，肺部濕啰音16例(23.2%)，咳嗽8例(11.6%)，發(fā)熱4例(5.8%)，胸腔積液16例(23.2%)。發(fā)病時(shí)間為1～4 w，多在1～2 w就診。異常心電圖58(84.1%)，特異性改變典型的S1QⅢTⅢ4例(5.8%)。心超聲發(fā)現(xiàn)，右房室增大15例(21.7%)，肺動(dòng)脈高壓58例(84.1%)，下肢靜脈B超血栓陽(yáng)性14例(20.3%)，D-二聚體陽(yáng)性61例(88.4%)，胸片有異常56例〔81.2%，其中42例(60.9%)為肺炎〕。動(dòng)脈血?dú)夥治霭l(fā)現(xiàn)氧分壓(PaO2)＜80 mmHg 56例(81.2%)，螺旋增強(qiáng)CT發(fā)現(xiàn)均為肺動(dòng)脈和(或)分支充盈缺損的改變。經(jīng)確診后，溶栓治療2例均好轉(zhuǎn)，予注射用重組人組織纖維蛋白溶酶原激活劑〔艾通立(rt-PA)〕2 h方案，溶栓治療后給予低分子肝素抗凝治療1～3 d后加用口服華法林，并根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)調(diào)整用量，單純抗凝治療并發(fā)出血(均為皮下黏膜出血)者2例(2.9%)，經(jīng)短時(shí)間停用藥物后及維生素K1、魚(yú)精蛋白治療1～2 d，出血緩解。INR達(dá)到2～3時(shí)，停用低分子肝素，4例患者行下腔靜脈濾器植入術(shù)預(yù)防再次PTE。其余患者因就診晚或非大面積栓塞，予低分子肝素及口服華法林抗凝，5例治療效果差而自動(dòng)出院;4例因病情兇險(xiǎn)，無(wú)時(shí)間溶栓或溶栓效果差而死亡。35例(50.7%)出現(xiàn)誤診，初步診斷為冠心病 18例(26.1%)，肺部感染和慢性阻塞性肺疾病共14例(20.3%)。平均誤診時(shí)間(9.6±1.3)d。

2 討論

PTE是由內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈及其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。老年本身就是發(fā)生PTE的危險(xiǎn)因素。因隨著增齡，心肌梗死、心力衰竭及惡性腫瘤等疾病發(fā)病率明顯增多，致使患者制動(dòng)及疾病本身導(dǎo)致高凝狀態(tài)使PTE發(fā)病率明顯升高。本組資料顯示老年P(guān)TE患者最常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素是心血管疾病，其他依次為腫瘤、深靜脈血栓，慢性阻塞性肺疾病。大多數(shù)患者的首發(fā)癥狀為呼吸困難及胸悶，而出現(xiàn)肺梗死三聯(lián)癥(呼吸困難、胸痛、咯血)的患者僅6例(8%)，胸膜樣疼痛在老年患者中不常見(jiàn)，可能與胸膜對(duì)疼痛的敏感性降低有關(guān)。

體格檢查時(shí)，應(yīng)注意呼吸頻率、發(fā)紺、心率、下肢腫脹情況，如患肢僵硬腫脹，周徑較對(duì)側(cè)大1 cm，即有診斷意義，應(yīng)考慮PTE的可能。心電圖多是一過(guò)性的動(dòng)態(tài)變化，也有基礎(chǔ)疾病的影響，但缺乏特異性，表現(xiàn)為非特異性典型的S1QⅢTⅢ少見(jiàn)，僅占5.8%。X線胸片表現(xiàn)多為胸腔積液、肺炎、心影增大、甚至胸片大致正常，未見(jiàn)典型楔形，敏感性、特異性均較低，超聲心動(dòng)圖診斷右房室增大者15例，但58例為肺動(dòng)脈高壓，因此對(duì)單純肺動(dòng)脈高壓者需提高警惕?；颊咧醒獫{D-二聚體＞500 μg/L者 61 例(88.4%)，與國(guó)外報(bào)道基本一致〔3〕。若血漿D-二聚體＜500 μg/L，大多可排除PTE的診斷。本文結(jié)果提示D-二聚體陰性也不能排除PTE，但這些陰性者臨床癥狀較輕，病變部位多在亞段及以下肺動(dòng)脈，且發(fā)病時(shí)間均較長(zhǎng)(20 d以上)。因此，可見(jiàn)這些D-二聚體陰性的PTE患者病情較輕。年齡增加、惡性腫瘤、炎癥、感染、主動(dòng)脈夾層和心肺疾病等可升高D-二聚體的水平，所以D-二聚體在診斷老年P(guān)TE人群中的特異性較差。患者下肢深靜脈血栓較少，對(duì)懷疑PTE的老年患者，可進(jìn)行下肢常規(guī)超聲檢查。老年患者低氧血癥發(fā)生率較高56例(81.2%)，但PaO2正常者并不能除外急性PTE，動(dòng)脈血?dú)夥治鍪荘TE重要的篩檢法。

螺旋CT肺動(dòng)脈造影可以清楚顯示血栓部位、形態(tài)、與血管關(guān)系及內(nèi)腔受損情況，可以鑒別胸肺病變及評(píng)價(jià)溶栓和手術(shù)效果，胸部CT診斷PTE因其無(wú)創(chuàng)傷性，影響因素少，對(duì)臨床PTE的診斷有較高的靈敏性、特異性，越來(lái)越被臨床認(rèn)可。有研究表明螺旋CT的特異性92%，敏感性90%〔4〕。肺動(dòng)脈造影是目前臨床診斷PTE的金標(biāo)準(zhǔn)。但是由于其有創(chuàng)性，并發(fā)癥發(fā)生率約4%，病死率0.5%〔5〕，不宜作為首選檢查。而且有研究表明肺動(dòng)脈造影對(duì)亞段水平的PTE敏感性僅為88%，與多層螺旋CT無(wú)顯著差異。通過(guò)胸部CT能夠明確診斷，則無(wú)需進(jìn)行肺動(dòng)脈造影。

PTE患者如能及時(shí)診斷，及時(shí)治療，大部分患者可獲得較好預(yù)后，對(duì)急性葉性或多段性PTE，臨床癥狀嚴(yán)重，血流動(dòng)力學(xué)明顯異?；驀?yán)重深靜脈血栓患者，應(yīng)首選溶栓治療。溶栓治療能及時(shí)有效地溶解肺動(dòng)脈或深部靜脈血栓，增加肺血流灌注，降低肺動(dòng)脈高壓，逆轉(zhuǎn)右心功能不全。而血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者可單純抗凝治療，本組接受溶栓治療患者在12～48 h內(nèi)癥狀改善，血氧明顯增加，近年來(lái)有學(xué)者提出經(jīng)皮導(dǎo)管灌注溶栓術(shù)，將高濃度溶栓藥物直接注入血栓內(nèi)，明顯提高溶栓率，降低出血的發(fā)生率〔6〕，抗凝治療過(guò)程中，定期監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)，以防抗凝不足或過(guò)量。

本組PTE誤診率高，達(dá)50.7%。誤診疾病以心腦血管疾病和肺部疾病為主，正因?yàn)槔夏耆硕啻嬖谛难懿?，?dāng)合并PTE時(shí)，胸悶、胸痛和氣短癥狀、體征及心電圖表現(xiàn)胸前導(dǎo)聯(lián)的T波倒置，常常誤診為冠心病，漏診PTE。慢性阻塞性肺疾病等呼吸系統(tǒng)疾病者并發(fā)PTE，以氣喘、呼吸困難就診，經(jīng)解痙平喘治療癥狀有所減輕，往往會(huì)認(rèn)為肺功能差導(dǎo)致不能完全緩解更易被誤診。對(duì)胸悶的PTE患者，需鑒別胸悶的性質(zhì)、程度、突然發(fā)生還是逐漸發(fā)生，以及與體力活動(dòng)的關(guān)系，是否伴有呼吸頻率的增加;檢查雙下肢深靜脈有無(wú)血栓形成或血栓性靜脈炎的體征;可常規(guī)行D-二聚體檢查，如陽(yáng)性需行肺動(dòng)脈增強(qiáng)CT，陰性者仔細(xì)觀察心電圖動(dòng)態(tài)細(xì)微變化;結(jié)合胸部X線片、超聲心動(dòng)圖和動(dòng)脈血?dú)夥治霾⒊夤谛牟?。?dāng)懷疑PTE時(shí)進(jìn)一步行確診檢查，避免誤診或漏診。如以暈厥為首發(fā)癥狀的老年患者，除考慮心腦血管病之外，也應(yīng)考慮PTE的可能。

綜上，臨床若有心肺疾病、下肢靜脈血栓及長(zhǎng)期臥床等基礎(chǔ)疾病的老年患者，出現(xiàn)了原有基礎(chǔ)疾病不能解釋的胸悶、呼吸困難等癥狀時(shí)，應(yīng)考慮到PTE的可能性，因老年人PTE臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異性，需提高診斷意識(shí)，應(yīng)早診斷，早治療，降低死亡率。

1 Task Force Report.Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism〔J〕.Eur Heart J，2000;27:1301-36.

2 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì).肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案)〔J〕.中華結(jié)核和呼吸雜志，2001;24(5):5-10.

3 Quinn DA，F(xiàn)ogel FB，Smith CD，et al.D-dimers in the diagnosis of pulmonary embolism〔J〕.Am J Respir Crit Care Med，1999;159:1445-7.

4 戴汝平.重視肺動(dòng)脈栓塞的影像學(xué)診斷〔J〕.中華放射學(xué)雜志，1999;33(5):293-4.

5 Kruip MJ，Slob MJ，Schijen JH，et al.Use of a clinical decision rule in combination with D-dimer concentration in diagnostic workup of patients with suspected pulmonary embolism:a prospective management study〔J〕.Arch Intern Med，2002;162:1631-5.

6 田卓平，張培華.導(dǎo)管溶栓術(shù)治療下肢深靜脈血栓〔J〕.中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2004;7(5):335-6.