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老年肺栓塞69例診治分析

2011-02-14 13:49:40汪家坤惠復(fù)新南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫人民醫(yī)院呼吸科江蘇無(wú)錫214023
中國(guó)老年學(xué)雜志 2011年19期
關(guān)鍵詞:二聚體抗凝肺動(dòng)脈

汪家坤 吳 艷 惠復(fù)新 (南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫人民醫(yī)院呼吸科,江蘇 無(wú)錫 214023)

肺血栓栓塞(PTE)誤診率在70%以上〔1〕,隨著增齡,心肌梗死、心力衰竭、惡性腫瘤等疾病增多,制動(dòng)及疾病本身均可導(dǎo)致血流緩慢或血液高凝狀態(tài),使老年P(guān)TE發(fā)病率升高〔2〕。本文回顧性分析老年人PTE患者的臨床診治過(guò)程和誤診原因,以提高臨床醫(yī)師對(duì)PTE的認(rèn)識(shí),做到早期診斷和及時(shí)治療,降低漏診率及死亡率,改善預(yù)后。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2006年1月至2010年12月我院PTE患者69例,年齡60~88歲,其中男37例,女32例。均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)2001年制定的《肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案)>的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔2〕。心臟疾病20例,高血壓24例,腫瘤16例,下肢血栓14例,肺部感染14例,外傷頸椎骨折、截癱3例,腦梗死長(zhǎng)期臥床7例。

1.2 研究?jī)?nèi)容 根據(jù)患者的臨床資料,分析高危因素、臨床癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果、治療情況及療效。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 呼吸困難、胸痛等癥狀基本消失或減輕,肺動(dòng)脈造影顯示缺損肺段數(shù)完全消失或部分消失為好轉(zhuǎn)。癥狀無(wú)明顯變化,造影缺損肺段數(shù)無(wú)明顯變化為無(wú)效。癥狀加重,造影顯示缺損肺段數(shù)較前增加為惡化。

1.4 結(jié)果 臨床癥狀:胸悶、呼吸困難或氣急66例(95.7%),發(fā)紺51例(73.9%),呼吸增快(每分鐘大于22次)55例(79.7%),胸痛16例(23.2%),心率加快55例(79.7%),痰血6例(8.7%),肺部濕啰音16例(23.2%),咳嗽8例(11.6%),發(fā)熱4例(5.8%),胸腔積液16例(23.2%)。發(fā)病時(shí)間為1~4 w,多在1~2 w就診。異常心電圖58(84.1%),特異性改變典型的S1QⅢTⅢ4例(5.8%)。心超聲發(fā)現(xiàn),右房室增大15例(21.7%),肺動(dòng)脈高壓58例(84.1%),下肢靜脈B超血栓陽(yáng)性14例(20.3%),D-二聚體陽(yáng)性61例(88.4%),胸片有異常56例〔81.2%,其中42例(60.9%)為肺炎〕。動(dòng)脈血?dú)夥治霭l(fā)現(xiàn)氧分壓(PaO2)<80 mmHg 56例(81.2%),螺旋增強(qiáng)CT發(fā)現(xiàn)均為肺動(dòng)脈和(或)分支充盈缺損的改變。經(jīng)確診后,溶栓治療2例均好轉(zhuǎn),予注射用重組人組織纖維蛋白溶酶原激活劑〔艾通立(rt-PA)〕2 h方案,溶栓治療后給予低分子肝素抗凝治療1~3 d后加用口服華法林,并根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)調(diào)整用量,單純抗凝治療并發(fā)出血(均為皮下黏膜出血)者2例(2.9%),經(jīng)短時(shí)間停用藥物后及維生素K1、魚(yú)精蛋白治療1~2 d,出血緩解。INR達(dá)到2~3時(shí),停用低分子肝素,4例患者行下腔靜脈濾器植入術(shù)預(yù)防再次PTE。其余患者因就診晚或非大面積栓塞,予低分子肝素及口服華法林抗凝,5例治療效果差而自動(dòng)出院;4例因病情兇險(xiǎn),無(wú)時(shí)間溶栓或溶栓效果差而死亡。35例(50.7%)出現(xiàn)誤診,初步診斷為冠心病 18例(26.1%),肺部感染和慢性阻塞性肺疾病共14例(20.3%)。平均誤診時(shí)間(9.6±1.3)d。

2 討論

PTE是由內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈及其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。老年本身就是發(fā)生PTE的危險(xiǎn)因素。因隨著增齡,心肌梗死、心力衰竭及惡性腫瘤等疾病發(fā)病率明顯增多,致使患者制動(dòng)及疾病本身導(dǎo)致高凝狀態(tài)使PTE發(fā)病率明顯升高。本組資料顯示老年P(guān)TE患者最常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素是心血管疾病,其他依次為腫瘤、深靜脈血栓,慢性阻塞性肺疾病。大多數(shù)患者的首發(fā)癥狀為呼吸困難及胸悶,而出現(xiàn)肺梗死三聯(lián)癥(呼吸困難、胸痛、咯血)的患者僅6例(8%),胸膜樣疼痛在老年患者中不常見(jiàn),可能與胸膜對(duì)疼痛的敏感性降低有關(guān)。

體格檢查時(shí),應(yīng)注意呼吸頻率、發(fā)紺、心率、下肢腫脹情況,如患肢僵硬腫脹,周徑較對(duì)側(cè)大1 cm,即有診斷意義,應(yīng)考慮PTE的可能。心電圖多是一過(guò)性的動(dòng)態(tài)變化,也有基礎(chǔ)疾病的影響,但缺乏特異性,表現(xiàn)為非特異性典型的S1QⅢTⅢ少見(jiàn),僅占5.8%。X線胸片表現(xiàn)多為胸腔積液、肺炎、心影增大、甚至胸片大致正常,未見(jiàn)典型楔形,敏感性、特異性均較低,超聲心動(dòng)圖診斷右房室增大者15例,但58例為肺動(dòng)脈高壓,因此對(duì)單純肺動(dòng)脈高壓者需提高警惕?;颊咧醒獫{D-二聚體>500 μg/L者 61 例(88.4%),與國(guó)外報(bào)道基本一致〔3〕。若血漿D-二聚體<500 μg/L,大多可排除PTE的診斷。本文結(jié)果提示D-二聚體陰性也不能排除PTE,但這些陰性者臨床癥狀較輕,病變部位多在亞段及以下肺動(dòng)脈,且發(fā)病時(shí)間均較長(zhǎng)(20 d以上)。因此,可見(jiàn)這些D-二聚體陰性的PTE患者病情較輕。年齡增加、惡性腫瘤、炎癥、感染、主動(dòng)脈夾層和心肺疾病等可升高D-二聚體的水平,所以D-二聚體在診斷老年P(guān)TE人群中的特異性較差。患者下肢深靜脈血栓較少,對(duì)懷疑PTE的老年患者,可進(jìn)行下肢常規(guī)超聲檢查。老年患者低氧血癥發(fā)生率較高56例(81.2%),但PaO2正常者并不能除外急性PTE,動(dòng)脈血?dú)夥治鍪荘TE重要的篩檢法。

螺旋CT肺動(dòng)脈造影可以清楚顯示血栓部位、形態(tài)、與血管關(guān)系及內(nèi)腔受損情況,可以鑒別胸肺病變及評(píng)價(jià)溶栓和手術(shù)效果,胸部CT診斷PTE因其無(wú)創(chuàng)傷性,影響因素少,對(duì)臨床PTE的診斷有較高的靈敏性、特異性,越來(lái)越被臨床認(rèn)可。有研究表明螺旋CT的特異性92%,敏感性90%〔4〕。肺動(dòng)脈造影是目前臨床診斷PTE的金標(biāo)準(zhǔn)。但是由于其有創(chuàng)性,并發(fā)癥發(fā)生率約4%,病死率0.5%〔5〕,不宜作為首選檢查。而且有研究表明肺動(dòng)脈造影對(duì)亞段水平的PTE敏感性僅為88%,與多層螺旋CT無(wú)顯著差異。通過(guò)胸部CT能夠明確診斷,則無(wú)需進(jìn)行肺動(dòng)脈造影。

PTE患者如能及時(shí)診斷,及時(shí)治療,大部分患者可獲得較好預(yù)后,對(duì)急性葉性或多段性PTE,臨床癥狀嚴(yán)重,血流動(dòng)力學(xué)明顯異?;驀?yán)重深靜脈血栓患者,應(yīng)首選溶栓治療。溶栓治療能及時(shí)有效地溶解肺動(dòng)脈或深部靜脈血栓,增加肺血流灌注,降低肺動(dòng)脈高壓,逆轉(zhuǎn)右心功能不全。而血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者可單純抗凝治療,本組接受溶栓治療患者在12~48 h內(nèi)癥狀改善,血氧明顯增加,近年來(lái)有學(xué)者提出經(jīng)皮導(dǎo)管灌注溶栓術(shù),將高濃度溶栓藥物直接注入血栓內(nèi),明顯提高溶栓率,降低出血的發(fā)生率〔6〕,抗凝治療過(guò)程中,定期監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo),以防抗凝不足或過(guò)量。

本組PTE誤診率高,達(dá)50.7%。誤診疾病以心腦血管疾病和肺部疾病為主,正因?yàn)槔夏耆硕啻嬖谛难懿?,?dāng)合并PTE時(shí),胸悶、胸痛和氣短癥狀、體征及心電圖表現(xiàn)胸前導(dǎo)聯(lián)的T波倒置,常常誤診為冠心病,漏診PTE。慢性阻塞性肺疾病等呼吸系統(tǒng)疾病者并發(fā)PTE,以氣喘、呼吸困難就診,經(jīng)解痙平喘治療癥狀有所減輕,往往會(huì)認(rèn)為肺功能差導(dǎo)致不能完全緩解更易被誤診。對(duì)胸悶的PTE患者,需鑒別胸悶的性質(zhì)、程度、突然發(fā)生還是逐漸發(fā)生,以及與體力活動(dòng)的關(guān)系,是否伴有呼吸頻率的增加;檢查雙下肢深靜脈有無(wú)血栓形成或血栓性靜脈炎的體征;可常規(guī)行D-二聚體檢查,如陽(yáng)性需行肺動(dòng)脈增強(qiáng)CT,陰性者仔細(xì)觀察心電圖動(dòng)態(tài)細(xì)微變化;結(jié)合胸部X線片、超聲心動(dòng)圖和動(dòng)脈血?dú)夥治霾⒊夤谛牟?。?dāng)懷疑PTE時(shí)進(jìn)一步行確診檢查,避免誤診或漏診。如以暈厥為首發(fā)癥狀的老年患者,除考慮心腦血管病之外,也應(yīng)考慮PTE的可能。

綜上,臨床若有心肺疾病、下肢靜脈血栓及長(zhǎng)期臥床等基礎(chǔ)疾病的老年患者,出現(xiàn)了原有基礎(chǔ)疾病不能解釋的胸悶、呼吸困難等癥狀時(shí),應(yīng)考慮到PTE的可能性,因老年人PTE臨床表現(xiàn)多樣,缺乏特異性,需提高診斷意識(shí),應(yīng)早診斷,早治療,降低死亡率。

1 Task Force Report.Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism〔J〕.Eur Heart J,2000;27:1301-36.

2 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì).肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案)〔J〕.中華結(jié)核和呼吸雜志,2001;24(5):5-10.

3 Quinn DA,F(xiàn)ogel FB,Smith CD,et al.D-dimers in the diagnosis of pulmonary embolism〔J〕.Am J Respir Crit Care Med,1999;159:1445-7.

4 戴汝平.重視肺動(dòng)脈栓塞的影像學(xué)診斷〔J〕.中華放射學(xué)雜志,1999;33(5):293-4.

5 Kruip MJ,Slob MJ,Schijen JH,et al.Use of a clinical decision rule in combination with D-dimer concentration in diagnostic workup of patients with suspected pulmonary embolism:a prospective management study〔J〕.Arch Intern Med,2002;162:1631-5.

6 田卓平,張培華.導(dǎo)管溶栓術(shù)治療下肢深靜脈血栓〔J〕.中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展,2004;7(5):335-6.

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