劉春蘭 方 芳 馮妍軍 潘 儀 張代華 沈 浣

北京大學(xué)人民醫(yī)院計劃生育科(100044)

米索前列醇可以通過口服、舌下含服、直腸和陰道給藥［1］，但我國藥物流產(chǎn)治療方案中的給藥途徑采用口服給藥。為了解米索前列醇的不同給藥方法對藥物流產(chǎn)結(jié)局的影響，本研究采用口服和舌下含服米索前列醇兩種給藥方法，對726例要求藥物流產(chǎn)的健康婦女進行臨床效果觀察。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2010年5～9月在本院計劃生育門診，要求終止早期妊娠且符合藥物流產(chǎn)條件的婦女726例。年齡18～39歲，停經(jīng)時間≤49d。

1.2 研究方法

1.2.1 入選標準①平素月經(jīng)規(guī)則，經(jīng)量正常;②年齡18～40歲;③停經(jīng)≤49d，B超證實為宮內(nèi)早孕(胎囊直徑≤2cm，胎芽≤0.5cm);④妊娠次數(shù)為1～3次，分娩次數(shù)為0～1次;⑤無米非司酮、米索前列腺醇使用禁忌證。入選者均簽署知情同意書，按就診順序號交替分配到口服組或舌下含服務(wù)組(舌下組)。

1.2.2 用藥方法采用分服法，在家使用米非司酮150mg，米索前列醇來醫(yī)院使用?？诜M:米索前列醇0.6mg，用水吞服。舌下組:米索前列醇0.6mg，置于舌下，在給藥20min內(nèi)禁食水。

1.2.3 用藥后觀察及處理用藥后在醫(yī)院由專人觀察并作相關(guān)記錄。詳細記錄用藥后嘔吐次數(shù)、腹瀉次數(shù)、腹痛程度(輕、中、重)、出血量(少于月經(jīng)量、似月經(jīng)量、多于月經(jīng)量)、胎囊是否排出以及胎囊排出時間。胎囊排出后予以促進子宮收縮的中成藥口服。給藥后6h未見胎囊排出者行B超聲檢查。

1.2.4 隨訪及療效判定①完全流產(chǎn):胎囊排出，2周后無陰道流血，B超顯示宮腔為子宮內(nèi)膜樣回聲，尿妊娠試驗弱陽性或陰性。②流產(chǎn)失敗:用藥當天胎囊未排出，B超檢查宮腔內(nèi)有胎囊，24h后再次行B超檢查，宮腔內(nèi)仍有胎囊者，即行負壓吸引術(shù)。③流產(chǎn)不全:用藥2周后仍有陰道流血，B超顯示宮腔不均回聲帶或不均回聲團厚度＞0.6cm，即行清宮術(shù)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS15.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料用均數(shù)±標準差和中位數(shù)表示，并分別進行t檢驗和Mann－Whitney檢驗;計數(shù)資料用χ2檢驗。

2 結(jié)果

在726例藥物流產(chǎn)者中，因42例未來醫(yī)院復(fù)查，資料不完整予以剔除。具有完整資料的藥物流產(chǎn)病例共684例，其中米索前列腺醇口服組341例，舌下組343例。

2.1 一般情況比較

口服組對象年齡27.84±5.32歲，舌下組27.61±5.44歲，兩組對象年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=－0.557，P=0.578)。口服組停經(jīng)時間41.61±6.69d，舌下組41.82±5.41d，比較兩組停經(jīng)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=－0.451，P=0.652)。口服組妊娠1.54±0.70次，分娩0.33±0.47次，舌下組妊娠1.55±0.71次，分娩0.34±0.48次，比較兩組妊娠和分娩次數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=－0.153，P=0.879;t= －0.295，P=0.768)。

2.2 兩組排胎時間及流產(chǎn)結(jié)局比較

口服組中有248例排出物內(nèi)見到胎囊，胎囊排出的時間為167.26±99.80min，而舌下組中，有234 例可見胎囊，胎囊排出時間為165.71±134.41min，兩組胎囊排出時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=－0.145，P=0.885)。

口服組中完全流產(chǎn)、不全流產(chǎn)、流產(chǎn)失敗分別占83.58%、9.97%、6.45%;舌下組分別占 90.38%、7.87%、1.75%。比較兩組流產(chǎn)結(jié)局差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=10.99，P=0.004)。進一步比較口服組與舌下組的完全流產(chǎn)和流產(chǎn)失敗所占比例差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.988，P=0.008;χ2=9.631，P=0.002)。

2.3 出血情況比較

陰道流血量以本人月經(jīng)量為標準，少于、似于、多于者口服組分別占 19.94%、63.05% 和 17.01%;舌下組分別占 16.62%、62.01%、21.28%。比較兩組陰道流血情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.689，P=0.261)。

2.4兩組副反應(yīng)發(fā)生情況比較

兩組腹痛程度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.103，P=0.078)?？诜M嘔吐次數(shù)為1.23(0～3)次，舌下組為1.14(0～4)次，兩組嘔吐次數(shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z= －2.090，P=0.037)?？诜M腹瀉次數(shù)為 1.3(0～3)次，舌下組為1.63(1～5)次，比較兩組腹瀉次數(shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=－2.370，P=0.018)。

3 討論

米索前列醇促進宮頸與子宮收縮是終止妊娠的關(guān)鍵所在。終止妊娠的理想藥物應(yīng)該是在較短的和明確的時間達到完全流產(chǎn)。因此米索前列腺醇的藥代動力學(xué)是影響藥物流產(chǎn)結(jié)局的一個主要因素。

完全流產(chǎn)是藥物流產(chǎn)最理想的結(jié)局，而完全流產(chǎn)率是臨床上評價藥物流產(chǎn)效果的重要指標。筆者對米索前列腺醇口服組與舌下組胎囊排出時間及流產(chǎn)結(jié)局進行了比較，兩組胎囊排出時間無差異，可能與米索前列腺醇口服與舌下含服藥物水平達到的峰值時間相近有關(guān)［1］。舌下組的完全流產(chǎn)率(90.38%)高于口服組;流產(chǎn)失敗率(1.75%)略低于口服組，表明米索前列腺醇舌下含服的藥物療效優(yōu)于口服給藥，提示米索前列腺醇的給藥方法對其藥代動力學(xué)有著明顯的影響。Tang等［1］對米索前列醇的藥代動力學(xué)研究，表明米索前列腺醇舌下含服達到峰值濃度的時間最短，峰值濃度明顯高于其他給藥途徑。米索前列腺醇舌下給藥后吸收時間范圍在 10 ～46min［2，3］，意味著米索前列腺醇舌下含服能夠更有效、更快速地發(fā)揮作用，有利于胎囊和蛻膜的排出，從而減少藥物流產(chǎn)失敗的發(fā)生，提高完全流產(chǎn)率。

Raghavan等［4］的研究表明米索前列醇口服和舌下含服的副反應(yīng)是相似的。本資料結(jié)果顯示舌下含服給藥并沒有增加失血量或加重腹痛程度，而口服組嘔吐次數(shù)高于舌下組。與 Trinder等［5］和 Tang等［6］的研究相符，提示米索前列醇舌下含化的代謝作用不同于口服［7］。而舌下組腹瀉次數(shù)高于口服組?？赡苁怯捎诿姿髑傲写忌嘞潞?，高濃度的藥物血清峰值對腸道平滑肌的刺激所致。

有研究表明重復(fù)劑量的米索前列腺醇舌下含服可有效地終止早期妊娠，成功率達92%［8］，因此，對于使用米索前列醇6h后B超提示胎囊未排出者，可以考慮重復(fù)使用米索前列醇0.6mg舌下含服，并隨訪1周，以減少過早的手術(shù)干預(yù)。

總之在藥物流產(chǎn)中，由于米索前列醇舌下含服的完全流產(chǎn)率高，給藥便捷，未明顯增加副作用，因此是一種可供選擇的較好的給藥方式。

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