蔡江南

1. 美國麻省衛(wèi)生福利部 波士頓 MA02116

2. 中歐國際工商學(xué)院 上海 201202

3. 上海財(cái)經(jīng)大學(xué)公共經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院 上海 200433

中共中央、國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》制定了我國新一輪醫(yī)改的目標(biāo)和任務(wù)，提出了重點(diǎn)抓好五項(xiàng)改革[1-2]，其中公立醫(yī)院改革最為艱巨、難度最大、涉及面也最為復(fù)雜。衛(wèi)生部等有關(guān)部委于2010年發(fā)布了《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》(以下簡稱為《指導(dǎo)意見》)[3]，為公立醫(yī)院改革提出了更具體的目標(biāo)和任務(wù)，指出公立醫(yī)院管理體制改革是公立醫(yī)院改革諸項(xiàng)任務(wù)中最重要的內(nèi)容，包括探索政事分開、管辦分開的有效形式，建立協(xié)調(diào)、統(tǒng)一、高效的公立醫(yī)院管理體制，科學(xué)界定公立醫(yī)院所有者和管理者的責(zé)權(quán)，探索建立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，推進(jìn)醫(yī)院院長職業(yè)化、專業(yè)化建設(shè)。

全國公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的16個城市，承擔(dān)著探索經(jīng)驗(yàn)、提供借鑒的試點(diǎn)重任，力圖在公立醫(yī)院管理體制改革方面，特別是在建立公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)方面，探索出一條切實(shí)可行的道路。本文從建立公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)需要解決的問題出發(fā)，在吸收了世界銀行有關(guān)研究成果的基礎(chǔ)上[4-5]，結(jié)合我國公立醫(yī)院的具體情況，提出了建立公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的基本理論，力求在體現(xiàn)法人治理的基本原則基礎(chǔ)上，考慮我國公立醫(yī)院改革的特色，并對全國公立醫(yī)院改革具有一定的借鑒意義。

1 三個層次的管理體制改革

公立醫(yī)院管理體制改革涉及三個層次：政府行政管理體制改革、醫(yī)院組織改革或醫(yī)院治理改革、醫(yī)院內(nèi)部管理體制改革。盡管公立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)改革只與醫(yī)院組織改革直接有關(guān)，但與其他兩個層次的改革密切聯(lián)系。

1.1 政府行政管理體制改革

政府行政管理體制改革涉及權(quán)利在政府內(nèi)部不同部門之間如何分配組合。當(dāng)管理公立醫(yī)院的職能在衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)內(nèi)的不同部門之間調(diào)整時，可稱之為“體制內(nèi)改革”；而從衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)移到另一個政府機(jī)構(gòu)時，可稱之為“體制外改革”。

1.2 醫(yī)院組織改革

公立醫(yī)院改革涉及的第二個層次是醫(yī)院組織改革，又可稱為醫(yī)院治理改革。醫(yī)院治理改革的實(shí)質(zhì)在于如何處理權(quán)利在政府(所有者)與醫(yī)院(經(jīng)營管理者)之間的劃分。對公立醫(yī)院的行業(yè)監(jiān)管或宏觀管理，即“管辦分離”中的“管”；對公立醫(yī)院的運(yùn)行管理或微觀管理，即“管辦分離”中的“辦”?！肮苻k分離”的實(shí)質(zhì)在于將對公立醫(yī)院的微觀管理權(quán)下放給醫(yī)院本身，從而政府專注于公立醫(yī)院的宏觀管理。當(dāng)對醫(yī)院微觀管理的權(quán)利從政府流向醫(yī)院時，這便是一種市場化的組織改革(或稱為新公共管理運(yùn)動、管辦分離、準(zhǔn)市場、內(nèi)部市場、有管理的競爭等)。

目前的問題是：一方面，政府占有了醫(yī)院的一部分管理權(quán)，使得醫(yī)院本身無法有效發(fā)揮管理者的作用；另一方面，政府沒有履行好對醫(yī)院的行業(yè)監(jiān)管，也沒有行使好作為公立醫(yī)院所有者的監(jiān)管職能。醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)改革的目的在于，使醫(yī)院本身能夠有效管理醫(yī)院的運(yùn)營過程，同時使政府衛(wèi)生部門能夠有效的履行出資人和行業(yè)監(jiān)管的職能。醫(yī)院治理改革是本文的主要研究內(nèi)容，而法人治理結(jié)構(gòu)改革是醫(yī)院治理改革的方式之一。

1.3 醫(yī)院內(nèi)部管理體制改革

公立醫(yī)院改革涉及的第三個層次上的管理體制改革是醫(yī)院內(nèi)部管理體制改革。醫(yī)院內(nèi)部管理體制改革涉及權(quán)利如何在醫(yī)院內(nèi)部各部門之間的分配，有效提高內(nèi)部管理績效。

2 四種醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)或組織方式

公立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)涉及到公立醫(yī)院所有者(政府)與醫(yī)院之間的權(quán)力分配關(guān)系，具體可以采取四種不同的組織形式：預(yù)算組織、自主組織、法人組織、私人組織。這四種組織形式之間的關(guān)系，反映了醫(yī)院的治理權(quán)從政府行政機(jī)構(gòu)手里逐步下放給醫(yī)院的不同程度，同時政府從直接管理逐步過渡到間接管理。這種放權(quán)的過程具體表現(xiàn)為自主化、法人化和私有化三種方式。[4-5]

2.1 預(yù)算組織

在預(yù)算組織的醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)下，醫(yī)院的運(yùn)行如同政府的一個部門，醫(yī)院管理者本質(zhì)上就是政府行政人員。不同層次的政府官員和政府行政條令控制了醫(yī)院的所有重大戰(zhàn)略決策，并決定著大多數(shù)日常運(yùn)行決策，這些決策包括：醫(yī)院工作人員的組成和規(guī)模、工資、使用的技術(shù)、會計(jì)和財(cái)物管理方法等。政府通過直接預(yù)算分配來決定醫(yī)院的收入狀況，醫(yī)院的任何剩余收入(利潤)都由政府來支配(上交或按照規(guī)定來使用)。

2.2 自主組織

在自主組織的治理結(jié)構(gòu)下，日常決策控制從政府官員手中下放給醫(yī)院管理者。醫(yī)院管理者仍然對上級負(fù)責(zé)，但是政府通過目標(biāo)和績效來控制醫(yī)院。與預(yù)算組織相比，根本變化體現(xiàn)在醫(yī)院收入的產(chǎn)生方式上，即從直接來自政府預(yù)算，變?yōu)閬碜圆∪?。同時，醫(yī)院至少獲得了保留部分利潤的權(quán)利，而不是完全由上級政府來支配。政府對醫(yī)院的監(jiān)管主要通過設(shè)定明確的經(jīng)濟(jì)目標(biāo)和財(cái)務(wù)績效目標(biāo)。政府與醫(yī)院管理層通過合同的方式來規(guī)定醫(yī)院需要達(dá)到的績效目標(biāo)，并規(guī)定醫(yī)院需要履行的社會責(zé)任。在自主組織方式下，也可以模仿私人公司的治理方式，成立一個董事會來執(zhí)行監(jiān)管控制。在我國，自主組織通常采取事業(yè)法人的治理結(jié)構(gòu)。

2.3 法人組織

在法人組織的治理結(jié)構(gòu)下，醫(yī)院治理模仿企業(yè)公司的結(jié)構(gòu)，但仍保持著公有制不變。與自主組織相比，醫(yī)院享有更充分的管理自主權(quán)。醫(yī)院成為一個獨(dú)立的公司法人，這主要體現(xiàn)為硬預(yù)算約束，即醫(yī)院對自己的財(cái)務(wù)績效負(fù)有完全責(zé)任。醫(yī)院管理者的充分自主權(quán)受到市場壓力的約束，市場壓力成為一種重要的激勵條件。市場激勵包括了硬預(yù)算約束，以及對于利潤的更大支配權(quán)。與自主組織相比，公司化的醫(yī)院對于利潤具有更為完整的控制權(quán)，不僅可以享有盈余，同時還要承擔(dān)虧損的后果。所有者的控制通過董事會監(jiān)管實(shí)現(xiàn)，醫(yī)院(董事會)與政府監(jiān)管機(jī)構(gòu)之間通過合同的方式來實(shí)現(xiàn)對所有者的責(zé)任，合同包含著財(cái)務(wù)績效的指標(biāo)，例如利潤或資產(chǎn)收益率。

2.4 私人組織

私人組織是一種最極端的市場化改革方式和醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)。公立醫(yī)院轉(zhuǎn)化為私立醫(yī)院，既可以是營利性的私立醫(yī)院，也可以是非營利性的私立醫(yī)院。私有化使醫(yī)院脫離了政府的直接控制，但非營利醫(yī)院的治理方式更接近于法人組織的治理方式。

我國公立醫(yī)院已基本擺脫了預(yù)算組織的狀態(tài)，政府預(yù)算投入的資金，占公立醫(yī)院全部收入的大約10%左右，醫(yī)院主要依靠市場(病人和醫(yī)療保險)獲得收入。由于私人組織不屬于公立醫(yī)院的范疇，所以并不是我國目前公立醫(yī)院改革的主要方向。因此，我國公立醫(yī)院改革所涉及的醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)改革，主要包括以上兩種中間形式的醫(yī)院組織方式，即自主組織(事業(yè)法人)和法人組織(公司法人)。

我國的公立醫(yī)院目前基本上處于預(yù)算組織與自主組織之間的狀態(tài)：在經(jīng)濟(jì)上享有相當(dāng)大的自主權(quán)，主要靠自己創(chuàng)收而不是政府預(yù)算來維持生存和發(fā)展；但另一方面在人事權(quán)和其他一些重大管理權(quán)上，又受到政府的很多約束和限制，無法真正發(fā)揮自主管理的作用。[6]因此，我國公立醫(yī)院改革的方向是向自主組織和法人組織轉(zhuǎn)變。

3 影響醫(yī)院行為的四個外部激勵因素

影響醫(yī)院行為的外部因素包括：(1)醫(yī)院本身的治理結(jié)構(gòu)，這決定著政府與醫(yī)院之間的權(quán)利分配關(guān)系；(2)政府監(jiān)管，即政府對于醫(yī)療行業(yè)監(jiān)管的有效性；(3)支付安排，即醫(yī)療費(fèi)用支付方式對醫(yī)院行為具有重要影響；(4)市場環(huán)境，即是否存在一個鼓勵競爭的市場環(huán)境。[4-5]

3.1 治理結(jié)構(gòu)

醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)涉及到公立醫(yī)院所有者(政府)與組織(醫(yī)院)之間的關(guān)系。治理結(jié)構(gòu)的變化從不同方面影響醫(yī)院的激勵機(jī)制。治理結(jié)構(gòu)對醫(yī)院的影響包括：多大程度下放醫(yī)院自主權(quán)(決策權(quán)限)，通過什么機(jī)制產(chǎn)生新的激勵(剩余支配)，以及醫(yī)院管理者對誰負(fù)責(zé)(問責(zé)方式)。政府作為公立醫(yī)院的所有者，可以對醫(yī)院利潤的控制和使用產(chǎn)生重要影響。政府作為所有者還需要資助醫(yī)院的大型資本投資，以及任命醫(yī)院的董事會成員。

改善醫(yī)院治理就是要使醫(yī)院管理者的目標(biāo)與醫(yī)院所有者的目標(biāo)接近，即使得“委托代理問題”最小。一個完善的醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)需要具備以下三個要素：管理目標(biāo)、監(jiān)管結(jié)構(gòu)和競爭環(huán)境。

首先是管理目標(biāo)，這些目標(biāo)需要滿足以下要求：定義清楚、范圍有限、可能達(dá)到。在私人營利性企業(yè)里，所有者之所以容易對管理者進(jìn)行監(jiān)管，原因就在于有兩個清楚的目標(biāo)，即利潤最大和股票價格最高。而在公立醫(yī)院中，治理不善的原因往往在于目標(biāo)不明確，甚至各種目標(biāo)之間相互沖突。公立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)的改革，就要將醫(yī)院的管理目標(biāo)定得更為清晰、更為集中，從而使得醫(yī)院管理者能夠完成這些目標(biāo)。并且，需要將這些目標(biāo)進(jìn)一步轉(zhuǎn)化為可以衡量的績效指標(biāo)。政府可以通過合同的方式，將這些績效標(biāo)準(zhǔn)明確規(guī)定下來，以便對醫(yī)院進(jìn)行考核監(jiān)督。

監(jiān)管結(jié)構(gòu)是一個完善的醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)需要具備的第二個要素。為了對醫(yī)院管理層進(jìn)行監(jiān)管，需要有一個有效和專業(yè)的機(jī)構(gòu)，例如董事會。而這個機(jī)構(gòu)本身也需要有明確的責(zé)任和問責(zé)制，并且滿足以下要求：獨(dú)立、專業(yè)、透明。公立醫(yī)院在治理上存在的問題，通常表現(xiàn)為沒有一個有效的監(jiān)管結(jié)構(gòu)來監(jiān)管醫(yī)院的績效。進(jìn)行監(jiān)管的政府部門通常追求自身的目標(biāo)，而脫離了公立醫(yī)院本來的目標(biāo)。公立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)的改革需要建立一個專業(yè)化的組織，可以是一個機(jī)構(gòu)或董事會，來履行監(jiān)督績效目標(biāo)的責(zé)任。

競爭環(huán)境是一個完善的醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)需要具備的第三個要素。產(chǎn)品市場、勞動市場、資本市場的競爭，可以促使醫(yī)院采取更有效率的生產(chǎn)方式，從而有利于提高管理績效。產(chǎn)品市場的競爭使得醫(yī)院所有者能夠比較醫(yī)院管理者的績效，從而無法掩蓋管理者的不良績效。對績效的監(jiān)督，加上一個競爭性的管理人員市場，使得醫(yī)院所有者能夠?qū)芾碚弑旧淼目冃нM(jìn)行比較，并且通過獎勵和工作保障來激勵管理者。公立醫(yī)院改革需要有產(chǎn)品市場的競爭，這樣政府才能夠比較醫(yī)院的管理績效，并且管理人員的聘用和收入也可以與績效掛鉤。然而，醫(yī)療服務(wù)市場與一般產(chǎn)品和服務(wù)市場相比，常常無法有充分的競爭存在，這與醫(yī)療服務(wù)本身的許多特點(diǎn)有關(guān)。因此，在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，除了需要有市場競爭之外，更需要政府來推動建立醫(yī)院績效評價指標(biāo)和信息系統(tǒng)，收集、分析和公布有關(guān)的績效信息，這樣才能夠彌補(bǔ)醫(yī)療服務(wù)市場本身競爭不充分的問題。

由此可見，公立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)的改革需要具備這樣一些條件：監(jiān)管機(jī)構(gòu)、合同制、績效指標(biāo)體系以及信息收集和分析能力，這是我國公立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)改革需要努力的方向。

3.2 政府監(jiān)管

政府作為醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的監(jiān)管人，需要對所有醫(yī)院，包括公立和民營醫(yī)院，發(fā)揮一視同仁的公正、有效的監(jiān)督職能。監(jiān)督的內(nèi)容包括公平的市場競爭、限制和消除壟斷、醫(yī)療服務(wù)的安全和質(zhì)量、市場準(zhǔn)入、重要醫(yī)療資源的區(qū)域配置、醫(yī)療費(fèi)用上升速度、醫(yī)療服務(wù)對于社會弱勢人群的可及性等。政府的監(jiān)督職能具體可以通過三個渠道來發(fā)揮作用：(1)通過衛(wèi)生政策來規(guī)定醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展方向；(2)通過政府的規(guī)制來限制和影響醫(yī)院的行為；(3)通過信息來監(jiān)督醫(yī)院的行為和績效。政府監(jiān)管職能需要滿足獨(dú)立、公正、專業(yè)和透明的要求。

由于目前政府衛(wèi)生部門的主要精力仍然放在對公立醫(yī)院的微觀管理上，所以無法獨(dú)立、公正地來對所有醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行全行業(yè)管理，同時也缺乏一系列監(jiān)管手段。在公立醫(yī)院改革過程中，如何轉(zhuǎn)變政府衛(wèi)生部門的職能，是一個極為關(guān)鍵的問題。如果在向醫(yī)院放權(quán)的同時，政府沒有能夠承擔(dān)起有效監(jiān)管職能的話，放權(quán)后的醫(yī)院很容易只顧自己的經(jīng)濟(jì)利益，忽視醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和病人利益，從而無法保證醫(yī)療服務(wù)的社會職能和公益性。

3.3 支付安排

如何對公立醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行支付，這涉及到定價方式、支付水平、支付的計(jì)量單位、支付時間(預(yù)付或后付)、支付與產(chǎn)品質(zhì)量的聯(lián)系等問題。支付安排與醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系，直接會影響醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)激勵。醫(yī)院的治理結(jié)構(gòu)與支付體制兩者一起，決定著影響醫(yī)院行為五個內(nèi)部因素中間的三個因素：(1)支付來源決定了醫(yī)院所受的市場影響程度。從市場直接獲得的支付比例越大，從政府預(yù)算獲得的支付比例越小，醫(yī)院面對的市場壓力則越大。(2)支付水平高低決定了醫(yī)院是否能夠產(chǎn)生剩余。如果醫(yī)療服務(wù)的定價低于成本，那么醫(yī)院便無法從提供醫(yī)療服務(wù)中獲得剩余。因此，在一個支付體系中，定價與成本的關(guān)系以及如何補(bǔ)償固定資本，這些都是非常關(guān)鍵的問題。(3)支付范圍影響到醫(yī)院是否能夠提供某些社會責(zé)任。如果政府要求醫(yī)院提供某些免費(fèi)或低價服務(wù)，同時又不提供相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，那么醫(yī)院便無法持續(xù)履行社會責(zé)任。

我國目前的醫(yī)療支付體系中，醫(yī)療服務(wù)與藥品、檢查之間的價格結(jié)構(gòu)嚴(yán)重扭曲，醫(yī)療服務(wù)定價嚴(yán)重低于成本，這對醫(yī)院產(chǎn)生了扭曲的激勵信號。同時我們的醫(yī)療支付方式還沒有與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量發(fā)生聯(lián)系，沒有按照服務(wù)質(zhì)量的好壞提供支付激勵。醫(yī)療服務(wù)支付的計(jì)算單位對于醫(yī)院的行為也非常重要。我國目前對于醫(yī)療服務(wù)的支付單位主要還是按服務(wù)項(xiàng)目支付，從而激勵醫(yī)院提供更多的服務(wù)數(shù)量。當(dāng)公立醫(yī)院改革使醫(yī)院獲得了更大自主權(quán)時，如何通過支付體系對醫(yī)院產(chǎn)生恰當(dāng)?shù)募钚盘?，變得極為重要。

3.4 市場環(huán)境

公立醫(yī)院面臨的市場環(huán)境直接影響到醫(yī)院承受的市場壓力。醫(yī)院可以在各種市場上感受到各種競爭壓力，包括一系列投入和產(chǎn)出的市場：資本市場、物資市場、勞動市場和產(chǎn)品市場。公立醫(yī)院改革可以通過改變治理結(jié)構(gòu)和支付安排，使得醫(yī)院通過提供醫(yī)療服務(wù)來獲得收入，從而面臨更大的市場壓力。但是，如果一家醫(yī)院在一個地區(qū)具有壟斷地位，那么上述改革便不能使這家醫(yī)院面臨任何現(xiàn)實(shí)的市場壓力。因此，一家醫(yī)院是否面臨市場壓力，還需要考慮其所處的市場環(huán)境。在公立醫(yī)院改革中，競爭機(jī)制通常也是醫(yī)院問責(zé)機(jī)制的一個組成部分，是一種間接的問責(zé)。因此，市場環(huán)境部分地決定了競爭機(jī)制是否能夠發(fā)揮實(shí)際作用。

我國目前的醫(yī)療市場還存在著嚴(yán)重的壟斷因素，缺乏有效的競爭機(jī)制。首先，公立醫(yī)院在數(shù)量和技術(shù)上都占有壓倒優(yōu)勢，醫(yī)療市場在對民營資本和外資的開放上仍然是阻力重重。這不僅體現(xiàn)在市場準(zhǔn)入的門檻上，還包括限制民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的社會醫(yī)療保險報銷、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行政化等級評定、醫(yī)務(wù)人員技術(shù)職稱評定的行政化管理、科研經(jīng)費(fèi)主要投向大型公立醫(yī)院等。其次，大型三甲醫(yī)院享有著重要的壟斷地位，這體現(xiàn)在他們對各種優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的壟斷上，特別是對高級醫(yī)療人才的壟斷上，其他中小型醫(yī)院根本無法與其進(jìn)行公平競爭。大量的病人被吸引在這些三甲醫(yī)院，許多中小醫(yī)院生存困難。這些壟斷因素的存在，與醫(yī)院的行政化管理方式有關(guān)。

4 影響醫(yī)院行為的五個內(nèi)部激勵因素

醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)又體現(xiàn)在醫(yī)院內(nèi)部的五個因素上，包括決策權(quán)限的分配、市場壓力的程度、剩余價值的支配、問責(zé)機(jī)制的結(jié)構(gòu)、社會責(zé)任的補(bǔ)償。[4-5]這五個因素也構(gòu)成了影響醫(yī)院行為的內(nèi)部激勵機(jī)制，公立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)改革可以直接反映在這五個因素的變化上。

4.1 決策權(quán)限的分配

決策權(quán)限的分配需要解決的問題是，決策權(quán)在多大程度上從政府部門下放給醫(yī)院管理層。醫(yī)院治理改革的主要內(nèi)容就是擴(kuò)大醫(yī)院的自主權(quán)和決策權(quán)，而醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)或組織方式的不同，集中體現(xiàn)在多大程度上將控制權(quán)從政府下放給醫(yī)院。醫(yī)院的關(guān)鍵決策權(quán)包括：對生產(chǎn)要素(包括勞動)的控制、醫(yī)療服務(wù)的范圍、財(cái)務(wù)管理、醫(yī)療管理和非醫(yī)療行政管理、戰(zhàn)略管理、市場策略和營銷，以及生產(chǎn)過程管理等。在預(yù)算組織的治理方式下，醫(yī)院的重大決策權(quán)完全由自上而下的政府行政管理系統(tǒng)所控制，而在自主組織和法人組織治理結(jié)構(gòu)下，這些權(quán)利逐步下放給醫(yī)院，使醫(yī)院獲得決策自主權(quán)。

我國公立醫(yī)院在決策權(quán)限上最重要的特點(diǎn)就是，在經(jīng)濟(jì)創(chuàng)收權(quán)限上，政府將權(quán)力極大地下放給了醫(yī)院，從而醫(yī)院需要面對市場來求得生存。但是在人事權(quán)限上，政府卻又牢牢把握了控制權(quán)，無論醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的人事安排，還是職工的人事管理，醫(yī)院本身并沒有多少決定權(quán)，公立醫(yī)院實(shí)行事業(yè)單位的管理方式。醫(yī)院可以自己安排醫(yī)院中層管理人員，但是醫(yī)院最高管理層的任命還必須由上級政府部門決定。

4.2 市場壓力的程度

市場壓力的程度需要解決的問題是，在多大程度上醫(yī)院通過向病人或團(tuán)體購買者提供服務(wù)來取得收入，而不是從政府預(yù)算撥款獲得收入(例如用于工資、運(yùn)營費(fèi)用、資本投入的撥款)。在預(yù)算組織的醫(yī)院治理方式下，醫(yī)院的收入完全取決于政府預(yù)算，不需要面對市場。而在其他醫(yī)院組織形式下，醫(yī)院的收入都要在某種程度上依賴市場或市場化的激勵。因此，隨著醫(yī)院治理方式分權(quán)的擴(kuò)大，市場的作用相應(yīng)增長。盡管市場化作用發(fā)揮的具體方式可以有多種不同形式，但醫(yī)院治理改革通常會擴(kuò)大從病人和其他支付方獲得收入的比重。因此，醫(yī)院從非政府預(yù)算獲得收入比例的擴(kuò)大，便意味著面向市場創(chuàng)收壓力的增長。

在市場壓力增大的情況下，醫(yī)院更需要了解哪種策略能夠產(chǎn)生最大收入。如果改進(jìn)質(zhì)量、吸引更多病人是創(chuàng)收的最好手段，那么醫(yī)院便會采取這種策略。如果進(jìn)行政治游說或壟斷尋租是創(chuàng)收的最好手段，那么放權(quán)后的醫(yī)院同樣會青睞這種策略。如果沒有有效的政府監(jiān)管和其他配合措施，增加市場壓力的改革很容易使醫(yī)院走入歧途，去追求與病人和社會利益相違背的創(chuàng)收途徑。

由于政府預(yù)算支出目前只占我國公立醫(yī)院總收入的10%左右，因此公立醫(yī)院在創(chuàng)收上面對著非常強(qiáng)大的市場壓力。然而，在目前醫(yī)療服務(wù)與藥品、檢查之間價格結(jié)構(gòu)嚴(yán)重扭曲的情況下，這種市場創(chuàng)收的壓力也被嚴(yán)重扭曲。醫(yī)療服務(wù)本身的收入無法彌補(bǔ)成本，因此必須依靠藥品和檢查的收入來彌補(bǔ)。公立醫(yī)院目前還缺乏醫(yī)療保險方面的恰當(dāng)壓力：醫(yī)療保險主要還是采取按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，而缺乏對醫(yī)院的有效監(jiān)督。

4.3 剩余價值的支配

剩余價值的支配需要解決的問題是，醫(yī)院能夠在多大程度上保留通過降低成本或增加收入后獲得的盈余？允許利潤留在醫(yī)院，還是上交給國庫或地方政府？醫(yī)院可以自由使用自己的收入用于運(yùn)營或投資嗎？同時醫(yī)院是否存在一個硬的預(yù)算約束？

在預(yù)算組織的醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)下，政府通常對醫(yī)院采用收支兩條線的辦法，醫(yī)院的利潤全部上繳給政府，因此醫(yī)院本身沒有降低成本和增加收入的動力。而在其他醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)下，醫(yī)院逐步享有對利潤的支配權(quán)，將利潤留在醫(yī)院，不用上繳給政府。這是對醫(yī)院自主權(quán)的一個重要補(bǔ)充，也是對醫(yī)院的一個重要激勵。

我國許多公立醫(yī)院存在虧損，并沒有利潤，特別是如果考慮到固定資產(chǎn)折舊以后，就更沒有剩余價值存在了。但是，大的三級醫(yī)院一般都獲得剩余價值，這些醫(yī)院除了不能任意向職工分配剩余收入之外，對利潤享有比較充分的支配權(quán)。

4.4 問責(zé)機(jī)制的結(jié)構(gòu)

問責(zé)機(jī)制的結(jié)構(gòu)需要解決的問題是，醫(yī)院是通過直接對上級政府負(fù)責(zé)來實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的目標(biāo)，還是通過間接負(fù)責(zé)的方式，即通過合同、規(guī)制、董事會。在預(yù)算組織的醫(yī)院治理方式下，醫(yī)院只直接對上級政府負(fù)責(zé)。公立醫(yī)院改革將權(quán)力下放給醫(yī)院，因此醫(yī)院對政府的直接負(fù)責(zé)程度下降了。大多數(shù)改革都使醫(yī)院至少部分地對市場負(fù)責(zé)，依靠市場來代替原來的行政負(fù)責(zé)制，依靠市場來檢驗(yàn)醫(yī)院的績效。政府可以通過購買服務(wù)的方式，通過購買來給醫(yī)院以問責(zé)壓力。

醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域存在的市場失靈，以及醫(yī)療衛(wèi)生具有的社會價值，使我們僅依靠醫(yī)療市場無法完全實(shí)現(xiàn)社會目標(biāo)，因此合同、規(guī)制和法規(guī)構(gòu)成了一種補(bǔ)充性的問責(zé)機(jī)制，這是一種間接的問責(zé)機(jī)制。如何加強(qiáng)間接問責(zé)機(jī)制建設(shè)是醫(yī)院治理改革的重要內(nèi)容，也是減少使用傳統(tǒng)的行政問責(zé)機(jī)制的重要條件。這意味著政府管理醫(yī)院方式的重要變化，即從原來行政命令的直接管理方式，過渡到通過合同、規(guī)制、績效評估等間接的方式進(jìn)行監(jiān)管。這對于政府的管理水平和能力是一個很大挑戰(zhàn)，需要有更高的管理水平和更先進(jìn)的管理方法，特別需要建立一系列績效考核指標(biāo)、收集和分析績效信息和高效處理信息的能力。

4.5 社會責(zé)任的補(bǔ)償

社會責(zé)任的補(bǔ)償需要解決的問題是，醫(yī)院是否提供社會需要的公共衛(wèi)生服務(wù)和突發(fā)公共事件的醫(yī)療服務(wù)，是否向窮人或無醫(yī)保者提供低價或免費(fèi)服務(wù)？政府是強(qiáng)迫醫(yī)院履行社會責(zé)任，還是通過合同方式向醫(yī)院履行社會責(zé)任進(jìn)行經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償？政府是通過行政指令要求醫(yī)院履行社會責(zé)任，還是通過替代手段，如專項(xiàng)資金、對病人的補(bǔ)助、擴(kuò)大醫(yī)療保險方式等來讓醫(yī)院履行社會責(zé)任？

在預(yù)算組織的醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)下，政府通過行政命令的方式，要求醫(yī)院履行社會責(zé)任，提供無償或虧損的服務(wù)。公立醫(yī)院的組織改革使醫(yī)院擴(kuò)大了自主權(quán)，醫(yī)院更加關(guān)注自己的經(jīng)濟(jì)狀況和盈利狀況，自然地傾向于減少提供不賺錢的服務(wù)項(xiàng)目。因此，市場化組織改革需要提供新的機(jī)制，來保證醫(yī)院繼續(xù)履行必要的社會責(zé)任。

5 總結(jié)

公立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)改革的實(shí)質(zhì)是，政府將醫(yī)院管理的權(quán)力下放給醫(yī)院，自己一方面行使所有者的權(quán)利，另一方面則集中精力行使醫(yī)療行業(yè)的監(jiān)管權(quán)力。在保持公立醫(yī)院公有制的前提下，公立醫(yī)院改革的方向是從預(yù)算組織向自主組織和法人組織過渡。自主組織和法人組織的醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)代表了公立醫(yī)院改革的中間層次，代表著政府對醫(yī)院的間接控制方式，這對政府的挑戰(zhàn)更大，需要更強(qiáng)的補(bǔ)充配套措施，包括信息、管制、合同等手段。

公立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)改革的目的就是處理好政府作為所有者與醫(yī)院之間的關(guān)系，使得醫(yī)院能夠一方面更好地發(fā)揮管理自主權(quán)，同時又能夠維護(hù)醫(yī)院所有者的利益；既保證國有資產(chǎn)的收益和增值，又滿足社會需要和公益性。治理結(jié)構(gòu)改革是公立醫(yī)院改革的核心內(nèi)容，在整個公立醫(yī)院改革中具有舉足輕重的地位。但是我們必須從系統(tǒng)的角度來考慮和推進(jìn)公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的改革，必須將系統(tǒng)中有關(guān)各個部分的改革協(xié)調(diào)起來，才能取得預(yù)期效果和理想目標(biāo)。

公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的改革還需要與政府層面的改革以及醫(yī)院本身內(nèi)部的改革相協(xié)調(diào)。政府層面的改革主要涉及兩方面：一方面是與衛(wèi)生有關(guān)的各種政府職能的集中統(tǒng)一，形成大衛(wèi)生的管理格局。目前我國政府管理衛(wèi)生行業(yè)的職能分散在多個政府部門中，很難形成協(xié)調(diào)和配合，往往政出多門、互相矛盾。這需要一個大衛(wèi)生的政府職能，將分散的管理相對集中，使得對衛(wèi)生行業(yè)的管理和對公立醫(yī)院的管理更加統(tǒng)一有效。第二個方面的改革是將政府對公立醫(yī)院的直接管理，轉(zhuǎn)變?yōu)閷φ麄€衛(wèi)生行業(yè)的間接管理上來。政府職能的轉(zhuǎn)變是公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)改革的基本前提和根本保證。

公立醫(yī)院內(nèi)部的改革也是法人治理結(jié)構(gòu)改革的必要條件。例如，醫(yī)院本身需要在用人制度上進(jìn)行改革，實(shí)行職工的績效考核和收入分配制度改革，這樣才能使醫(yī)院享有的人事自主權(quán)發(fā)揮積極作用。醫(yī)院本身的成本考核制度和信息系統(tǒng)的建立，也是醫(yī)院整個績效考核制度的一個重要組成部分。

綜上所述，公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的改革必須放在公立醫(yī)院改革和整個衛(wèi)生改革的大系統(tǒng)中來考慮，必須注意各個改革環(huán)節(jié)的配套協(xié)調(diào)，孤立的改革往往無法取得預(yù)想的效果，甚至導(dǎo)致改革的失敗。

[1] 中共中央，國務(wù)院. 關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見[Z]. 中發(fā)〔2009〕6號. 2009.

[2] 國務(wù)院. 醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009—2011年)[Z]. 國發(fā)〔2009〕12號. 2009.

[3] 衛(wèi)生部, 中央編辦, 國家發(fā)展改革委, 等. 關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見[Z]. 衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2010]20號. 2010.

[4] Preker, Alexander S, Harding, April. Innovations in health Service Delivery: The Corporatization of Public Hospitals[R]. Washington DC: The World Bank, 2003.

[5] The World Bank. China Health policy Notes: Fixing the Public Hospital system in China (No.2)[R]. 2010.

[6] 蔡江南. 中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革向何處去[N]. 解放日報, 2006-11-19.