黃月艷，游金勇，李東秀，夏詢燕

廣西右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，廣西右江 533000

馬爾尼菲青霉?。╬rnivilliodid mstneffei,PSM)是由馬爾尼菲青霉菌感染人體所致的一種罕見的深部真菌病，具有較高的死亡率。常見的臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、氣促、貧血、體重下降、皮損、肝脾及淋巴結(jié)腫大，以腸道癥狀為首發(fā)者少見[1]。目前國(guó)內(nèi)外報(bào)道的病例以成年人居多數(shù)，兒童病例少有報(bào)道，以消化道癥狀為首發(fā)且伴有多器官功能損害的嬰兒病例尚無報(bào)道。筆者于2010年在廣西百色發(fā)現(xiàn)1例嬰兒病例，同時(shí)回顧復(fù)習(xí)20例本病文獻(xiàn)資料，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

患兒性別為女性，足月順產(chǎn)，混合喂養(yǎng)，年齡9個(gè)月。否認(rèn)結(jié)核接觸史，4個(gè)月能抬頭，7個(gè)月會(huì)翻身，至今9個(gè)月不能獨(dú)坐，其母親為HIV攜帶者。

1.2 臨床表現(xiàn)

患兒排黃色稀水樣便4個(gè)月，每日排大便5～10次，每次量不等，便末有少許泡沫，無黏液膿血便；咳嗽為陣發(fā)性連咳數(shù)聲，非痙攣性咳或犬吠樣咳，無雞鳴樣尾音，咳嗽劇烈時(shí)伴有嘔吐，非噴射性，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無血性物；病程中曾反復(fù)出現(xiàn)發(fā)熱，熱型不規(guī)則，熱峰高達(dá)39.3℃，無腹脹、氣促、紫紺、呼吸困難、驚厥、昏迷等癥狀。自發(fā)病以來精神、食欲欠佳，小便量減少，體重下降，其母親為HIV攜帶者。體檢：T 37.0℃，P 126 次/min，R 29 次/min，體重 6.4 kg，發(fā)育落后，營(yíng)養(yǎng)差，中度貧血貌，神志清，反應(yīng)可。全身皮膚干燥，彈性稍差。淺表淋巴結(jié)無腫大，頭顱五官無畸形，前囟及雙側(cè)眼窩凹陷，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，兩側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，對(duì)光反射靈敏，咽無充血。頸無抵抗，雙肺呼吸音粗，可聞及中等量干啰音及細(xì)濕啰音。心音有力，未聞及心臟雜音。腹部稍膨隆，肝肋下7 cm可及，脾肋下2 cm可及，均質(zhì)中，未觸及腹部包塊，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音稍活躍。四肢肌張力正常，肢端暖，生理反射存在，病理反射未引出，腦膜刺激征陰性。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)提示：白細(xì)胞6.1×109/L，中性粒細(xì)胞0.377，單核細(xì)胞0.403，紅細(xì)胞2.16×1012/L，血紅蛋白53 g/L，紅細(xì)胞壓積15.5%，血小板 38×109/L；生化提示：白蛋白 25.3 g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶68 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶346 U/L，膽堿酯酶2324 U/L，血鉀3.3 mmol/L，血鈣 1.93 mmol/L；血清鐵蛋白＞2000 ng/ml；血源五項(xiàng)提示：丙型肝炎抗體（+），人類免疫缺陷病毒抗體（+）；血及糞便真菌培養(yǎng)均培養(yǎng)出馬爾尼菲青霉菌；糞便常規(guī)：潛血（+）；骨髓細(xì)胞形態(tài)檢查圖文報(bào)告提示：目前骨髓增生明顯活躍，粒系核左移，產(chǎn)板巨偏低，全片易見馬爾尼菲青霉菌（吞噬細(xì)胞內(nèi)外均可見）；心臟彩超提示未見明顯異常；胸正位片提示兩肺紋理增多增粗；立位腹平片未見異常；肺部CT示：兩肺紋理模糊，兩肺多發(fā)斑片狀高密度影，其密度不均勻、邊緣模糊，提示肺部感染；頭顱CT示：腦萎縮，兩側(cè)基底節(jié)區(qū)鈣化灶。

2 結(jié)果

診斷患者為：①馬爾尼菲青霉??；②慢性腹瀉病并中度脫水、電解質(zhì)紊亂；③支氣管肺炎；④獲得性免疫缺陷綜合征；⑤丙型病毒性肝炎；⑥多器官功能損害。治療上予吸氧、抗感染、液體療法、糾正貧血、對(duì)癥支持治療等，但病情未見明顯改善，于1周后自動(dòng)要求出院。

3 討論

PSM是由馬爾尼菲青霉菌引起的一種少見的深部真菌感染性疾病，臨床上較少見。1955年最先從越南竹鼠的肝臟中分離出馬爾尼菲青霉菌，為青霉屬中唯一的溫度依賴性雙相菌種[2]。本病感染病例多在東南亞地區(qū)。1973年美國(guó)報(bào)道人類首例自然感染者和1984年美國(guó)的第2例患者都曾到過東南亞地區(qū)；隨后，泰國(guó)、中國(guó)廣西和香港等地相繼有病例報(bào)道，尤以泰國(guó)多見，其次為中國(guó)，病死率極高。我國(guó)廣西與越南相鄰，調(diào)查發(fā)現(xiàn)廣西中華竹鼠、銀星竹鼠是馬爾尼菲青霉菌的重要中間宿主，后者自然攜帶的陽性率達(dá)93.1%，具體的傳播途徑有待于進(jìn)一步研究。我國(guó)首次報(bào)道病例是廣西醫(yī)科大學(xué)鄧卓霖教授于1984年的8例患者[3]，目前國(guó)內(nèi)報(bào)道的病例有15例，其中僅有3例為兒童患者，以消化道癥狀為首發(fā)的病例目前尚無報(bào)道。目前在東南亞地區(qū)，PSM已從20年前的鮮為人知發(fā)展為目前艾滋病患者最常見的機(jī)會(huì)性感染之一，國(guó)內(nèi)病例多數(shù)也有基礎(chǔ)性疾病，如艾滋病、血液系統(tǒng)腫瘤、結(jié)核病以及接受激素和細(xì)胞毒藥物治療的患者[4]。本例患兒父母均為艾滋病患者，患兒人類免疫缺陷病毒抗體（+），免疫功能較差可能是患病的原因。文獻(xiàn)記載本病的主要臨床表現(xiàn)是發(fā)熱、咳嗽、氣促等肺部癥狀，以及多發(fā)性膿腫、體重下降、貧血、肝脾和淋巴結(jié)腫大。胸部X線檢查可呈現(xiàn)肺炎、肺膿腫、胸膜炎及彌漫性粟粒樣病變，多有肺門淋巴結(jié)腫大，但肺門及肺野無鈣化是其特征。肝脾進(jìn)行性腫大較突出，且后期可能由于病原體及其毒素侵害造血系統(tǒng)，導(dǎo)致全血細(xì)胞減少。本例除以消化道癥狀為首發(fā)外，亦無成人患者常見的表淺淋巴結(jié)腫大和皮膚損害，這可能是小兒患者的特征表現(xiàn)。

本病臨床上可分為局限型和播散型，臨床表現(xiàn)與結(jié)核、組織胞漿菌病和隱球菌病相似，常易被誤診。在皮損、血、骨髓或淋巴結(jié)涂片中找到特征性的酵母樣細(xì)胞，組織病理顯示菌體在巨噬細(xì)胞內(nèi)外呈桑葚或葡萄串樣，或兩頭鈍圓的臘腸樣細(xì)胞，并在標(biāo)本中分離出馬爾尼菲青霉菌可明確診斷。近年來通過ELISA法檢測(cè)患者馬爾尼菲青霉菌抗原的血清學(xué)實(shí)驗(yàn)，對(duì)快速診斷馬爾尼菲青霉病具有重要意義[5]。本例主要累及腸道、肺部和血液，其中以腸道病變出現(xiàn)最早，主要依據(jù)骨髓涂片及血液和糞便培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)馬爾尼菲青霉菌而確診。從出現(xiàn)腸道癥狀至確診歷時(shí)4個(gè)多月，確診時(shí)已出現(xiàn)多器官功能損害，雖已使用伊曲康唑治療，但因治療時(shí)機(jī)較晚而效果欠佳。

總之，馬爾尼菲青霉病播散型病情兇險(xiǎn)、死亡率高，應(yīng)用外周血液及骨髓涂片檢查進(jìn)行早期診斷，將大大提高本病的預(yù)后。

[1]Pautler KB,Padhye AA,Ajello L.Imported penicilliosis marneffei in the United States:report of a second human infection[J].Sabouraudia,1984,22(5):433-438.

[2]鄧卓霖,馬韻.馬爾尼菲青霉病與組織胞漿菌病的鑒別診斷[J].中華醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)雜志,1999,22(5):313-315.

[3]鄧卓霖,李志尚,馬韻,等.馬爾尼菲青霉病[J].中華病理學(xué)雜志,1987,16(4):306-308.

[4]張美德,陳崢嶸.兒童艾滋病合并馬爾尼菲青霉病1例報(bào)道[J].診斷病理學(xué)雜志,2004,11(5):355.

[5]Chaiyaroj SC,Chawengkirttikul R,Sirisinha SJ,et al.Antigen detection assay for identification of Penicillium marneffei infection[J].Clin Microbiol,2003,41(1):432-434.