王云

(郴州市第三人民醫(yī)院 湖南郴州 423000)

隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步,CT和MRI的廣泛應(yīng)用,小兒顱腦損傷后腦梗死的報(bào)道逐漸增多,但是發(fā)病機(jī)理尚有爭議,多數(shù)認(rèn)為小兒顱內(nèi)血管存在解剖上的特異性和發(fā)育不完善,腦外傷后,血液流變學(xué)發(fā)生改變[1],腦血管易發(fā)生痙攣,損傷部位和血腫的壓迫,容易導(dǎo)致血栓形成,因小兒大腦側(cè)枝循環(huán)建立迅速,恢復(fù)血液供應(yīng)的能力比較強(qiáng),腦功能恢復(fù)一般比成人快,經(jīng)過積極治療,也可以取得較好的臨床效果[2],本文重點(diǎn)探討小兒外傷開顱術(shù)后并發(fā)腦梗死的臨床特點(diǎn),并提出針對性治療和與預(yù)防措施,現(xiàn)將治療報(bào)道總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2006年3月至2009年8月收治的20例開顱術(shù)后并發(fā)腦梗死患者的臨床資料,其中男性13例,女性7例,年齡在3～15歲之間,平均年齡(9.5±3.4)歲,車禍外傷7例,墜落傷8例,打擊外傷5例,外傷后就診時(shí)間在0.5～15h之間,平均(4.3±2.2)h。顳部著力減速傷5例,額部著力減速傷6例,顳部著力加速傷3例,額部著力加速傷4例,頂部著力1例,枕部著力1例。經(jīng)CT檢查硬膜外血腫并繼發(fā)腦疝3例,腦內(nèi)血腫或者腦挫裂傷合并腦疝8例,硬膜下血腫合并腦疝1例,均無梗死病灶,患者在經(jīng)過開顱術(shù)后,病情變化,均行CT檢查,示腦梗死基底節(jié)區(qū)橢圓形或者圓形低密度灶7例,直徑在0.5～4cm4例,＞4cm13例,其中有6例患者行MRI檢查,為長T1、T2影像?；颊咴谛g(shù)后6d內(nèi)病情加重,其中一側(cè)肢體偏癱或者偏癱癥狀加重,意識障礙加重。

1.2 方法

患者病情加重后,行擴(kuò)容、抗凝、降低血液黏稠度、應(yīng)用尼莫地平擴(kuò)血管,甘露醇或者甘油果糖濕度降低血壓[3]。分析患者的臨床特點(diǎn)和預(yù)后,并總結(jié)治療經(jīng)驗(yàn)和預(yù)防措施。

2 結(jié)果

在本組患者中,死亡2例,自動出院1例,重度殘疾2例,輕度殘疾10例,治愈5例。

3 討論

3.1 發(fā)病機(jī)制

小兒在外傷后,腦血管的直接損傷,外傷后蛛網(wǎng)膜下腔出血、內(nèi)皮細(xì)胞鈣超載、腦微血管肌細(xì)胞等血管炎性損傷時(shí)導(dǎo)致患兒腦缺血并出現(xiàn)腦梗死。不同類型的腦外傷腦痙攣的發(fā)生率不同,兒童的腦血管比較細(xì),在外力的作用下,可以引起深穿支和分支的血管閉死,便形成了腦梗死,在本組資料中,患兒年齡在3～15歲之間,平均年齡(9.5±3.4)歲,腦血管痙攣時(shí)導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)腦梗死的主要原因。患兒在外傷后,損傷血管內(nèi)膜,導(dǎo)致內(nèi)膜與中層產(chǎn)生撕裂、出血,并形成比壁內(nèi)血腫或者夾層動脈瘤[4],并引起血管狹窄,血液流變學(xué)發(fā)生改變,特別是患兒存在顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷時(shí),可以出現(xiàn)腦水腫、腦灌注壓降低、腦血流量減少、血管痙攣收縮供血區(qū)缺血,也是腦梗死的重要原因。在本組患兒中,并發(fā)腦疝,引起顱內(nèi)血液流變學(xué)改變。腦基底節(jié)區(qū)穿支動脈細(xì)長且迂曲較多,在兒童時(shí)期,血管內(nèi)膜發(fā)育不完善,側(cè)枝循環(huán)變少,同時(shí)兒童的植物神經(jīng)功能不健全,血管的調(diào)節(jié)能力比較差。在本組資料中,腦基底節(jié)區(qū)出現(xiàn)圓形或者橢圓形低密度灶[5],考慮為小兒血管發(fā)育不全。腦梗死部位一般位于基底節(jié)區(qū)和腦室旁,與輕中度腦外傷的人相比,小兒腦梗死的發(fā)生時(shí)間比較早,并且梗死的范圍比較廣,在臨床上主要表現(xiàn)為意識障礙,其次為偏癱,在臨床工作中注意,患兒出現(xiàn)意識障礙或者神經(jīng)系統(tǒng)體征時(shí)應(yīng)該及時(shí)進(jìn)行動態(tài)CT復(fù)查。

3.2 治療和預(yù)防

患者診斷明確后,應(yīng)該盡快進(jìn)行針對性治療,超早期選擇性腦動脈溶栓是目前治療急性缺血性腦病有效的治療手段。但是臨床上難以做到早期診斷,選擇性溶栓治療受到一定的限制,因此,主要依賴藥物治療。用靜脈輸注的方法增加血液容積,可以選用白蛋白、右旋糖酐、羥乙基淀粉,在患兒發(fā)病后48h內(nèi)使用,維持血液細(xì)胞比容在30%～33%,因?yàn)樾旱难萘勘容^小,不利于應(yīng)用等容稀釋,早期進(jìn)行凝血、纖溶功能的測定并進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測,有異常時(shí),應(yīng)該立即進(jìn)行糾正,靜脈應(yīng)用丹參、尼莫地平等活血化瘀的藥物進(jìn)行解痙治療,患兒不應(yīng)應(yīng)用甘露醇進(jìn)行治療,可能會引起過度脫水[6]、電解質(zhì)紊亂和腎功能損害,同時(shí)加重患兒的腦損傷。對于腦疝、中線移位的患者,在經(jīng)過藥物降顱壓治療無效后,應(yīng)該進(jìn)行去骨瓣減壓治療,病情穩(wěn)定的患者應(yīng)該盡早進(jìn)行高壓氧治療?；純翰l(fā)腦梗死使病情加重,在本組患者中死亡2例,自動出院1例,重度殘疾2例,輕度殘疾10例,治愈5例?？梢灶A(yù)防術(shù)后并發(fā)腦梗死十分重要,在手術(shù)過程中,要熟悉解剖,操作時(shí)要輕柔,避免對腦組織和血管的過度牽拉,在手術(shù)過程中要保持血壓穩(wěn)定,對于有枕骨大孔疝或者小腦幕裂孔疝的患者應(yīng)該游離緣切開減壓,在手術(shù)之后注意機(jī)體的液體總量的攝入,并盡早使用血管活性藥物,在手術(shù)之后,嚴(yán)密觀察患者的病情變化,并及時(shí)進(jìn)行對癥治療。小兒外傷腦內(nèi)血腫開顱清除術(shù)后并發(fā)腦梗死,會使患者的病情加重,患病早期應(yīng)及進(jìn)行積極治療,并重視手術(shù)操作,是提高臨床治愈率的有效方法。

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