査向東

(新疆吐魯番市人民醫(yī)院 新疆吐魯番 838000)

軟通道微創(chuàng)治療幕上高血壓性腦出血的應(yīng)用評價(jià)

査向東

(新疆吐魯番市人民醫(yī)院 新疆吐魯番 838000)

目的 探討軟通道微創(chuàng)治療幕上高血壓性腦出血的應(yīng)用。方法 選擇男性72例,女性38例,年齡32～84歲,平均57.2歲。有明確高血壓病史76例患者,穿刺點(diǎn)定位,穿刺置管,液化引流進(jìn)行治療。結(jié)果 110例患者中,8例有穿刺道損傷少量出血,生存103例,死亡7例,死亡率6.3%。按照日常生活活動(dòng)能力分級標(biāo)準(zhǔn)(ADL):Ⅰ級13例,Ⅱ級46例,Ⅲ級39例,Ⅳ級4例,Ⅴ級1例。結(jié)論 軟通道微創(chuàng)治療幕上高血壓性腦出血具有快速清除血腫、創(chuàng)傷小、操作簡單、療效較可靠的優(yōu)勢,特別適用于基層醫(yī)院的開展。但缺點(diǎn)是不能有效止血,術(shù)后有再出血的可能,術(shù)后要嚴(yán)密觀察引流管。

軟通道微創(chuàng) 幕上高血壓性腦出血 清除血腫

高血壓性腦出血是一種急性、自發(fā)性的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血而不伴即時(shí)創(chuàng)傷,有很高的病死率、致殘率及復(fù)發(fā)率,它有著不成比例的高死亡率,范圍從21%～70%。如何選擇合適的治療手段,改善腦出血患者的預(yù)后,國內(nèi)外觀點(diǎn)不盡相同,我院自2008年5月至2001年2月利用軟通道微創(chuàng)穿刺引流術(shù)配合血腫溶解技術(shù)對110例高血壓性腦出血患者進(jìn)行治療,取得了很好療效,現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男性72例,女性38例,年齡32～84歲,平均57.2歲。有明確高血壓病史76例,余患者發(fā)病前未正規(guī)監(jiān)測血壓,但發(fā)病后血壓都有升高。

1.2 出血部位

殼核出血69例,丘腦出血破入腦室21例,腦葉出血20例。按田氏公式計(jì)算:30～50mL41例,50～80mL65例,>80mL4例。

1.3 術(shù)前GCS評分與手術(shù)時(shí)機(jī)

13～15分28例,9～12分62例,6～8分27例,3～5分3例。手術(shù)時(shí)機(jī):＜6h67例,8～24h33例,24～72h10例。

1.4 手術(shù)指針

(1)肢體肌力≤3級或伴有意識障礙;(2)腦葉出血≥30mL;(3)殼核出血≥20mL;(4)丘腦出血≥15mL;(5)排除了凝血功能障礙。1.5 治療方法

(1)穿刺點(diǎn)定位:根據(jù)CT片選出血腫最大、最厚層面,在血腫的最大層面畫出血腫的最大長軸線,以中心為靶點(diǎn),過靶點(diǎn)作矢狀線的垂線,反向延長頭皮的交點(diǎn)即穿刺點(diǎn)。(2)穿刺置管:局麻,錐顱,刺破硬腦膜,按CT片測的方向,準(zhǔn)確計(jì)算好置管適度,通過骨孔,置入14號軟通道引流管(山東威海松醫(yī)用制品公司生產(chǎn)),拔出導(dǎo)絲,見血性液流出,接50mL注射器抽吸,抽吸用力要輕柔,一般抽出60%左右的血腫。(3)液化引流:在穿刺術(shù)后2h注入尿激酶進(jìn)入血腫腔,尿激酶6萬U溶入0.9%氯化鈉注射液500mL,夾管2h后放開,每天兩次,每天復(fù)查頭顱,根據(jù)血腫殘余量,注入尿激酶,一般1～3d血腫基本清除干凈拔管。

2 結(jié)果

跟蹤觀察3～6個(gè)月,110例患者中,8例有穿刺道損傷少量出血,生存103例,死亡7例,死亡率6.3%。按照日常生活活動(dòng)能力分級標(biāo)準(zhǔn)(ADL):Ⅰ級13例,Ⅱ級46例,Ⅲ級39例,Ⅳ級4例,Ⅴ級1例。

3 討論

腦出血一旦發(fā)生,首先是即刻損傷,這種損傷可能還是持續(xù)性的(血腫明顯擴(kuò)大),影像學(xué)血腫增大或再出血大多數(shù)發(fā)生在3～4h內(nèi),而不是在其后的24h,實(shí)驗(yàn)室證據(jù)也表明早期清除血腫可改善腦血流量、組織學(xué)變化、腦水腫、腦缺血及預(yù)后。因此,早期手術(shù)可以在許多方面改善預(yù)后,手術(shù)目的就是盡早清除血腫,解除腦受壓,盡早避免或減輕血腫周圍腦組織出現(xiàn)的繼發(fā)性損傷,阻斷其病理性損害的進(jìn)展和清除血凝塊分解產(chǎn)物的損害作用。

微創(chuàng)手術(shù)簡單,局麻,創(chuàng)傷小,定位簡單,手術(shù)一般在30min內(nèi)完成,病人家屬容易接受,且費(fèi)用低,操作簡單,手術(shù)條件要求不高,尤其是基層醫(yī)院更容易推廣應(yīng)用,并且療效可靠。但缺點(diǎn)是盲穿,不能在直視下止血,無法迅速減壓,對于大量出血、發(fā)病后迅速出現(xiàn)意識障礙及腦疝的患者療效極差,還是應(yīng)選擇開顱手術(shù)。

我們使用的一次性顱腦外引流器的引流管為優(yōu)質(zhì)硅膠材料做成,其前端為帶側(cè)孔的球囊形盲端,進(jìn)管時(shí)對腦組織及神經(jīng)纖維起分離作用,對腦損傷小,引流管CT檢查可顯影并無偽影,經(jīng)三通閥注入液化劑更方便,加之防逆流設(shè)置能更大限度地預(yù)防顱內(nèi)感染。錐顱軟通道引流術(shù)后必須注意觀察引流管,一方面觀察引流管是否通暢;另一方面要觀察有無在出血,如引流管引出血性液較新鮮,就要及時(shí)復(fù)查頭顱,必要時(shí)進(jìn)行開顱術(shù),本組有6例及時(shí)進(jìn)行了開顱術(shù)。本組術(shù)后再出血17例,占15.3%,再出血率較高,因此,術(shù)后防止再出血顯得尤為重要,主要有:(1)術(shù)中、術(shù)后保持血壓穩(wěn)定;(2)血腫抽吸要輕柔緩慢,首次抽吸50%即可;(3)保持呼吸道通暢,及早氣管切開,必要時(shí)盡早呼吸機(jī)輔助呼吸;(4)對煩躁病人及早使用鎮(zhèn)靜劑。

高血壓腦出血的治療手術(shù)清除血腫僅是一方面,對并發(fā)癥的防治要高度重視,如應(yīng)激性消化道出血、肺部感染,應(yīng)激性血糖升高、心衰、腎衰等。

綜上所述,軟通道微創(chuàng)治療幕上高血壓性腦出血具有快速清除血腫、創(chuàng)傷小、操作簡單、療效較可靠的優(yōu)勢,特別適用于基層醫(yī)院的開展。但缺點(diǎn)是不能有效止血,術(shù)后有再出血的可能,術(shù)后要嚴(yán)密觀察引流管。

[1]僅立志,尹夕龍.重型高血壓腦出血外科治療探討［J］.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2007,10(5):39～41.

[2]蔣大介,楊國源.實(shí)用神經(jīng)外科手術(shù)學(xué)[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,1997:366～372.

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2011-06-21