趙志宏,王 階

中醫(yī)臨證即臨床辨證,是中醫(yī)的特點和精華,是立法處方、治療疾病的依據(jù)?！端貑?五臟生成篇》云“診病之始,五決為紀。欲知其始,先建其母。所謂五決者,五脈也”?！端貑?至真要大論》也提出“審察病機,無失氣宜”。“辨證”一詞首見于《傷寒雜病論?序》。筆者在中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志雜志發(fā)表了《胸痹心痛與冠心病的病證結(jié)合及辨證論治》一文[1],現(xiàn)就冠心病的辨病與辨證論治進一步闡明作者觀點。

1 中醫(yī)辨病與辨證論治

自東漢張仲景創(chuàng)立辨證論治以來,逐漸形成了六經(jīng)、臟腑、衛(wèi)氣營血、三焦、八綱、病因、氣血津液、經(jīng)絡(luò)等臨證方法,構(gòu)建了臨證學(xué)體系和模式。八綱辨證為中醫(yī)臨證的基本模式,從總體上反映證候的部位和性質(zhì)。臟腑辨證、經(jīng)絡(luò)辨證,從“空間”位置上辨別病位。六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證,從“時間”上區(qū)分病情的不同階段、層次。病因辨證、氣血津液辨證,以辨別病變現(xiàn)階段的具體病因、病性為主。現(xiàn)代方藥中醫(yī)師在《辨證論治研究七講》中提出了分步進行辨證論治的觀點。①臟腑經(jīng)絡(luò)定位,②陰、陽、氣 、血、表、里、虛、實、風(fēng)、火、濕、燥、寒、毒定性,③定位與定性合參,④必先五勝,⑤各司其屬,⑥治病求本,⑦發(fā)于機先。分步辨證說綜合了多種辨證方法,有條理、有步驟地進行疾病的診療。但對冠心病專病的辨證論治,似乎指導(dǎo)意義受到限制。中醫(yī)通過辨證(如陰、陽、表、里、虛、實、寒、熱,心虛、肝陽旺、胃火盛等證)就可以據(jù)證立法、選方用藥,進行治療,也需辨病。因為辨證只能認識到疾病目前階段的主要病情變化,而不能認識到每種不同疾病各自不同的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)化、傳變等全部的病理過程和變化規(guī)律。所以既辨證又辨病、辨證與辨病結(jié)合考慮,對疾病的認識才比較全面。

對于辨證與辨病結(jié)合模式,早在《內(nèi)經(jīng)》中就有對瘧、痹、痿、等專病的論述,并根據(jù)各病的臨床特點進行辨證論治。二者都是從人體不同側(cè)面的現(xiàn)象來認識疾病的本質(zhì),相互補充。辨證側(cè)重于對疾病某階段的陰陽失衡狀態(tài)的辨識,為辨病提供分析、認識疾病病理、生理演變規(guī)律的方法。辨病則著眼于疾病整個病理變化,可有助于辨證從整體、宏觀水平認識疾病的病位、病性、病勢及疾病的發(fā)展變化。目前的中醫(yī)辨證與中醫(yī)辨病相結(jié)合,其優(yōu)點是按照中醫(yī)傳統(tǒng)的思維模式進行疾病的診治,保持了中醫(yī)的特色。不足是中醫(yī)的病大多涉及多種西醫(yī)疾病,臨床分型較多、靈活多變,同時未采納現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的客觀檢測指標,可能發(fā)生誤診,無法確切判定療效。中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病相結(jié)合,優(yōu)點,二者有機結(jié)合,取長補短,明確西醫(yī)病名后,進行中醫(yī)辨證,治療同時針對西醫(yī)的病和中醫(yī)的證,客觀指標的應(yīng)用提高了診斷和療效判定的準確性。不足此種結(jié)合方式在某些方面尚缺乏基礎(chǔ)或臨床依據(jù),沒有全面、系統(tǒng)、規(guī)范的知識結(jié)構(gòu)和學(xué)術(shù)思想體系的支持。中醫(yī)辨病與西醫(yī)辨病也有差別,中醫(yī)對不能辯出病名的一些疾病,只通過辨證也能進行治療。所以才產(chǎn)生了中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病相結(jié)合的提法,這樣是能互相提高的。

故臨證中不能把西醫(yī)的病與中醫(yī)的病簡單劃等號,沒有隨證變化,一病一方,就會失去中醫(yī)辨證論治體系的特點。不能取得相當(dāng)?shù)闹委熜Ч?。臨證要求是,應(yīng)首先學(xué)好中醫(yī)的辨證論治,即中醫(yī)辨病與辨證相結(jié)合的診治方法。在此基礎(chǔ)上,學(xué)習(xí)西醫(yī)的辨病、結(jié)合西醫(yī)辨病的內(nèi)容,互相參證,逐步深入,按照辨證論治的精神,進一步探索新的辨治規(guī)律,提高診斷水平和醫(yī)療效果。要隨時注意發(fā)揮中醫(yī)辨證論治的特點,實際上,中醫(yī)的辨病與辨證和西醫(yī)的辨病和辨證(西醫(yī)也有辨證的思想,但與中醫(yī)不同)都是認識疾病、治療疾病的方法。中醫(yī)辨證論治也應(yīng)該隨著科學(xué)技術(shù)的進步,不斷向前發(fā)展。

2 經(jīng)典胸痹心痛中醫(yī)辨病與辨證論治

傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)對病的認識是非常模糊的,這局限于近代以前知識水平和技術(shù)手段。中醫(yī)以望、聞、問、切手段構(gòu)造的癥候辨證的復(fù)雜性、多樣性、地域差別的特殊性以及知識傳播交流的局限性,使之學(xué)習(xí)起來殊為困難。分析傳統(tǒng)的中醫(yī)病名,其構(gòu)成要素包括病因、病性、病位、病機和主癥等,在對疾病命名時往往多個因素結(jié)合運用;一個病名往往構(gòu)成要素越多,對疾病的代表性就越強,對疾病本質(zhì)的反映也越深入。理論上,一個規(guī)范的中醫(yī)病名,應(yīng)該既符合中醫(yī)理論,又能夠涵蓋該疾病的基本特征,同時還需考慮到概念的使用范圍問題,只有能被廣大醫(yī)家普遍接受并使用。

回顧經(jīng)典古籍相關(guān)術(shù)語的問題:“心胃痛、心脾痛”概念模糊;“胸痛、膈痛”定位不準確;“胸痹、九種心痛”外延太廣;“心痹”病因病機主癥不同;“心疝、心中寒”使用范圍有限;厥心痛、卒心痛與久心痛根據(jù)主癥命名,反映了病位在心,然而久心痛專指久延不愈之心痛,“厥心痛”特指發(fā)作時伴四肢厥冷之心痛,“卒心痛”則突出了心痛的突然發(fā)作,內(nèi)涵過小;腎心痛、胃心痛、脾心痛、肝心痛和肺心痛突出臟器之關(guān)系,范圍局限。金代劉完素的熱厥心痛、寒厥心痛和大實心痛是為了用汗、溫、利方劑治療方法分類;明代皇甫中的虛痛、實痛、熱厥心痛、寒厥心痛、痰積食積心痛、瘀血痛、蟲痛疰痛據(jù)前論病因病性之不同,為分別施治分類,一定程度上完善了心痛的病因辨證;明?李榳的《醫(yī)學(xué)入門》對心痛的心虛痛分為心氣虛、心血虛、氣血俱虛;心實痛分為大實痛、瘀血痛等目的是分別論治。胸痹心痛病的分型和辨證,也在不斷豐富和完善著,從最初簡單分為“真心痛”和“厥心痛”,到其后“五臟心痛”“九種心痛”的劃分,再到后來的病因辨證、八綱辨證、氣血辨證、臟腑辨證,衛(wèi)氣營血辨證,分類越來越細致,辨證逐漸系統(tǒng)化,反映出中醫(yī)對這一疾病認識的逐漸深入。而且隨著分類的細致化和辨證的系統(tǒng)化,對這一疾病的治療原則和治療方法也更具有針對性和實效性。

中醫(yī)的辨病論治,東漢?張仲景的《傷寒論》《金匱要略》即可見“辨某某病脈證并治”或“某某病脈證并治”來立篇名。經(jīng)典中醫(yī)診治疾病,是通過辨證而認識疾病,即辨病。在認識了疾病的基礎(chǔ)上,再辨出某病現(xiàn)在表現(xiàn)為何證。然后,據(jù)證立法,選方用藥,進行治療。例如《金匱要略?胸痹心痛短氣病脈證治》云“胸痹之病,喘息咳唾,胸背痛,短氣,寸口脈沉而遲”。還說“陽微陰弦,即胸痹而痛”。根據(jù)這些脈診,即可診為胸痹病,用瓜蔞薤白白酒湯主之,如兼有“不得臥,心痛切背者”,即為胸痹病中的痰涎壅塞胸中之證,即須用瓜蔞薤自半夏湯主治,以通陽散結(jié)、蠲飲降逆。如果兼有“心中痞氣,氣結(jié)在胸,胸滿,脅下逆搶心”者,即為胸中氣滯、肝胃氣逆之證,則應(yīng)用通陽散結(jié),降逆乎沖法治療,以枳實薤白桂枝湯主之。如果兼有“心中痞,諸逆,心懸痛”者,則為寒飲內(nèi)停之證,則應(yīng)用通陽散寒、溫化水飲、開結(jié)下氣之法,以桂枝生姜枳實湯主之等等。說明既要辨出是胸痹病,又要辨認胸痹病中各種不同的證候,分別投以不同的治法與方藥。

3 現(xiàn)代冠心病中西醫(yī)結(jié)合辨病與辨證論治

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對疾病診斷包括病理解剖診斷、病理生理診斷、癥狀學(xué)診斷三個層次。冠心病為冠狀動脈粥樣硬化癥的簡稱,為病理解剖診斷層次的診斷,但臨床診斷以冠脈造影作為診斷的金標準,冠脈CT檢查次之,心電圖+臨床癥候的診斷依據(jù)為心電圖時代的診斷標準,而無心電圖時代則以單純的臨床癥候為診斷標準。對冠心病的認識隨著技術(shù)的進步而逐漸深入。

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對冠心病本質(zhì)發(fā)展過程認識的深入?，F(xiàn)代中醫(yī)界通常把癥候?qū)W診斷層次的胸痹心痛等同于冠心病,真心痛等同于心肌梗死,力圖將此作為中西醫(yī)結(jié)合疾病分類和證候分類應(yīng)用的結(jié)合點。經(jīng)典的中醫(yī)“胸痹”病位包括了肺、心、胸壁、氣道、胃、食道等,病機相同均為氣機痹阻;“心痹”則病位在心,病因為七情內(nèi)傷或外感風(fēng)寒濕邪由脈舍心;多認為前者與冠心病心絞痛癥狀頗為相似,后者則頗為不同。這種把病理解剖診斷層次的冠心病心絞痛、心肌梗死病名和癥候?qū)W診斷層次的胸痹心痛、真心痛病名結(jié)合,為名稱不對稱的結(jié)合。

冠心病的辨證與辨病相結(jié)合,必須立足于中醫(yī)整體觀念和中醫(yī)辨證論治的特點,借助于現(xiàn)代儀器的診斷手段,對僅憑直觀感覺難以確切辨證的冠心病病人,可以此明確冠心病的性質(zhì)和病位,加強立方用藥的針對性,擴大中醫(yī)的辨證依據(jù)和豐富辨證的內(nèi)容,以更好地發(fā)揮中醫(yī)治療之優(yōu)勢。如隱匿性冠心病病人往往沒有明顯的自覺癥狀,僅在心電圖檢查時發(fā)現(xiàn)心肌缺血,這時如果單純進行辨證治療,就有一定的困難。心絞痛發(fā)作不典型者,則表現(xiàn)為氣短、心悸,甚至?xí)炟省螒{中醫(yī)師直觀感覺難以確切辨出相關(guān)疾病(是否是冠心病)的性質(zhì)和病位。故應(yīng)參照相關(guān)醫(yī)療器械輔助檢查的結(jié)果,為中醫(yī)診療增加一些客觀指標,進行辨證/辨病論治,治病不僅著眼于消除病人的自覺癥狀,尚需冠心病二級預(yù)防。必須與辨病結(jié)合起來,才可能給以正確的治療。

冠心病病人的全身證候,一方面是機體陰陽氣血失調(diào)的表現(xiàn),一方面又是局部病變在整體的反映。辨析全身證候,對正確的辨證論治具有重要指導(dǎo)價值。冠心病除著眼于整體辨證外,其局部癥狀有時會上升為主要矛盾,成為影響整體的重要因素。在這種情況下,對局部的辨析也是重要的。如心絞痛的發(fā)作往往由體力活動、情緒激動、受寒或飽餐等因素誘發(fā),所以避免以上誘因,就可以防止或減少心絞痛的發(fā)作;冠心病進一步發(fā)展,進入心功能不全階段,也會出現(xiàn)機體陰陽氣血和臟腑功能失調(diào)的現(xiàn)象,這時治療應(yīng)從整體出發(fā),調(diào)整機體的陰陽氣血使之達到平衡,其局部癥狀也就隨之而解。冠脈支架植入術(shù)以及冠脈搭橋術(shù)是直接改善冠脈血供緩解心絞痛的技術(shù),但對冠心病并發(fā)心功能不全者,既機體陰陽氣血和臟腑功能失調(diào)的現(xiàn)象,辨證論治的優(yōu)越性卓現(xiàn)。

現(xiàn)實中,各級中醫(yī)院特別是三級醫(yī)院的醫(yī)生對胸痹心痛的診斷及鑒別診斷,脫離心電圖、冠脈CT、冠脈造影及冠脈介入診療等手段,單純依靠望、聞、問、切的辯證臨診斷,已不可能。各級中醫(yī)院均已經(jīng)購置各種相關(guān)醫(yī)療輔助設(shè)備,更多的中醫(yī)院開展了冠心病介入診療技術(shù),故對傳統(tǒng)的中醫(yī)之胸痹心痛開始新的認識,對傳統(tǒng)臨癥對癥候的辨證,也開始了重新認識。這也是時代發(fā)展的必然進程。中醫(yī)院心血管科醫(yī)師也與時俱進的接受對基于冠心病冠脈粥樣硬化狹窄的本質(zhì)的現(xiàn)代認識,制定新的治療策略方案選擇--辨證論治的中西醫(yī)結(jié)合藥物治療、辨證論治的冠脈介入前后中西醫(yī)結(jié)合藥物治療、冠脈搭橋術(shù)后辨證論治中西醫(yī)結(jié)合藥物治療,并逐漸成為目前冠心病診療的主流方向。

實踐中,如缺乏冠心病的明確診斷,導(dǎo)致胸前區(qū)疼痛的病因就增加到十余種之多,各種疾病的預(yù)后也不盡相同,治療產(chǎn)生的臨床療效也就失去了可比性,中醫(yī)藥臨床療效評價存在困難。如不進行中醫(yī)辨證,也就失去了中醫(yī)治療的基礎(chǔ),無法使病人真正得到兩種醫(yī)學(xué)的共同治療,也就無法使臨床療效得到最大程度的提高。故現(xiàn)冠心病病證結(jié)合的臨床診療和研究思想體現(xiàn)了冠心病共性規(guī)律與患病個體個性特征的有機結(jié)合,其模式為在科學(xué)層面開展中醫(yī)藥學(xué)的研究提供了可能。另一方面,也要反對單純的病證結(jié)合忽略辨證論治的傾向。盡管現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展,對冠心病的認識深度遠遠超過以前,但依然有局限性,病證結(jié)合無能為力時,仍需回歸到辨證論治[2]。目前對胸痛鑒別診斷是建立在人體解剖-病理解剖-病理生理基礎(chǔ)之上的,新技術(shù)的涌現(xiàn)使得診斷和鑒別診斷以及治療措施更為精確,認識進一步深入并且不斷地持續(xù)發(fā)展。如通過多排CT檢查,能短時間內(nèi)鑒別心肌梗死、肺動脈栓塞以及主動脈夾層病人。如臨床表現(xiàn)類同于急性心肌梗死的應(yīng)激性心肌病,冠脈造影正常,認為與應(yīng)激狀態(tài)下循環(huán)及心臟兒茶酚胺過度產(chǎn)生,導(dǎo)致急性心肌損傷有關(guān),且病程為可逆的。

冠心病是因為冠狀動脈粥樣硬化導(dǎo)致局部動脈狹窄導(dǎo)致的一系列癥候改變。以心肌缺血而致的心絞痛而言,血脈不暢、脈絡(luò)閉阻是這類病人共同的中醫(yī)病機,反映了冠心病心絞痛的共性特征,在明確診斷的基礎(chǔ)上,中醫(yī)師還可以根據(jù)病人臨床表現(xiàn),分別辨為寒凝、氣滯、痰阻、肝郁、血瘀、氣陰兩虛、陽氣不足、陰虛等證型,遇寒則犯者多為寒凝;內(nèi)熱甚者多為火郁;嗜食肥甘厚味屬痰者居多;發(fā)病與情緒相關(guān)者多為肝郁;病久者則以血瘀為多;疲勞過度則可見氣陰兩虛;年老體弱則以虛證多見。而兩種及兩種以上證型同時兼見也不在少數(shù)。因此,上述證型均是基于心絞痛的不同證型,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的心絞痛,血脈不暢、脈絡(luò)閉阻是這類病人的共同特征,不同證型體現(xiàn)了不同病患的個性特征,臨床治療只有考慮到上述兩方面的問題,才有可能收到較為滿意的臨床療效。

冠心病的進一步發(fā)展,其表現(xiàn)就不僅僅是心絞痛,可見到心氣虛、心陽衰微,臟腑功能失調(diào),氣機紊亂,痰瘀阻滯脈道等證候演變,其特點為虛實互呈,互為因果,不斷發(fā)展變化而表現(xiàn)為不同臨床證型,理論上,冠心病的全過程中每天每時都在不斷地發(fā)展變化,但又有相對穩(wěn)定的不同階段,其不斷發(fā)展變化形成不同的傳變、轉(zhuǎn)歸趨勢,因此強調(diào)必須用發(fā)展的觀點、動態(tài)的觀點進行觀察和處理本病。冠心病在某些階段常保持相對穩(wěn)定,這種階段性不僅能反映病情的輕重、病勢的進退,還能揭示出病機的變化,并可作為易方更藥的依據(jù),因此,動態(tài)觀察病情、分階段治療,是中醫(yī)治療冠心病的重要原則之一,如冠心病心絞痛初期以氣滯、寒凝居多,逐漸發(fā)展為氣滯痰阻、氣滯血瘀或血瘀,再發(fā)展可為真心痛或久心痛,真心痛除少數(shù)死亡外,經(jīng)治療后病情穩(wěn)定,和久心痛病程日久均可轉(zhuǎn)為氣虛血瘀(或氣陰兩虛、痰瘀交阻),經(jīng)治療部分病人可轉(zhuǎn)化為以本虛為主的心氣虛、心陰虛、心陽虛或陰陽兩虛,也可因某些原因使病情加重致陽虛水泛或心陽暴脫而造成死亡。這種從實證為主到虛實夾雜再表現(xiàn)為以虛證為主,再至虛實夾雜甚至厥脫的病理過程,不同的病人表現(xiàn)有差異。應(yīng)根據(jù)本病不同發(fā)展階段,本虛標實的輕重緩急,病人的先天稟賦等不同,慎察其復(fù)雜錯綜變化而治之,非一方一法一藥能獲全效。

基于冠心病病機之本虛標實,故治療原則通常包括“通”“補”二義。臨床具體運用時,根據(jù)病情的虛實緩急而靈活掌握。實證為主者,當(dāng)以“通脈”為主,應(yīng)度其寒凝、熱結(jié)、氣滯、痰阻、血瘀等不同而分別給予溫通、清熱、理氣、化痰、活血化瘀等法;虛證為主者,權(quán)衡心臟陰陽氣血之不足,有否兼肝、腎、脾、胃等臟氣的偏衰,采用益心氣、養(yǎng)心陰、補心血、溫心陽、健脾和胃、補益肝腎等法。本證恒多虛實夾雜,故在治療上尤須審度證候之虛實偏重,抑或虛實并重,而運用補中寓通、通中寓補、通補兼施等法,不可一味猛攻或一味呆補,總以祛邪而不傷正,扶正而不礙邪為務(wù)。

4 現(xiàn)代冠心病中西醫(yī)結(jié)合若干問題

醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展對冠心病中西醫(yī)結(jié)合是契機,應(yīng)發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢,利用醫(yī)學(xué)技術(shù)與成果,中西醫(yī)優(yōu)勢互補,在以下情況下加強。

4.1 冠心病診斷標準問題 經(jīng)典的冠心病研究中以臨床癥狀、證候計分、心電圖改變?yōu)閰⒖贾笜说寞熜гu價,已明顯不符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢,更難以充分體現(xiàn)出藥物的療效。次極量心電圖運動試驗觀察中醫(yī)藥防治冠心病療效,藥物負荷核素心肌掃描評價藥物防治心肌缺血療效,冠脈CT、血管內(nèi)超聲觀察藥物逆轉(zhuǎn)冠脈粥樣硬化斑塊,等觀察指標使認識提高到新的程度。

4.2 中成藥應(yīng)用問題 冠心病中成藥在廣大中、西醫(yī)院都得到醫(yī)生、病人廣泛的認可,但中成藥成分復(fù)雜,質(zhì)量標準制定困難。如我國目前生產(chǎn)的丹參及其復(fù)方制劑品種很多,但有效成分不明確,質(zhì)量難以控制,導(dǎo)致臨床療效不穩(wěn)定。現(xiàn)在中成藥,既有較單一成分,如銀杏葉片、丹參酮膠囊,也有組方的中成藥,如速效救心丸、地奧心血康、腦心通膠囊、通心絡(luò)膠囊等,也有復(fù)方丹參滴丸、麝香保心丸等,也有傳統(tǒng)的多味方藥組合,如七十味珊瑚丸等。在但實踐中,常將其簡單的類同于西藥應(yīng)用,缺乏辨證論治。現(xiàn)運用實驗技術(shù)手段,對若干中藥、中藥組分以及配伍配方進行研究,發(fā)現(xiàn)新的微觀作用機制,如麝香保心丸、通心絡(luò)膠囊等促進心臟血管新生、改善心室重塑等。但這脫離了經(jīng)典的組方辨證論治[3]。現(xiàn)今中成藥如通心絡(luò)膠囊等中成藥的大樣本、隨機盲法對照臨床試驗,遠期療效觀察、衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價及心血管終點事件的隨訪,以期中西醫(yī)優(yōu)勢互補,進一步提高冠心病二級預(yù)防效果,降低心梗后遠期死亡率及改善生存質(zhì)量,為中成藥規(guī)范化治療開辟了新的規(guī)范。

4.3 冠心病中醫(yī)治則治法的發(fā)展 冠心病經(jīng)典中醫(yī)治則以活血化瘀為主,輔以理氣、補氣、養(yǎng)陰、溫陽、化痰、散寒等治法,近20年來新的治則治法提出,如“風(fēng)邪”是冠心病心絞痛的重要致病和誘發(fā)因素,祛風(fēng)藥由于具有辛、散、溫、通、竄、透等多種特性,發(fā)揮開郁暢氣、發(fā)散祛邪、辛溫通陽、燥濕化痰、通絡(luò)開竅、化瘀止痛等多種作用[4]。如針對易損斑塊破裂與動脈粥樣硬化炎癥反應(yīng)、血栓形成的關(guān)系,提出的“瘀毒”理論,結(jié)合活血中藥篩選,證實活血解毒中藥具有良好的穩(wěn)定斑塊效果[5],提出活血解毒法干預(yù)急性冠脈綜合征,以區(qū)別于穩(wěn)定型心絞痛的治療。如針對冠心病再灌注治療后無復(fù)流、再灌注損傷等難題,從心脈受損、血瘀絡(luò)阻立論,采用活血通絡(luò)之通心絡(luò)膠囊治療取得良好的效果[6]?？傊?針對冠心病不同病人群,從中西醫(yī)學(xué)理論的相似點和不同點出發(fā),深入研究其病理生理改變,并結(jié)合中醫(yī)病因病機和證候特點加以分析,不斷前進,推陳出新,產(chǎn)生的新的中醫(yī)治法,有助于進一步提高冠心病治療的臨床療效。

4.4 冠心病中西藥的相互作用問題 中西醫(yī)結(jié)合治療如何認識其療效目前尚需探討。已有臨床報道益氣活血方藥與擴血管、利尿藥等合用治療急性心肌梗死后心功能不全較單純應(yīng)用西藥療效提高的[7],也發(fā)現(xiàn)洋地黃類中藥與葶藶子、北五加皮等中藥合用易引起地高辛中毒的現(xiàn)象,哪些中西藥合用容易出現(xiàn)地高辛中毒,怎樣避免,以及冠心病治療的益氣活血方藥與西藥如何合用,效果更佳,療效提高的機制何在?冠心病不同病程中,哪類或哪個中藥或復(fù)方和西藥合用可產(chǎn)生最好療效?對冠心病患者的遠期預(yù)后和生活質(zhì)量影響如何?尚需更深入認識?，F(xiàn)認為,通過大樣本數(shù)據(jù)進行分析,發(fā)現(xiàn)有意義的線索,進而采用前瞻性研究方法加以證實是可行的方法之一。

4.5 中醫(yī)藥整體防治觀念 機體自身存在著抗病、祛病、愈病的自我調(diào)控能力。中醫(yī)藥治療冠心病的優(yōu)勢在多層次、多環(huán)節(jié)、多靶點對機體進行綜合調(diào)理,恢復(fù)機體的自我調(diào)控能力。對“從易損斑塊到易損病人”的概念,強調(diào)從整體觀來評估病人,優(yōu)化心血管危險評估方案,及早干預(yù)易損病人以防治疾病。這為中西醫(yī)結(jié)合干預(yù)冠心病特別是急性冠脈綜合征病人提供了新的機遇和切入點,以中醫(yī)“未病先防”和“既病防變”思想為指導(dǎo),充分發(fā)揮中醫(yī)整體觀和辨證論治的優(yōu)勢,探索冠心病易損病人的早期識別、中醫(yī)病機特點和證候演變規(guī)律,進而構(gòu)建冠心病易損病人的早期預(yù)警體系,在此基礎(chǔ)上探索有效中西醫(yī)結(jié)合干預(yù)手段,進一步減少心血管事件的發(fā)生,是亟待深入研究的課題[8]。

4.6 冠心病中醫(yī)治療問題 冠心病組方遣藥,講究陰中求陽與陽中求陰,氣血雙調(diào)。多能增效糾偏。如單用助陽附桂,易劫陰升火,配伍育陰滋潤地黃芍藥則安;用補陰藥收效不顯時,適時加用參芪益氣,每每立見顯效。對冠心病虛證,補時先看是否補得進,更宜精選適宜藥物。也應(yīng)在以補為主的同時加一、二味活血、理氣、祛痰藥,即補中寓通寓化。治邪實時,求以活血化瘀為主,求以開痹化痰為主,求以芳香理氣為主,但又不離痰、氣、瘀合治大法?；钛凶艏永須?理氣中伍活血,有利于心脈氣血流通。

冠心病為虛實夾雜之證,虛證之中,亦常有痰濕、瘀血夾雜其中;實證之中也不免有不足之候。如心氣不足型氣虛而血行艱澀,每夾有瘀血為患;心陰不足型陰虛內(nèi)熱煎熬津液成瘀;心陽不振型最易血液留滯失運而導(dǎo)致瘀血內(nèi)停;痰濁阻閉型多由脾氣虛弱,運化失司而致,脾虛則氣血生化乏權(quán),亦使心氣不足。因此兩者每相兼為患;寒凝心脈型多因陽虛體質(zhì),心陽不振,互為因果,相兼為病。故臨證必須分清緩急輕重,掌握分寸,隨證治之?；钛觥㈧钐敌?、芳香理氣類中藥能擴張狹窄的冠狀動脈,解除冠脈痙攣,促進冠脈側(cè)支循環(huán)的建立以改善心肌血氧供應(yīng),改善血液流變學(xué)異常等業(yè)已被現(xiàn)代實驗與臨床所證實。惟過用攻伐必致傷正,虛人用攻,宜衰半而減,上述三類藥物,對心絞痛、胸悶癥狀可以暫用取效,但不宜持之為常為主。不顧虛實變化,盲目恣意一味攻削,反而可能耗損正氣,于病害多利少。如蘇合香丸治氣滯血瘀心絞痛急性發(fā)作,不失為急救良藥,然常服久服則有諸多流弊。

總之,現(xiàn)代冠心病中西醫(yī)結(jié)合的辨病與辨證論治已成為主流。但仍是繼續(xù)發(fā)展的過程,這本身也積極推動了冠心病中醫(yī)藥診療的大發(fā)展。

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