馮華明，黃 篤，康照利

（華中科技大學附屬孝感醫(yī)院，湖北孝感 432100）

近年來，我國結核患者人數(shù)均有明顯的上升趨勢，胸腰椎結核在脊柱結核的發(fā)病率最高，由于脊柱結核嚴重破壞脊柱穩(wěn)定性，以往筆者單純采用保守治療或病灶清除+植骨術，臥床時間長，各種并發(fā)癥多，不利于病灶的愈合。近年來，隨著脊柱外科的發(fā)展，對脊柱穩(wěn)定性的重建越來越重視，本文中筆者采用病灶清除植骨及內固定治療胸腰椎結核獲得滿意效果。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組40例患者，男23例，女17例；年齡20～60歲，平均34歲；病變節(jié)段胸椎（T5～10）6例，腰椎（L1～5）20例，胸腰段（T11～L1）14例。主要臨床表現(xiàn)為長期低熱、盜汗及腰背部疼痛，血沉升高為50～103 mm/h，平均70 mm/h。其中，15例患者有不同程度的脊髓損害情況。術前神經(jīng)功能按Frankel分級：B級4例，C級2例，D級4例，E級3例。所有患者行X線、CT及MRI檢查。影像學資料顯示，椎體破壞、塌陷、椎間隙變窄、脊柱后凸畸形及椎旁膿腫。X線檢查Cobb角平均為（36°±10°）。

1.2 術前準備

患者經(jīng)診斷明確后，開始進行正規(guī)抗結核治療3～4周，并進行營養(yǎng)支持治療，排除其他疾病及合并癥。當患者中毒癥狀改善、血沉下降至40 mm/h左右、肝腎功能在正常范圍內再考慮手術。

1.3 手術方法

全部患者采用全麻插管麻醉下進行手術，本組患者如果病灶局限在單一椎體、膿腫小、在L4椎體以上的有10例，采用Z-plate鋼板內固定，而病變累及多節(jié)段或下腰椎的病變，多采用后路椎弓根釘棒系統(tǒng)內固定。手術切口，T11椎以上采用經(jīng)胸及胸膜外側方入口，根據(jù)病變情況選擇左右側入路。胸腰段及胸椎采取改良腎切口入路。以行后路內固定的患者先取俯臥位，行后路椎弓根系統(tǒng)內固定。患者改變體位，采用側臥位，暴露病灶，清除膿腫，徹底刮除干酪樣組織、肉芽組織及死骨和病變的椎間盤組織，完成椎管內脊髓減壓，用大量生理鹽水沖洗，并用取好的髂骨骨塊或部分肋骨嵌入植骨，局部用鏈霉素或異煙肼。如給予前路內固定的，用Z-plate鋼板內固定并放置引流管。

1.4 術后處理

術后48 h撥除引流管，應用抗生素5～7 d。繼續(xù)抗結核治療1年，臥床休息2～3個月，根據(jù)植骨融合情況決定下床活動時間?？菇Y核期間，每月復查肝腎功能及血沉，前3個月每月復查X線，以后每2～3個月復查一次X線。

2 結果

40例均獲隨訪，時間8～20個月，腰背疼痛及全身癥狀均改善，血沉均降至正常，植骨均骨性愈合。術后后凸角度Cobb 角平均為（18°±5°），脊柱神經(jīng)功能均明顯改善，B 級 4例均提高至D級，C級及D級4例均恢復、改善至E級，E級均恢復正常。

3 討論

對于胸腰椎結核的外科治療近年來有較大發(fā)展，手術治療目的是充分清除病灶，解除脊髓壓迫，恢復椎間高度，矯正后凸畸形，重建脊柱的穩(wěn)定性[1]。

3.1 前路病灶清除術

結核病變主要發(fā)生在椎體及前中柱，過去采用后路病灶清除不徹底，易復發(fā)，而目前采用前路減壓，能在直視下徹底清除病灶，進行脊髓減壓，解除神經(jīng)壓迫。

3.2 植骨與內固定的重要性

胸腰椎結核病灶清除后，脊柱穩(wěn)定性的重建越來越受到重視。前路病灶清除后，存在一定的骨缺損，前方植骨，重建了前柱、中柱，恢復脊柱椎體高度，加速椎體穩(wěn)定性的恢復。

隨著內固定技術日漸成熟，一期內固定在治療胸腰椎結核手術中已廣泛應用，它即刻重建了脊柱的穩(wěn)定性，有利于植骨融合，有文獻報道當使用器械固定時，脊柱融合率大大提高，脊柱節(jié)段的穩(wěn)定性直接影響到融合率和質量[2]。至于是前路還是后路固定，目前存在一定的爭議，筆者認為，二者各有優(yōu)缺點。前路固定相對而言，操作簡單、手術時間短、出血少，在維護脊柱前柱高度和脊柱畸形的矯正和穩(wěn)定方面，前路固定更為可靠[3-4]；但也存在一定的風險，可能出現(xiàn)異物反應、感染擴散可能。另外對于多節(jié)段存在鋼板長度不夠及下腰椎側前方有較多的血管暴露及安裝困難。后路內固定解決了前路內固定不能解決的問題，可以避免在病灶內固定不存在感染擴散的可能，安全性更有保障，以及糾正后凸畸形效果好，但手術需要兩個切口，具有手術時間長、出血多、創(chuàng)傷大等弊端[5]。

總之，筆者認為，經(jīng)前路減壓植骨及內固定是目前治療胸腰椎結核行之有效的方法，要掌握手術時機，根據(jù)不同情況采取不同內固定方式達到手術治療的目的，以提高治愈率。

[1]瞿東濱,金大地,陳建庭,等.脊柱結核的一期手術治療[J].中華醫(yī)學雜志,2003,83(2):110-113.

[2]林宏,李康寧,向勇.胸腰椎結核伴截癱的前路手術治療[J].中國矯形外科雜志,2006,14(1):23-24.

[3]Klockner C,Valencia R.Sagittal aligment after anterior debridement and fusion with or without additional posterior in strument ation in the treatment of pyogenic and tuberculous spondylodiscitis [J].Spine,2003,28(10):1036-1042.

[4]宋曉輝.前路病灶清除植骨內固定術治療胸腰椎結核23例療效觀察[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2010,48(10):34,43.

[5]陳家祿,崔西隴,李章華,等.不同內固定方式一期治療胸腰椎結核[J].武漢大學學報:醫(yī)學版,2009,30(5):645-646.