鄧光林 區(qū)奕猛 謝明秀

(1.廣東省南雄市中醫(yī)院 廣東南雄 512400; 2.廣東省藥學(xué)院普外一科 廣州 510000)

急性梗阻性化膿性膽管炎(acute obstructive suppurative cholangitis AOSC)是膽道梗阻和細(xì)菌感染引起的膽道系統(tǒng)的急性炎癥。發(fā)病急驟,病情進(jìn)展快,極易出現(xiàn)感染性休克,敗血癥,甚至多器官功能衰竭,是良性膽道疾病最主要、最直接的死亡原因。國內(nèi)報道其死亡率高達(dá)13.7%[1]。2005年2月至2009年12月我院對56例AOSC的病人采取快速有效的抗休克治療和準(zhǔn)確把握手術(shù)時機(jī)及恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法,且效果滿意?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例56例,男性38例,女性18例,年齡33～71歲,平均52歲,病人以往都有膽道疾病發(fā)作史,且都有膽管結(jié)石。起病時間為2～8d,均有Charcot三聯(lián)征,8例還出現(xiàn)Reynolds五聯(lián)征;合并糖尿病1例,心血管疾病8例,慢支肺氣腫6例,腎功能不全,水,電解質(zhì)紊亂,酸堿平衡失調(diào)13例,有4例合并心血管疾病和慢支肺氣腫。全部病例B超提示膽總管明顯擴(kuò)張,膽總管下段結(jié)石25例,肝總管結(jié)石8例,右肝管結(jié)石4例,左肝管結(jié)石6例,膽總管合并右肝膽管結(jié)石4例,膽總管合并左肝膽管結(jié)石9例.實驗室檢查,血液分析,WBC(18～28)×109/L,N:O.889～0.976。細(xì)菌血培養(yǎng):大腸桿菌感染46例,變形桿菌感染7例,綠膿桿菌感染8例。

1.2 治療方法

本組病例入院后均加強(qiáng)抗感染,如:頭孢哌酮2.0.IV,q8h,奧硝唑100mL,ivgtt,bid,且快速有效地抗休克治療,糾正水,電解質(zhì)的紊亂,酸堿平衡的失調(diào),做好術(shù)前準(zhǔn)備。觀察12～24h內(nèi)病情血壓不穩(wěn)定,腹痛不能緩解且有加重的趨勢,WBC>2.0*109/L則進(jìn)行急診手術(shù)治療,其中21例雖結(jié)經(jīng)加強(qiáng)抗感染和抗休克治療后,無明顯效果,且有加重的趨勢,立即邊抗休克邊手術(shù)治療,行膽總管切開,T管引流術(shù)。行膽總管切開取石,T管引流術(shù)20例;膽囊切除,膽總管切開取石,T管引流術(shù)15例。

2 結(jié)果

本組病例41例結(jié)石一次性取凈,8例術(shù)后在膽道鏡下將結(jié)石取凈,切口感染9例,臨床治愈53例,死亡3例,死亡率5.4%。1例是女性患者,68歲,起病5d且合并心血管和慢支肺氣腫的患者;入院時的表現(xiàn)就出現(xiàn)Reynolds五聯(lián)征,經(jīng)加強(qiáng)抗感染,快速有效地抗休克治療無好轉(zhuǎn)后進(jìn)行邊抗休克邊手術(shù)治療,術(shù)后死于MOF。另1例是男性患者,65歲,合并慢支肺氣腫;起病8d,入院時就出現(xiàn)Reynolds五聯(lián)征,經(jīng)非手術(shù)治療無明顯好轉(zhuǎn),建議手術(shù)治療,患者家屬不同意,經(jīng)反復(fù)解釋,患者家屬2d后才同意手術(shù)治療。予其行膽總管切開,T管引流術(shù),術(shù)后出現(xiàn)急性腎功能衰竭,最后死于MOF。

3 討論

AOSC是膽道梗阻和細(xì)菌感染引起的膽道系統(tǒng)的急性炎癥。該病發(fā)病急驟,病情進(jìn)展快,很快出現(xiàn)并發(fā)癥,且死亡率高。本病的病理改變是膽管完全性梗阻和膽管內(nèi)化膿有性感染。正常情況下膽汁培養(yǎng)證實正常人的膽汁中幾乎無細(xì)菌生長;而由膽道經(jīng)門靜脈系統(tǒng)進(jìn)入肝的少量細(xì)菌可被肝的單核巨噬系統(tǒng)所吞噬。但是膽道梗阻后,膽汁中的細(xì)菌大量繁殖而導(dǎo)致化膿性膽管炎,大量的細(xì)菌產(chǎn)生大量的毒素,經(jīng)肝靜脈進(jìn)入體循環(huán),從而引起機(jī)體出現(xiàn)感染性休克;感染未控制,進(jìn)一步發(fā)展,易引起多器官功能衰竭。

因此,AOSC要積極進(jìn)行早期的抗感染,抗休克治療。主要包括(1)聯(lián)合使用足量的有效的抗生素。(2)糾正水,電解質(zhì)紊亂,酸堿平衡的失調(diào)。(3)改善和保證組織器官的良好灌注和氧供:包括抗休克,使用腎上腺皮質(zhì)激素,糾正低氧血癥等等。(4)對癥治療。有學(xué)者在ACST死亡原因探索中,把早期休克視為首要原因[2]。回顧性分析2005年2月至2009年12月我院外科收治的56例AOSC患者的治療方法和療效,得出總結(jié):(1)積極進(jìn)行早期的抗感染,如使用第三代頭孢菌素加奧硝唑類藥聯(lián)合使用,以及抗休克治療十分重要。(2)要注意手術(shù)時機(jī)的選擇。手術(shù)解除膽道梗阻為主要治療方法,手術(shù)越早,生存幾率就越大,應(yīng)在抗休克的同時爭取在2～3h內(nèi)實施手術(shù)治療[3],必須在感染性休克癥狀出現(xiàn)＜6h內(nèi)解除膽管梗阻[4～5],延誤手術(shù)時機(jī)治療效果差,病死率上升[6]。據(jù)報道[7],非手術(shù)治療病死率約50%,手術(shù)治療病死率可降到30%。手術(shù)的目的也一定要以挽救生命為主,力求簡單有效,我們一般采用膽總管切開減壓,T管引流;且注意肝內(nèi)膽管要引流通暢,待病人病情穩(wěn)定,體質(zhì)恢復(fù)后再行第二次手術(shù)治療。另外,還可以通過PTCD或ENBD進(jìn)行膽管減壓治療。非手術(shù)治療及觀察期一般≤6h,對病情好轉(zhuǎn)可延期手術(shù),否則應(yīng)緊急手術(shù)治療。還有即使是老年患者,年齡也不應(yīng)成為手術(shù)禁忌的指標(biāo)[8]。我院56例患者一直按照上面的措施醫(yī)治,效果滿意。

綜上所述,早期,快速,有效地抗休克治療和選擇手術(shù)時機(jī)及手術(shù)方法對提高AOSC的治療效果,減少并發(fā)癥,降低死亡率非常重要。

[1]黃榮柏.急性重癥膽管炎的治療[J].中國普通外科雜志,2000,9(2):146～148.

[2]谷川,黃耀友,譚煒,等.急性膽管炎危險因素的臨床分析[J].普外臨床,1994,2(9):82～84.

[3]趙剛,吳志勇.感染性休克[J].中國實用外科雜志,2009,29(12):979～981.

[4]Dellinger RP,Levy MM,Carlet JM,et al.International guidelines for management of severe sepsis and septic shock[J].Surviving Sepsis Campain,2008,36(1):296～327.

[5]杜少陵.經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)在急性梗阻性化膿性膽管炎治療中的應(yīng)用[J].實用診斷與治療雜志,2007,21(1):77～78.

[6]Mulier S,Penninckx F,Verwest C,et al.Factors affecting mortality in generalized postoperative peritonitis:multivariate analysis in 96 patients[J].World J Surg,2003,27(4):379～384.

[7]吳德全,高峰.感染性休克外科干預(yù)時機(jī)與手段的選擇[J].中國實用外科雜志,2009,29(12):1040～1043.

[8]王建,紀(jì)震宇,夏學(xué)德,等.肝內(nèi)膽管結(jié)石并局灶性化膿性膽管炎24例的診斷和治療心得[J].中華普通外科雜志,2000,15(3):168～169.