北京大學(xué)深圳醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科(廣東 深圳 518036）

向先俊 鄒立秋 劉鵬程江錦趙 馮 飛 言偉強(qiáng)

大腦中動(dòng)脈（MCA）閉塞是缺血性腦血管病的常見病因之一。按牛津郡社區(qū)卒中研究分型，大腦前循環(huán)梗死（ACI）占全部腦梗死患者的51%，其主要原因是大腦中動(dòng)脈閉塞，大腦中動(dòng)脈閉塞的發(fā)病率明顯高于大腦前、后動(dòng)脈閉塞[1,2]。MCA位于Willis環(huán)之外，因此MCA閉塞后不能通過Willis環(huán)建立有效側(cè)枝循環(huán)，缺血性腦病發(fā)生機(jī)率較高。但很多臨床及影像資料表明，MCA閉塞后臨床表現(xiàn)有很大差異性，腦梗死面積大小也變化很大。這是因?yàn)榇竽X中動(dòng)脈閉塞后，可以通過軟腦膜血管吻合（LMA）與同側(cè)大腦前動(dòng)脈（ACA）、大腦后動(dòng)脈（PCA）之間建立側(cè)枝循環(huán)，部分代償腦缺血區(qū)的血液供應(yīng)。因此，當(dāng)MCA閉塞發(fā)生后，快速、準(zhǔn)確評(píng)估LMA的側(cè)枝循環(huán)代償狀況，對(duì)臨床積極抑或保守治療，預(yù)后好壞，都具有重要的指導(dǎo)意義。DSA是評(píng)價(jià)腦動(dòng)脈側(cè)枝代償?shù)慕饦?biāo)準(zhǔn)，但它屬損傷性檢查，費(fèi)時(shí)，術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥為1-2%，容易造成繼發(fā)性梗塞[3]，因此不適合臨床廣泛應(yīng)用。3D-TOF MRA顯示腦動(dòng)脈簡(jiǎn)便、實(shí)用，血管顯示較清晰，評(píng)價(jià)腦動(dòng)脈狹窄或閉塞的準(zhǔn)確率較高（與DSA對(duì)照3D-TOF MRA的準(zhǔn)確率達(dá)87%[4]），因而成為臨床廣泛應(yīng)用于腦動(dòng)脈的一種檢查方法。觀察MCA閉塞病例的3DTOF MRA，常能發(fā)現(xiàn)病變同側(cè)的ACA、PCA出現(xiàn)偏利現(xiàn)象（與對(duì)側(cè)相比，血管增粗、分支增多、末稍延長(zhǎng)）。有研究發(fā)現(xiàn)[5]，這種同側(cè)PCA的偏利現(xiàn)象代表有效LMA側(cè)枝代償?shù)男纬伞Ｒ酝墨I(xiàn)對(duì)ACA偏利現(xiàn)象的報(bào)導(dǎo)較少，對(duì)如何利用3D-TOF MRA簡(jiǎn)單量化這種來自PCA、ACA的LMA側(cè)枝代償，及其所評(píng)估的這種代償狀況與腦梗死相關(guān)性的研究也不多見。本研究旨在觀察分析3D-TOF MRA在評(píng)價(jià)大腦中動(dòng)脈閉塞后缺血區(qū)來自PCA、ACA的LMA側(cè)枝循環(huán)方面的作用，并研究3DTOF MRA所評(píng)估的LMA代償狀況與腦梗死大小之間的相關(guān)性，以期對(duì)臨床診治及預(yù)后此類疾病提供幫助。

資料和方法

1.1 資料 收集我科2008年6月至2010年8月期間經(jīng)3D-TOF MRA診斷的MCA閉塞患者34例，其中男25例（73.5%），女9例(26.5%)，年齡45-76（平均，61.3歲）。所有患者均為首次急性發(fā)病，臨床表現(xiàn)為頭暈、頭痛或不同程度的神經(jīng)癥狀，如對(duì)側(cè)軀體乏力、感覺障礙、偏癱，對(duì)側(cè)偏盲等，還有失語、失讀、失寫等言語障礙。全部病例經(jīng)MRA檢查診斷為MCA—M1段閉塞。所有腦梗死均由T1WI、T2WI診斷。MRI檢查時(shí)間為出現(xiàn)臨床癥狀后的6至48小時(shí)部病例均行T1WI、T2WI平掃、3D-TOF MRA檢查。

另隨機(jī)選取了同時(shí)期我科行3D-TOF MRA檢查的36例無MCA狹窄或閉塞的健康組作為對(duì)照組，其中男26例（63.2%），女10例（36.8%），年齡43-72歲（平均，59歲）。

病例組與對(duì)照組之間性別構(gòu)成、年齡大致相似。

表1 病例組及對(duì)照組中PCA偏利現(xiàn)象出現(xiàn)頻率

表2 病例組及對(duì)照組中ACA偏利現(xiàn)象出現(xiàn)頻率

表3 不同大小梗死灶組患者PCA代償平均得分比較

表4、不同大小梗死灶組患者ACA代償平均得分比較

1.2 方法

1.2.1 技術(shù)標(biāo)準(zhǔn) 應(yīng)用德國(guó)Siemens 1.5T超導(dǎo)MR機(jī)，行SE序列橫斷面T1WI，T2WI和冠狀面T2WI掃描。T1WI TR=525ms，TE=l5ms；T2WI TR=4000ms，TE=96ms。橫斷面層厚5mm，冠狀面層厚5m。3D-TOF MRA，動(dòng)脈期掃描選擇TR=36ms，TE=l0ms，偏轉(zhuǎn)角25°，層厚lmm，92-l04層，然后進(jìn)行MIP后處理。

1.2.2 病例組與對(duì)照組 觀察并記錄病例組MCA閉塞患者同側(cè)PCA、ACA偏利現(xiàn)象的出現(xiàn)頻率，及對(duì)照組PCA、ACA偏利現(xiàn)象的出現(xiàn)頻率，對(duì)兩組偏利現(xiàn)象的出現(xiàn)頻率進(jìn)行比較分析。

1.2.3 分組 記錄病例組MRI檢查結(jié)果，測(cè)量腦梗死灶大小，按大小[（長(zhǎng)徑+短徑）/2]將梗死灶分為：小梗死（<3.0cm），包括無梗死灶、腔隙性腦梗死；中等梗死（3.0-5.0cm）；大梗死（>5.0cm）。

1.2.4 3D-TOF MRA顯示的PCA和ACA偏利現(xiàn)象的評(píng)價(jià)

1.2.4.1 PCA偏利現(xiàn)像的評(píng)價(jià)來自PCA的LMA側(cè)枝代償在3D-TOF MRA上表現(xiàn)為病變同側(cè)PCA的偏利現(xiàn)象，即同側(cè)PCA主干增粗，分支增多，末稍延長(zhǎng)（如顳下動(dòng)脈、距狀溝動(dòng)脈及頂枕動(dòng)脈增粗、延長(zhǎng)），這是一個(gè)間接征象。利用Zeal and Rhoton’s法對(duì)大腦后動(dòng)脈進(jìn)行分段，顳下前、中、后動(dòng)脈為P3段，距狀溝動(dòng)脈和頂枕動(dòng)脈為P4段。據(jù)此對(duì)MCA閉塞同側(cè)PCA和對(duì)側(cè)PCA進(jìn)行比較并評(píng)分：3分，表示同側(cè)PCA與對(duì)側(cè)相比P3和P4兩個(gè)末稍段均增粗、延長(zhǎng)；2分，表示同側(cè)PCA與對(duì)側(cè)相比P3或P4一個(gè)末稍段增粗、延長(zhǎng)；1分，表示同側(cè)PCA末稍段與對(duì)側(cè)相當(dāng)；0分，表示同側(cè)PCA末稍段比對(duì)側(cè)少或細(xì)小。

1.2.4.2 ACA偏利現(xiàn)象的評(píng)價(jià)ACA偏利現(xiàn)象以下—上觀（F—H）MRA所顯示的ACA為評(píng)分對(duì)像，在下—上觀MRA上，MCA閉塞同側(cè)ACA的偏利現(xiàn)象主要表現(xiàn)為主干增粗，額底、額前內(nèi)側(cè)動(dòng)脈等分支增粗、延長(zhǎng)。ACA偏利現(xiàn)象評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：3分，表示MCA閉塞同側(cè)ACA對(duì)側(cè)有兩個(gè)分支增粗、延長(zhǎng)現(xiàn)象；2分，表示同側(cè)ACA有一個(gè)分支增粗、延長(zhǎng)；1分，表示同側(cè)ACA與對(duì)側(cè)ACA基本相似；0分，表示對(duì)側(cè)ACA分支較同側(cè)增粗、延長(zhǎng)。

圖1 T2WI示腦部正常。圖2 3D-TOF MRA示左側(cè)MCA-M1段閉塞。左側(cè)額底、額前內(nèi)側(cè)動(dòng)脈明顯增粗、延長(zhǎng)(粗箭)，顳下后動(dòng)脈(短細(xì)箭)和距狀溝動(dòng)脈、頂—枕動(dòng)脈(長(zhǎng)細(xì)箭)增粗、延長(zhǎng)。圖3 T2WI示左側(cè)豆?fàn)詈饲幌对?。圖4 3D-TOF MRA示右側(cè)額底、額前內(nèi)側(cè)動(dòng)脈增粗、延長(zhǎng)(粗箭)，顳下后動(dòng)脈(短細(xì)箭)和距狀溝動(dòng)脈(長(zhǎng)細(xì)箭)增粗、延長(zhǎng)。圖5 T2WI示左側(cè)額、頂葉腔隙性腦梗塞。圖6 3D-TOF MRA示左側(cè)ACA缺如。左側(cè)PCA主干明顯增粗，分支增多、增粗。圖7 T2WI示左側(cè)額、頂葉中等面積腦梗死。圖8 3D-TOF MRA示雙ACA、PCA主干及分支大致相似。

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS10.0軟件進(jìn)行處理。病例組與對(duì)照組間PCA、ACA偏利現(xiàn)象出現(xiàn)頻率差異用χ2檢驗(yàn)。不同梗死灶大小組間評(píng)分?jǐn)?shù)比較采用方差分析，兩兩比較用q檢驗(yàn)。

結(jié) 果

病例組共34例，3D-TOF MRA示所有患者M(jìn)CA-M1段均出現(xiàn)閉塞。其中，大面積梗死12例（35.3%），中等面積梗死9例（26.5%），小面積梗死13例（39.2%）。梗死灶在MRI上均表現(xiàn)為較長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)區(qū)。小面積梗死組13例中有兩例無梗死灶。病例組中患者病變同側(cè)PCA、ACA偏利現(xiàn)象出現(xiàn)頻率見表3、4。這些偏利現(xiàn)象表現(xiàn)為同側(cè)PCA、ACA主干、分支較對(duì)側(cè)增粗，分支增多、延長(zhǎng)，如PCA表現(xiàn)為主干增粗，兩個(gè)終末支（距狀溝動(dòng)脈和頂枕動(dòng)脈）增粗、延長(zhǎng)，及顳下支增粗、延長(zhǎng)；ACA表現(xiàn)為主干增粗，額底、額前內(nèi)側(cè)動(dòng)脈增粗、延長(zhǎng)。各個(gè)不同大小腦梗死組的PCA、ACA偏利現(xiàn)象評(píng)分均符合正態(tài)分布。

對(duì)照組中，所有3D-TOF MRA均表現(xiàn)正常，未出現(xiàn)MCA狹窄或閉塞，無腦梗死發(fā)生，PCA、ACA偏利現(xiàn)象出現(xiàn)頻率詳見表1、2。

2.1 34病例組中，PCA出現(xiàn)偏利現(xiàn)象有24例（評(píng)分≥2，70.6%），ACA出現(xiàn)偏利現(xiàn)象有14例（評(píng)分≥2，41.2%）。36例對(duì)照組，PCA出現(xiàn)偏利現(xiàn)象有2例（評(píng)分≥2），ACA出現(xiàn)偏利現(xiàn)象有5例（評(píng)分≥2）。兩組之間PCA、ACA偏利現(xiàn)象出現(xiàn)頻率均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.1）。（表1、2）

2.2 不同大小腦梗死組PCA偏利現(xiàn)象評(píng)分比較 小梗死組患者PCA偏利現(xiàn)象評(píng)分高于中等（P<0.05）、大梗死組（P<0.01）PCA代償評(píng)分，中等梗死組患者PCA評(píng)分高于大梗死組PCA評(píng)分（P<0.01）。（表3）

2.3 不同大小梗死組ACA偏利現(xiàn)象評(píng)分比較 小梗死組患者ACA偏利現(xiàn)象評(píng)分高于中等（P<0.05）、大梗死組（P<0.01）ACA代償評(píng)分，中等梗死組患者ACA評(píng)分高于大梗死組ACA評(píng)分（P<0.01）。（表4）

討 論

3.1 MCA與PCA、ACA之間LMA側(cè)枝循環(huán)的血管解剖 LMA是指聯(lián)系2個(gè)供應(yīng)不同區(qū)域的主要腦血管之間的軟腦膜細(xì)小血管，是不同區(qū)域血管間的端—端吻合。這些血管廣泛分布在腦表面的軟腦膜上，直徑從200u到600u不等。

ACA與MCA之間的吻合包括：①ACA邊緣支的額后內(nèi)支在中央前溝與MCA的中央前支、ACA的中央旁支在中央溝與MCA的中央支、ACA的楔前支在中央后溝與MCA的頂前支之間存在端一端吻合。②ACA邊緣支的額內(nèi)前、中間支在額上溝與MCA的眶額上支、ACA的楔前支在頂內(nèi)溝與MCA的頂后支之間存在枝狀吻合。③ACA的眼眶支與MCA眼眶嘴支、ACA的額極支與MCA眶額支之間存在橫向或間接吻合。

PCA與MCA之間吻合包括：①M(fèi)CA的顳支與PCA的顳支、MCA的角回支或顳后支在頂枕溝上部或頂內(nèi)溝下部與PCA的頂枕動(dòng)脈之間存在端—端吻脈。②大腦中動(dòng)脈顳后支與大腦后動(dòng)脈距狀溝動(dòng)脈吻合[6,7]。

3.2 MCA閉塞后側(cè)枝循環(huán)的病理生理 當(dāng)MCA閉塞后，由于病變血管遠(yuǎn)側(cè)區(qū)域的血流灌注減少，顱內(nèi)動(dòng)脈立即啟動(dòng)自身調(diào)節(jié)功能進(jìn)行代償，建立側(cè)枝循環(huán)部分代償缺血區(qū)的血液供應(yīng)。這些側(cè)枝循環(huán)包括來自PCA、ACA的LMA，顱內(nèi)、外動(dòng)脈吻合（如腦膜中動(dòng)脈、眼動(dòng)脈）等。其中LMA是主要的側(cè)枝代償方式，這種側(cè)枝循環(huán)建立迅速，MCA閉塞發(fā)生后可立即形成有效側(cè)枝血供，盡管LMA這種血管吻合得到最大程度開放需要數(shù)天至數(shù)周的時(shí)間[8]。除了代償時(shí)間外，影響LMA開放的其它因素包括血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、血管擴(kuò)張因素、血管通透因子等[9]，本組病例中從MRA上觀察到影響因素主要是動(dòng)脈粥樣硬化引起的血管狹窄或閉塞。

3.3 3D-TOF MRA對(duì)LMA側(cè)枝代償?shù)脑u(píng)價(jià) LMA這種血管吻合非常細(xì)小，3D-TOF MRA無法對(duì)其進(jìn)行直接觀察、評(píng)價(jià)。但當(dāng)MCA閉塞后，通過3D-TOF MRA常能觀察到病變同側(cè)的PCA、ACA主干增粗、分支增多、增粗、延長(zhǎng)，即同側(cè)PCA、ACA偏利現(xiàn)象。本組病例中觀察到PCA偏利現(xiàn)象包括主干增粗，三個(gè)主要分支，即顳下動(dòng)脈、距狀溝動(dòng)脈、頂—枕動(dòng)脈增粗、延長(zhǎng)。ACA的偏利現(xiàn)象在3D-TOF MRA（F—H）上表現(xiàn)為主干增粗，主要分支額底、額前動(dòng)脈增粗、延長(zhǎng)。

Akihiro Uemura[5]等利用3DTOF MRA和DSA對(duì)25例單側(cè)MCA—M1段閉塞病例組和56例正常對(duì)照組PCA進(jìn)行比較研究，證實(shí)這種PCA的偏利現(xiàn)象代表從PCA到MCA供血區(qū)的LMA側(cè)枝循環(huán)的形成。本研究34例病例組中，PCA出現(xiàn)偏利現(xiàn)象的有24例（70.6%），而36例對(duì)照組中僅出現(xiàn)2例，兩者之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.01）（表1），表明3D-TOF MRA能較準(zhǔn)確地對(duì)MCA閉塞后來自PCA的LMA側(cè)枝循環(huán)進(jìn)行間接評(píng)價(jià)。

以往研究中，關(guān)于MCA閉塞后來自ACA的LMA側(cè)枝代償報(bào)導(dǎo)較少，有報(bào)導(dǎo)指MCA閉塞后少數(shù)病例可見同側(cè)ACA血管增粗，但兩側(cè)血管分支無明顯差異[2]。本組研究中，以下—上觀（F—H）MRA為觀察對(duì)象，發(fā)現(xiàn)不少病例可觀察到病變同側(cè)ACA主干增粗，額底、額前動(dòng)脈等分支增粗、延長(zhǎng)，出現(xiàn)這種偏利現(xiàn)象的有14例（41.2%），出現(xiàn)頻率低于PCA，但與對(duì)照組相比仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.01）（表2），說明3D-TOF MRA也能較好地間接評(píng)價(jià)這種來自ACA的LMA側(cè)枝循環(huán)。這在相關(guān)文獻(xiàn)中尚無提及。

3.4 3D-TOF MRA對(duì)PCA、ACA偏利現(xiàn)象的評(píng)分與腦梗塞面積之間的關(guān)系 相關(guān)文獻(xiàn)中關(guān)于利用3D-TOF MRA對(duì)MCA閉塞患者來自PCA、ACA的LMA側(cè)枝循環(huán)代償狀況進(jìn)行簡(jiǎn)單量化評(píng)估并將其與腦梗死大小進(jìn)行相關(guān)性研究的報(bào)導(dǎo)少見。本研究中，將3D-TOF MRA所顯示的病變同側(cè)PCA、ACA進(jìn)行評(píng)分，同時(shí)將MRI（T1WI、T2WI）所顯示腦梗死按面積大小分為三組（大、中等、?。?，對(duì)三個(gè)不同大小腦梗死組相應(yīng)PCA、ACA偏利現(xiàn)象評(píng)分進(jìn)行組間比較分析，結(jié)果顯示大梗死、中等梗死、小梗死三個(gè)組中PCA、ACA的偏利現(xiàn)象評(píng)分依次增高，且組間比較均具體統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表3、4），這說明可以利用3D-TOF MRA對(duì)來自PCA、ACA的LMA側(cè)枝代償狀況進(jìn)行簡(jiǎn)單量化，而且這種量化評(píng)分與腦梗死面積之間有密切的相關(guān)性，評(píng)分越高，腦梗死灶面積越小，反之則腦梗死越嚴(yán)重。因此，MCA閉塞后早期迅速利用3D-TOF MRA對(duì)來自PCA、ACA的LMA側(cè)枝循環(huán)狀況進(jìn)行簡(jiǎn)單的量化評(píng)估，對(duì)臨床治療、預(yù)后有重要的參考價(jià)值。另外，在MCA閉塞的病例中，有兩例腦部MRI顯示無腦梗死發(fā)生，而3D-TOF MRA則顯示病變同側(cè)PCA、ACA有明顯的偏利現(xiàn)象，這也反映了LMA的代償作用非常重要。

大腦中動(dòng)脈閉塞后，3D-TOF MRA可以通過觀察病變同側(cè)PCA、ACA的偏利現(xiàn)象間接評(píng)價(jià)來自PCA、ACA的LMA側(cè)枝循環(huán)狀況。3D-TOF MRA所評(píng)估的LMA代償狀況與腦梗死面積有明確相關(guān)性。發(fā)病早期進(jìn)行3DTOF MRA檢查對(duì)臨床診治及預(yù)后大腦中動(dòng)脈閉塞患者有重要的參考價(jià)值和指導(dǎo)意義。

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