在內分泌疾病中，原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進（primary hyperparathyroidismy，PHP）發(fā)病率僅次于糖尿病和甲狀腺功能亢進癥。PHP大部分由孤立性甲狀旁腺腺瘤引起，約占85%[1]，余由甲狀旁腺增生及甲狀旁腺癌所致。對于甲狀旁腺腺瘤，最有效的治療方法是手術切除，因此術前確定腫瘤的位置、大小及與周圍組織之間的關系尤為重要，CT和MRI可以幫助其術前定位診斷，確定手術方式，減少術中損傷，縮短手術時間，提高手術成功率。筆者收集天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 2005-11～2010-04經(jīng)手術病理證實的甲狀旁腺腺瘤患者48例，對其CT和MRI表現(xiàn)進行分析，旨在探討該腫瘤的影像表現(xiàn)特征及 CT和 MRI檢查對其診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般材料 本組48例中，男性18例，女性30例；年齡12～79歲，中位年齡35.2歲。臨床表現(xiàn)為不同程度的進行性、局限性或全身性骨痛，其中 5例合并病理性骨折，31例有不同程度的骨質疏松，22例合并泌尿系和（或）膽囊結石。實驗室檢查：血鈣2.26～4.2mmol/l（2.2～2.7mmol/l），血磷0.32～1.5mmol/l（0.97～1.45mmol/l），甲狀旁腺素（PTH）75～456 pg/m l（11～67pg/m l）。病程3個月至20年。

1.2 CT和MRI檢查方法 30例行CT平掃及增強檢查，14例僅行CT平掃。設備為GE Lightspeed pro 16／64層螺旋CT機。掃描參數(shù)：電壓120kV，電流240mAs，螺距1.375∶1。增強對比劑為碘海醇（300mg I/m l）80m l，流速2.5～3.0m l/s，動、靜脈期分別延時30s、120s?；颊呷⊙雠P位，頸部略后伸，使諸掃描層面垂直于頸部氣管。檢查范圍自舌骨水平至胸腔入口，必要時向下掃描至主動脈根部水平和（或）向上至下頜水平，以期發(fā)現(xiàn)異位甲狀旁腺病變。其中3例行多平面重組（MPR）。

9例行MRI平掃檢查，設備用GE超導型Signa 1.5/3.0 T磁共振機。MR檢查角度及范圍均同于CT。行T1W I、T2W I軸位及冠狀位成像，T1W I采用SE序列（TR661ms，TE93ms），T2W I采用FSE序列（TR3 700ms，TE94ms），層厚3～5mm，間隔0.5～1mm，矩陣256×256，視野（FOV）12～16cm。懷疑縱隔內異位甲狀旁腺病變時，使用相控陣線圈，并采用心電門控和呼吸補償技術。

1.3 觀察指標 通過PACS自醫(yī)院中心服務器調取48例CT和（或）MRI影像資料，重點分析病變的部位、形態(tài)、大小、質地及強化方式等。

2 結果

48例甲旁亢病人經(jīng)CT和（或）MRI檢查，均檢出病灶，且均為單發(fā)病灶。

2.1 CT檢查結果 44例中38例病灶位于甲狀腺下極氣管-食管旁溝（圖1～4）；6例為異位腺瘤，其中4例位于前上縱隔（圖5），頸動脈鞘外側1例，甲狀腺葉內1例（圖6）。在軸位圖像上，腫瘤多呈類圓形（16例）、卵圓形（14例）或類三角形（14例）（圖1～3，5，6）。最大徑為0.8～5.8cm，平均為2.2cm。平掃44例病灶中28例呈均勻軟組織密度（圖1，4，5），余16例病灶內見單發(fā)或多發(fā)類圓形低密度區(qū)。在CT增強早期，30例病灶的實性部分均呈明顯強化，但強化程度仍低于頸部大血管（圖2）；晚期強化程度減低，但大血管強化程度的下降更為明顯，致兩者之間的密度差逐漸減小（圖3）。14例平掃顯示病灶內的低密度區(qū)無強化。3例位于氣管-食管旁溝腺瘤進行冠狀位、矢狀位重組，病灶表現(xiàn)為長軸與身體縱軸平行的橢圓形結節(jié)影（圖4）。

2.2 MRI檢查結果 9例行MRI平掃檢查，其中5例同時行CT平掃和（或）強化檢查。6例病灶位于甲狀腺下極氣管-食管旁溝；3例為異位腺瘤，均位于前上縱隔。病變在軸位像上呈類圓形3例（圖5，6）、卵圓形或類三角形4例，冠狀位及矢狀位檢查，位于氣管-食管旁溝者呈長軸與體軸平行的橢圓形結節(jié)（圖7）。軸位像上病變最大徑1.7～3.4cm，平均為2.3cm。6例呈均勻等T1、長T2信號（圖7）；余3例病灶內見長T1、更長T2信號的囊變壞死區(qū)（圖8，9）。

圖1 右下甲狀旁腺腺瘤 CT平掃：甲狀腺左側葉下極氣管-食管旁溝類圓形腫塊（箭頭示），密度類似于頸部大血管。 圖2，3 為同一病人，左下甲狀旁腺腺瘤。CT增強（動脈期）甲狀腺左側葉下極氣管-食管旁溝類三角形腫塊（箭頭示）呈明顯均一強化，但強化程度低于鄰近血管（圖3）CT增強（延遲期），腫瘤強化程度較圖2下降，且與大血管間密度差較圖2減小。 圖4 右下甲狀旁腺腺瘤。CT平掃矢狀位多平面重組，甲狀腺右側葉下極下方長卵圓形腫塊（箭頭示），長軸與身體縱軸平行，其密度與鄰近大血管相似。 圖5 上縱隔內異位甲狀旁腺腺瘤。CT強化（延遲期），上縱隔內卵圓形腫塊（箭頭示），呈均一強化，但強化程度低于鄰近大血管。 圖6 甲狀腺右側葉內異位甲狀旁腺腺瘤。CT強化（延遲期），甲狀腺右側葉內類圓形腫塊（箭頭），延遲期見其強化程度明顯低于甲狀腺葉。 圖7 右下甲狀旁腺腺瘤（箭頭示）。MRI T1W I軸位，甲狀腺右側葉下極后下方類圓形腫塊，其信號類似于肌肉。 圖8 左下甲狀旁腺腺瘤。MRI T2W I軸位 甲狀腺左側葉下極后方類圓形腫塊（箭頭示），其實體部分信號高于肌肉，并見多發(fā)更高信號的囊變壞死區(qū)。 圖9 右下甲狀旁腺腺瘤。MRI T2WI抑脂冠狀位甲狀腺右側葉下方卵圓形腫塊（箭頭示），其長軸與身體縱軸平行，其實體部分信號明顯高于肌肉，并可見更高信號的囊變壞死區(qū)

3 討論

3.1 概述 正常甲狀旁腺每個腺體平均體積約1mm×3mm×5mm，重量僅為40mg[2]。目前所有影像學檢查均不能顯示正常甲狀旁腺組織，只有當發(fā)生病變時才可能被CT和MRI顯示。甲狀旁腺腺瘤多發(fā)生在下一對甲狀旁腺內[3]，約90%左右甲狀旁腺腺瘤位于甲狀腺下極氣管-食管旁溝內；但有約10%的甲狀旁腺腺瘤來自異位甲狀旁腺組織，這是由于在胚胎發(fā)育過程中，甲狀旁腺的正常移位和下降過程發(fā)生異常，由此發(fā)生異位甲狀旁腺腺瘤，其異位可在甲狀腺內、頸血管鞘內外、頸根部及上縱隔[4]。本組病例中有42例（87.5%）位于甲狀腺葉下極氣管-食管旁溝，6例（12.5%）為異位腺瘤，與文獻報道基本相符。

3.2 甲狀旁腺瘤CT和MRI影像表現(xiàn) CT檢查時，在CT橫軸位上，腺瘤一般表現(xiàn)為在甲狀腺下極氣管-食管旁溝低密度脂肪間隙內類圓形、卵圓形或類三角形軟組織結節(jié)影[5]，少數(shù)病灶內有單發(fā)或多發(fā)低密度區(qū)，提示囊變壞死，在本組病例中有16例有囊變壞死區(qū)。動態(tài)增強早期，腺瘤的實性部分由于血供豐富而呈明顯強化，然而頸部大血管的強化程度要更為明顯，此期兩者之間密度差值最大；隨著強化時間的延長，腺瘤與頸部大血管的強化程度均逐漸下降，但后者強化程度的下降更為明顯，致兩者之間的密度差逐漸減小，因此，增強早期更有助于腺瘤的確認和檢出，本組行CT增強檢查的病灶均表現(xiàn)為上述強化特征。此外，本組中僅有3例行多平面重組，均可清晰顯示病變長軸與體軸一致的卵圓形特征及其與周圍組織結構的關系。故MSCT行甲狀旁腺腺瘤檢查時，均應行病變部位的冠狀位、矢狀位后重建，以利于病變診斷，為臨床術前定位及選擇手術方式提供更加清晰、明了的影像資料。

MRI檢查時，甲狀腺下極氣管-食管旁溝內的脂肪組織在T1W I和T2W I上均呈高信號。而發(fā)生在該處的腺瘤最常見的MRI表現(xiàn)為T1W I信號強度類似于肌肉；而T2W I上信號較高，甚至近似于脂肪信號[5]，因而應用抑脂T2W I檢查更有利于病變檢查（圖9）。病變的壞死囊變區(qū)呈長T1長T2信號，本組有3例出現(xiàn)壞死囊變。

約 10%腺瘤為異位甲狀旁腺腺瘤[6]，其 MSCT與MRI表現(xiàn)均與甲狀旁腺區(qū)腺瘤相同，唯有位置差異。前者通常位于上頸部、頸動脈鞘、甲狀腺葉內、頸根部、前上縱隔內，而這些部位通常會發(fā)生其他病變，如增大的淋巴結、外突生長的甲狀腺局灶結節(jié)性病變等，易導致誤診或者漏診，給疾病的診斷及治療帶來很大的困擾。本組病例中有6例（12.5%）為異位腺瘤（前上縱隔4例、頸動脈鞘者1例），均表現(xiàn)為掃描范圍內的異常結節(jié)，并具有上述甲狀旁腺腺瘤的強化特點，因而結合臨床表現(xiàn)及實驗室檢查，不難做出異位甲狀旁腺腺瘤診斷。1例腺瘤異位于甲狀腺葉內，CT平掃表現(xiàn)為在甲狀腺右側葉內一低密度結節(jié)影，CT增強動脈期其強化程度與甲狀腺難于區(qū)分，延遲期強化程度明顯低于甲狀腺組織，本例僅憑CT表現(xiàn)難與甲狀腺腺瘤及甲狀腺退變結節(jié)相鑒別。但根據(jù)頸部和上縱隔內未發(fā)現(xiàn)異常強化結節(jié)，并結合臨床表現(xiàn)及實驗室檢查，仍考慮甲狀腺葉內異位甲狀旁腺腺瘤的可能性較大，并為其后手術及病理證實。因而，當存在PHP的臨床癥狀及相關實驗室檢查異常時，行常規(guī)頸部檢查未發(fā)現(xiàn)病變者，應加大掃描范圍，以期發(fā)現(xiàn)異位腺瘤，避免漏診。

3.3 甲狀旁腺腺瘤的鑒別診斷 原發(fā)甲旁亢中約有15%是由甲狀旁腺增生（10%）、多發(fā)性腺瘤（4%）及甲狀旁腺癌（1%）所致[4]。甲狀旁腺增生常為多個腺體同時增生，但增生程度多不一致。因為其體積常較腺瘤小，CT和MRI檢出率明顯低于腺瘤。但當某一腺體明顯增生形成較大結節(jié)時，其表現(xiàn)類似于腺瘤，兩者鑒別困難。甲狀旁腺腺癌患者血鈣和 PTH水平均異常顯著升高，腺癌體積通常較大，可發(fā)生壞死和出血，其特點是易發(fā)生鈣化，鈣化率達25%[4]，而CT對發(fā)現(xiàn)鈣化較為敏感。甲狀旁腺癌與體積較大的腺瘤較難鑒別，尤其是前者未檢出鈣化時，但若發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結轉移和（或）遠隔臟器轉移（常見肺轉移，其次為肝、骨和腦轉移），或短期內病灶明顯增大，則是甲狀旁腺癌診斷的有利依據(jù)。

甲狀旁腺腺瘤（包括異位者）需與所在區(qū)域的增大淋巴結相鑒別，據(jù)Mazzeo1[7]等報道對于甲狀旁腺區(qū)的腺瘤與增大的淋巴結可以通過以下兩種方法進行鑒別：首先，多數(shù)腺瘤于增強早期明顯強化，而淋巴結常常為輕至中度強化；其次，應用多層螺旋CTA檢查，如顯示甲狀腺下動脈有細小分支供應病變，則提示病變來自甲狀旁腺。

3.4 MSCT和MRI對甲狀旁腺腺瘤診斷的價值 MSCT檢查最大的優(yōu)點是成像質量較穩(wěn)定、空間分辨力高、解剖結構顯示清楚。此外，還可行冠狀位、矢狀位重組，能夠清晰顯示病灶與周圍組織結構的關系。本組44例均發(fā)現(xiàn)病灶，包括異位腺瘤，其檢出率提高與CT分辨力高、掃描范圍適當加大和增強動態(tài)掃描顯示其強化特征有關。對于甲狀旁腺腺瘤的并發(fā)癥，如泌尿系結石、膽囊結石、膽管結石等，MSCT亦可清晰顯示。MSCT還可很好顯示腺瘤導致的骨質疏松、纖維性囊變等。MRI軟組織分辨力較高，易于發(fā)現(xiàn)信號異常的甲狀旁腺腺瘤。MRI檢查以其多方位、多參數(shù)成像、軟組織分辨力高等優(yōu)點，能確切指明病變在三維空間與周圍結構的關系，便于術者參考；但其對鈣化的顯示不如MSCT。此外，MRI具有信號流空效應，不需使用對比劑也能清楚分辨病變和血管，對于頸根部和縱隔內異位甲狀旁腺病變顯示具有較大優(yōu)勢。

綜上所述，本組病例中甲狀旁腺腺瘤的MSCT與MRI影像表現(xiàn)與文獻報道基本一致，即大多數(shù)病灶發(fā)生在甲狀腺下極氣管-食管旁溝內，呈軟組織密度或信號結節(jié)，均表現(xiàn)為類圓形、橢圓形、類三角形，增強后呈實性成分明顯強化，囊變壞死區(qū)無強化。但本文進一步比較了甲狀旁腺腺瘤與頸部大血管兩期強化特點，說明增強早期最易于病灶檢出；論述了對異位甲狀旁腺腺瘤的檢查和診斷事宜；強調了冠狀面、矢狀面成像技術的應用，所有這些均有助于甲狀旁腺腺瘤的診斷與鑒別診斷。

［1］ Higgins CB. Role of magnetic resonance imaging in hyperparathyroidism.Radiol Clin North Am, 1993, 31(5): 1017-1028.

［2］ Ovenfors CO, Stark D, Moss A, et al. Localization of parathyroid adenoma by computed tomography. J Comput Assist Tomogr, 1982, 6(6): 1094-1098.

［3］ 鄧開鴻, 侯昌林, 伍定平, 等. 甲狀旁腺腺瘤 CT診斷.實用放射學雜志. 2000, 16(9): 536-538.

［4］ 白人駒, 張云亭, 馮敢生, 等. 內分泌疾病影像學診斷.北京：人民衛(wèi)生出版社, 2003, 160-197.

［5］ Spritzer CE, Gefter WB, Ham ilton R, et al. Abnormal parathyroid: high-resolution MR imaging. Radiology, 1987, 162(1): 487-491.

［6］ 周康榮, 陳祖望. 體部磁共振成像. 上海: 上海醫(yī)科大學出版社, 2000. 371-373.

［7］ Mazzeo S, Cappelli C, Caramella D, et al.Multidetector CT in diagnostic work-up of patients w ith primary hyperparathyroidism. Radiol Med (Torino). 2007, 112(5): 763-775.